Gastro IV Flashcards
Explique a anatomia do pâncreas
(1) Retroperitoneal em íntima relação c/ duodeno
(2) Vascularização: a. Tronco celíaco:
- Gástrica E
- Hepática comum –> Gastroduodenal –> Pancreatoduodenais S (cabeça)
- Esplênica –> ramos pancreáticos (corpo e cauda)
b. Mesentérica superior –> Pancreatoduodenais I
(3) Drenagem de secreção:
- Ducto principal (Wirsung) + colédoco –> Papila de Vater (controlada pelo esfíncter de Oddi)
- Ducto acessório (Santorini) –> Papila menor
Quais funções endócrinas e exócrinas do pâncreas?
(1) Endócrinas: ilhotas de Langerhans
- Células beta: insulina
- Células alfa: glucagon
- Células delta: somatostatina (inibe secreção)
(2) Exócrinas: acidez + alimentos no duodeno > + secretina e colecistocinina > + liberação:
- Céls ductais e centroacinares: HCO3- e íons
- Céls acinares: enzimas precursoras (ativadas no duodeno)
Mulher, 55 anos, da entrada no PA com queixa de dor súbita e intensa em faixa na região superior do abdome com irradiação para as costas, associada à náuseas e vômitos importantes. Refere alívio parcial ao fletir tronco anteriormente e apresenta-se ictérica +/4+.
- HD
- Principais etiologias e fisiopatologia
- Sinais de gravidade ao E.F
- Propedêutica
- Pancreatite aguda
- Litíase biliar: impactação na ampola de Vater > aumento súbito da P intraductal/ refluxo biliar > + enzimática > autodigestão pancreática
- Alcoólica: estímulo enzimático direto/ contração transitória do esfíncter de Oddi/ lesão tóxica direta/
* Outras: hiperTGL; fibrose cística; trauma; infestação parasitária…
- Litíase biliar: impactação na ampola de Vater > aumento súbito da P intraductal/ refluxo biliar > + enzimática > autodigestão pancreática
- Sinais de hemorragia retroperitoneal (pancreatite necro-hemorrágica):
- Cullen: equimose periumbilical
- Grey-Turner: equimose em flanco
- Fox: equimose em base do pênis
* SIRS: choque hipoV + distributivo - Imagem:
- 1º > USG (avaliar litíase) –> se neg e suspeita: USG endoscópico
- Definitivo: TC c/ contraste após 2-3d (só se grave)
Laboratório: amilase/lipase + RL completa
Como dar o diagnóstico de pancreatite aguda?
Quais características das enzimas pancreáticas?
Quais subtipos de pancreatite e achados?
Pelo menos 2 dos 3:
1. Clínica sugestiva
- Elevação enzimas >=3x VR (amilase e lipase)
- Quanto >, > E (mas NÃO prediz gravidade)
- Eleva em 6-12 > Pico em 24-36h
- Lipase >E e se mantém >t (~8d) - Imagem característica (TC c/ contraste):
- Edematosa (80%): captação homogênea; autolimitada (7-10d)
- Necrosante (20%): captação heterogênea (morto não capta); sinal da bolha de sabão (se infecção); complicações locais/sistêmicas e evolução 3-6 sem
* Balthazar >=6 = pior prognóstico
Quais parâmetros avaliados no critério de Ranson?
Importante Lembrar TOtalmente da Grande Lista Para Evitar Sequestro de Homens na Ur Ca: - Idade >55a - Leucometria >16.000 - TGO >250 - Glicemia >200 (SIRS e falência endócrina) - LDH >350 - PO2 <60 - Excesso de bases < - 4 - Sequestro de líquidos >6L - Hematócrito queda >10% - Ureia aumento >10 (IRA pré > NTA) - Cálcio baixo <8 (AG quela o Ca++)
Defina: pancreatite leve e grave
(1) Leve: Ranson <3 + Apache-O <8 + ausência de complicações
2) Grave: Ranson >=3; Apache-O (obesidade) >=8; complicações sistêmicas ou locais (necrose, abscesso, pseudocisto
Como é feito o tratamento geral na pancreatite aguda?
Quando reiniciar dieta?
(1) Geral: - Dieta 0 +
- Ressuscitação V e controle eletrolítico (medidas + importantes) +
- Analgesia c/ opioides (meperidina > morfina - contração Oddi)
(2) Reiniciar dieta quando: fome, melhora da dor e redução PCR (VO > NE > NPT)
Como tratar a pancreatite biliar?
