Gastro IV Flashcards
Explique a anatomia do pâncreas
(1) Retroperitoneal em íntima relação c/ duodeno
(2) Vascularização: a. Tronco celíaco:
- Gástrica E
- Hepática comum –> Gastroduodenal –> Pancreatoduodenais S (cabeça)
- Esplênica –> ramos pancreáticos (corpo e cauda)
b. Mesentérica superior –> Pancreatoduodenais I
(3) Drenagem de secreção:
- Ducto principal (Wirsung) + colédoco –> Papila de Vater (controlada pelo esfíncter de Oddi)
- Ducto acessório (Santorini) –> Papila menor
Quais funções endócrinas e exócrinas do pâncreas?
(1) Endócrinas: ilhotas de Langerhans
- Células beta: insulina
- Células alfa: glucagon
- Células delta: somatostatina (inibe secreção)
(2) Exócrinas: acidez + alimentos no duodeno > + secretina e colecistocinina > + liberação:
- Céls ductais e centroacinares: HCO3- e íons
- Céls acinares: enzimas precursoras (ativadas no duodeno)
Mulher, 55 anos, da entrada no PA com queixa de dor súbita e intensa em faixa na região superior do abdome com irradiação para as costas, associada à náuseas e vômitos importantes. Refere alívio parcial ao fletir tronco anteriormente e apresenta-se ictérica +/4+.
- HD
- Principais etiologias e fisiopatologia
- Sinais de gravidade ao E.F
- Propedêutica
- Pancreatite aguda
- Litíase biliar: impactação na ampola de Vater > aumento súbito da P intraductal/ refluxo biliar > + enzimática > autodigestão pancreática
- Alcoólica: estímulo enzimático direto/ contração transitória do esfíncter de Oddi/ lesão tóxica direta/
* Outras: hiperTGL; fibrose cística; trauma; infestação parasitária…
- Litíase biliar: impactação na ampola de Vater > aumento súbito da P intraductal/ refluxo biliar > + enzimática > autodigestão pancreática
- Sinais de hemorragia retroperitoneal (pancreatite necro-hemorrágica):
- Cullen: equimose periumbilical
- Grey-Turner: equimose em flanco
- Fox: equimose em base do pênis
* SIRS: choque hipoV + distributivo - Imagem:
- 1º > USG (avaliar litíase) –> se neg e suspeita: USG endoscópico
- Definitivo: TC c/ contraste após 2-3d (só se grave)
Laboratório: amilase/lipase + RL completa
Como dar o diagnóstico de pancreatite aguda?
Quais características das enzimas pancreáticas?
Quais subtipos de pancreatite e achados?
Pelo menos 2 dos 3:
1. Clínica sugestiva
- Elevação enzimas >=3x VR (amilase e lipase)
- Quanto >, > E (mas NÃO prediz gravidade)
- Eleva em 6-12 > Pico em 24-36h
- Lipase >E e se mantém >t (~8d) - Imagem característica (TC c/ contraste):
- Edematosa (80%): captação homogênea; autolimitada (7-10d)
- Necrosante (20%): captação heterogênea (morto não capta); sinal da bolha de sabão (se infecção); complicações locais/sistêmicas e evolução 3-6 sem
* Balthazar >=6 = pior prognóstico
Quais parâmetros avaliados no critério de Ranson?
Importante Lembrar TOtalmente da Grande Lista Para Evitar Sequestro de Homens na Ur Ca: - Idade >55a - Leucometria >16.000 - TGO >250 - Glicemia >200 (SIRS e falência endócrina) - LDH >350 - PO2 <60 - Excesso de bases < - 4 - Sequestro de líquidos >6L - Hematócrito queda >10% - Ureia aumento >10 (IRA pré > NTA) - Cálcio baixo <8 (AG quela o Ca++)
Defina: pancreatite leve e grave
(1) Leve: Ranson <3 + Apache-O <8 + ausência de complicações
2) Grave: Ranson >=3; Apache-O (obesidade) >=8; complicações sistêmicas ou locais (necrose, abscesso, pseudocisto
Como é feito o tratamento geral na pancreatite aguda?
Quando reiniciar dieta?