(1) Leve (maioria das x pedra já saiu):
- Baixo R cirúrgico: colecistectomia antes da alta
- Alto R cirúrgico: papilotomia via CPRE antes da alta
(2) Grave (icterícia progressiva mod-grave) +/- colangite (pedra lá ainda):
- Papilotomia via CPRE imediata + colecistectomia após 6sem
Quais as complicações locais dos subtipos de pancreatite e cd?
(1) Edematosa:
- =<4 sem: coleção fluida peripancreática
- >4 sem: pseudocisto (cápsula de debris)
* Cd: drenagem endoscópica se compressão de estruturas, rotura (ascite pancreática), hemorragia por aneurisma
(2) Necrosante:
- =<4 sem: coleção necrótica intra e/ou peripancreática
- >4 sem: coleção necrótica organizada (WON)
* Cd: necrosectomia em 3-4sem se infectada
Paciente no 10ºd de tratamento de pancreatite aguda necrosante, evoluiu com piora do estado geral e febre.
- HD
- Propedêutica
- Tto
- Necrose infectada
- Nova TC contrastada: sinal da bolha de sabão
- Se neg: punção guiada + cultura - ATB (carbapenêmicos) + Necrosectomia (após 3-4 sem do início da pancreatite):
- Drenagem endoscópica (se encapsulada)
- Percutânea via TC (ponte p/ cirurgia ou única)
- Cirúrgica (padrão-ouro, mas só faço se as outras não resolverem)
Explique a fisiopatologia da pancreatite crônica
Inflamação e fibrose progressiva com atrofia e perda de função (céls acinares > céls langerhans) por:
(1) Estímulo tóxico > + suco litogênico > plugs proteicos com obstrução ductal >
- ativação enzimática
- isquemia tissular (hipertensão ductal)
- calcificação dos plugs
(2) Efeito tóxico direto
(3) Acúmulo de antioxidantes
(4) Fenômeno autoimune
Homem, 60 anos, etilista, refere que há alguns meses vem apresentando dor intermitente em andar S do abdome que irradia para o dorso, principalmente após se alimentar, com duração de horas. Associada à dor relata diarreia de odor forte e aspecto gorduroso, além de perda de peso. HPP: DM diagnosticada há 1 mês. 1. HD sindrômica 2. Etiologia mais comum 3. Propedêutica
- Pancreatite crônica
- Alcoólica
- Testes de função pancreática:
> Teste da secretina-colecistoquinina (>S e E, mas invasivo)
> Elastase fecal <200
- Imagem:
> TC c/ contraste: calcificações
> USG endoscópico: mto bom p/ microcalcificações
> CPRE: avaliar ducto pancreático (estenoses, dilatações, tortuosidades, cálculos..)
*Indicado se pré-op ou C.I TC/ RM
- Testes de função pancreática:
Qual o comportamento da amilase/lipase na pancreatite crônica? E em caso de agudização?
- Normais ou baixas (destruição do parênquima)
- Podem permanecer normais (5% que não eleva as enzimas na pancreatite aguda)
Como é feito o tratamento clínico da pancreatite crônica?
(1) Cessar etilismo e tabagismo (perpetua lesão)
(2) Analgesia escalonada: AINE +/- ATC +/- Opioides
(3) Dieta pobre em gorduras
(4) Enzimas pancreáticas a cada refeição + IBP
(5) Insulina
Quais indicações e quais métodos de tratamento cirúrgico na pancreatite crônica?
- Indicação: dor intratável // CPRE p/ avaliar método:
a. Estenose do ducto ou cálculos: Terapia endoscópica
b. Doença de grande ducto (>7mm): Cirurgia de Puestow - Partington - Rochelle (Pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux)
c. Doença de pequenos ductos: ressecção guiada por calcificação
- Cabeça: Whipple modificada (preserva piloro)
- Corpo/ Cauda: Child (pancreatectomia subtotal distal)
Paciente etilista crônico, dá entrada no PA com hematêmese e esplenomegalia. Realizou EDA que mostrou varizes em fundo gástrico sangrantes e ausência de varizes/ alterações esofágicas.
- HD
- Doença associada
- Tratamento
- Trombose de veia esplênica –> Hipertensão portal segmentar
- Pancreatite crônica
- Esplenectomia
Qual conduta diante de uma fístula pancreática?
Dieta 0 + NPT + octreotide (análogo somatostatina)
Paciente, 60 anos, apresenta quadros de taquicardia, sudorese, tremor e tontura, evoluindo para convulsão e redução do nível de consciência. GC: 30 mg/dL. Feito glicose IV com recuperação do quadro. Dosagem de insulina >=6 mU/mL.
- HD
- Propedêutica
- Tto
- Tríade de Whipple (sintomas + hipoglicemia + melhora c/ glic IV) = INSULINOMA (benigno 90%)
- TC/ RM > se neg > USG endoscópico > se neg > USG intraoperatório
- Cirúrgico: enucleação
Paciente 60a com estetorreia + diabetes + colelitíase + hipocloridria. Qual HD e Cd?
(1) Somatostatinoma (hormônio inibitório) - maligno
(2) Pancreatectomia + colecistectomia
Paciente 60 anos com quadro de DM recente, associada a perda de peso, anemia e eritema necrolítico migratório.
(1) Qual Hd?
(2 Confirmação
(3) Tto
(1) Glucagonoma - maligno
(2) Glucagon >500-1000
(3) Pancreatectomia + colecistectomia
Paciente, 50 anos, apresenta-se com diarreia há 3 meses, inclusive no período noturno, associada à hipocalemia, hipocloridria, hipercalcemia e hiperglicemia.
- HD
- Tto
(1) VIPoma
2) Octreotide + cirurgia ou QT (se M+
Paciente 50 anos, em investigação de dispepsia e anemia, realizou EDA que mostrou 3 úlceras na ampola duodenal, H. pylori negativa. Evoluiu com quadros de diarreia, noturna e associada à esteatorreia, que melhora com sucção nasogástrica.
Nega comorbidades e uso de medicamentos.
1. HD e localização
2. Qual sd pode se associar e características?
3. Diagnóstico
4. Tto
- Sd Zollinger-Ellison (gastrinoma) - Pâncreas ou duodeno
- 25% associado à NEM-1 (Neoplasia Endócrina Múltipla):
- Hiperparatireoidismo (hipercalcemia)
- Adenoma hipofisário (não funcionante ou prolactinoma)
- Tumor endócrino pancreático (gastrinoma + comum) - a. Gastrina sérica (>100) + pH gástrico (<2,5) +/- secreção basal de ácido
b. Achar o tumor: TC com contraste + cintilografia»_space; se neg»_space; laparotomia - Ressecção cirúrgica + IBP
Homem, 65 anos, negro, tabagista, queixa-se de dor epigástrica constante, associada à perda de peso, prurido, icterícia progressiva, colúria e acolia fecal há cerca de 1 mês. Ao exame nota-se massa indolor em hipocôndrio direito.
- HD sindrômica e etiológica + provável
- Sinais de doença avançada
- Sd paraneoplásica + comum
- Diagnóstico
- Tumor periampular (icterícia progressiva + sinal de Couvoisier) - AdenoCa ductal da cabeça do pâncreas
- Linfonodo de Virchow; prateleira de Blummer; nódulo da Irmã Maria José;
- Sd de Trousseau (tromboflebite superficial migratória)
- 1º exame: USG abdome (excluir coledocolitíase)
- TC com contraste trifásica:
> Negativa: USG endoscópica
> Positiva: se dúvida quando à ressecabilidade: laparoscopia dx +/- USG endoscópico
Em relação ao adenoCa ductal de pâncreas:
a. Principais FRs (5)
b. Mutação associada
c. Marcador tumoral (prognóstico e acompanhamento)
d. Prognóstico e definição de tu irressecável
a. Idoso, negro, homem / Tabagismo, pancreatite crônica
b. K-ras (sequência adenoma –> carcinoma)
c. CA19-9
d. Péssimo (80% irressecável ao dx)
- Irressecável: T4 (invasão >180º de AMS ou TC) ou M1
Em relação ao adenoCa ductal de pâncreas, qual a conduta diante de:
a. Tumor irressecável
b. Tumor c/ ressecabilidade boderline
c. Tumor ressecável
a. Bx percutânea ou transduodenal + QT/RT paliativa +
- Analgesia escalonada +/- bloqueio plexo celíaco
- Colestase: stent em colédoco > coledocojejunostomia (se abriu barriga para outra coisa)
- Obstrução duodenal: gastrojejunostomia
b. RT/QT neo»_space; novo estadiamento
c. - Cirurgia: Whipple (Cabeça) ou Pancreatectomia distal + esplenectomia em bloco (corpo/cauda)
- QT/RT adjuvante
Qual complicação comum no PO de cirurgia pancreática? Como conduzir?
FÍSTULA:
- Sempre deixar 2 drenos no PO de Whipple
- Dieta 0 + NPT + Octreotide (análogo somatostatina)
Descreva o escore de Balthazar para pancreatite aguda:
1) Grau de inflamação (A-E
(2) Grau de necrose
A - Pâncreas normal (0)
B - Aumento focal/ difuso do pâncreas (1)
C - Alterações pancreática e peripancreática leve (2)
D - 1 Coleção fluida (3)
E - >=2 coleções fluidas ou presença de gás (4)
Nenhuma necrose (0)
Um terço (2)
Metade (4)
> Metade (6)