(1) Geral: - Dieta 0 +
- Ressuscitação V e controle eletrolítico (medidas + importantes) +
- Analgesia c/ opioides (meperidina > morfina - contração Oddi)
(2) Reiniciar dieta quando: fome, melhora da dor e redução PCR (VO > NE > NPT)
Como tratar a pancreatite biliar?
(1) Leve (maioria das x pedra já saiu):
- Baixo R cirúrgico: colecistectomia antes da alta
- Alto R cirúrgico: papilotomia via CPRE antes da alta
(2) Grave (icterícia progressiva mod-grave) +/- colangite (pedra lá ainda):
- Papilotomia via CPRE imediata + colecistectomia após 6sem
Quais as complicações locais dos subtipos de pancreatite e cd?
(1) Edematosa:
- =<4 sem: coleção fluida peripancreática
- >4 sem: pseudocisto (cápsula de debris)
* Cd: drenagem endoscópica se compressão de estruturas, rotura (ascite pancreática), hemorragia por aneurisma
(2) Necrosante:
- =<4 sem: coleção necrótica intra e/ou peripancreática
- >4 sem: coleção necrótica organizada (WON)
* Cd: necrosectomia em 3-4sem se infectada
Paciente no 10ºd de tratamento de pancreatite aguda necrosante, evoluiu com piora do estado geral e febre.
- HD
- Propedêutica
- Tto
- Necrose infectada
- Nova TC contrastada: sinal da bolha de sabão
- Se neg: punção guiada + cultura - ATB (carbapenêmicos) + Necrosectomia (após 3-4 sem do início da pancreatite):
- Drenagem endoscópica (se encapsulada)
- Percutânea via TC (ponte p/ cirurgia ou única)
- Cirúrgica (padrão-ouro, mas só faço se as outras não resolverem)
Explique a fisiopatologia da pancreatite crônica
Inflamação e fibrose progressiva com atrofia e perda de função (céls acinares > céls langerhans) por:
(1) Estímulo tóxico > + suco litogênico > plugs proteicos com obstrução ductal >
- ativação enzimática
- isquemia tissular (hipertensão ductal)
- calcificação dos plugs
(2) Efeito tóxico direto
(3) Acúmulo de antioxidantes
(4) Fenômeno autoimune
Homem, 60 anos, etilista, refere que há alguns meses vem apresentando dor intermitente em andar S do abdome que irradia para o dorso, principalmente após se alimentar, com duração de horas. Associada à dor relata diarreia de odor forte e aspecto gorduroso, além de perda de peso. HPP: DM diagnosticada há 1 mês. 1. HD sindrômica 2. Etiologia mais comum 3. Propedêutica
- Pancreatite crônica
- Alcoólica
- Testes de função pancreática:
> Teste da secretina-colecistoquinina (>S e E, mas invasivo)
> Elastase fecal <200
- Imagem:
> TC c/ contraste: calcificações
> USG endoscópico: mto bom p/ microcalcificações
> CPRE: avaliar ducto pancreático (estenoses, dilatações, tortuosidades, cálculos..)
*Indicado se pré-op ou C.I TC/ RM
- Testes de função pancreática:
Qual o comportamento da amilase/lipase na pancreatite crônica? E em caso de agudização?
- Normais ou baixas (destruição do parênquima)
- Podem permanecer normais (5% que não eleva as enzimas na pancreatite aguda)
Como é feito o tratamento clínico da pancreatite crônica?
(1) Cessar etilismo e tabagismo (perpetua lesão)
(2) Analgesia escalonada: AINE +/- ATC +/- Opioides
(3) Dieta pobre em gorduras
(4) Enzimas pancreáticas a cada refeição + IBP
(5) Insulina
Quais indicações e quais métodos de tratamento cirúrgico na pancreatite crônica?
- Indicação: dor intratável // CPRE p/ avaliar método:
a. Estenose do ducto ou cálculos: Terapia endoscópica
b. Doença de grande ducto (>7mm): Cirurgia de Puestow - Partington - Rochelle (Pancreatojejunostomia látero-lateral em Y de Roux)
c. Doença de pequenos ductos: ressecção guiada por calcificação
- Cabeça: Whipple modificada (preserva piloro)
- Corpo/ Cauda: Child (pancreatectomia subtotal distal)
