Nefro II Flashcards
Sabe-se que NTA leva a perda do epitélio tubular por necrose, que cursa com queda da filtração glomerular (plugs celulares) e da reabsorção tubular, levando à IRA.
- Quais os 2 grandes grupos de causas?
- Quais os achadodos no EAS e substâncias urinárias?
- Qual tratamento?
- Isquemia (choque, contraste iodado..) - IRA oligúrica
- Tóxica (drogas - aminoglicosídeos, anfotericina B; rabdomiólise, hemólise; envenenamento - paraquat, etilenoglicol, bothrops, brotalus e aranha marrom)
- Isquemia (choque, contraste iodado..) - IRA oligúrica
- Cilindros epiteliais e granulosos;
Não reabsorve Na –> FENa >1%, NaUr >40mEq/L;
Não reabsorve água –> Densidade ur <1015; Osm ur <350;
Não reabsorve ureia –> FEur >50%; Ureia/Cr plasmática <20-30 - Suportivo; diálise se síndrome urêmica
Obs: Furosemida nas primeiras 48h (oligúrica) - controverso
Atentar-se para medidas de prevenção em certas causas!
Paciente hipertenso em uso de BRA e dislipidemico em uso de estatina há 3 meses, queixa de dor muscular generalizada e fraqueza, além de urina mais escura. Exames complementares mostraram hemoglobinúria, elevação de escórias nitrogenadas (Ur 60 e Cr 5,1), CPK de 10.000, elevação de LDH, aldolase e TGO, hipercalemia, hiperfosfatemia e acidose metabólica com anion gap elevado (lactato aumentado).
- HD
- Complicações
- Cd
- NTA por rabdomiólise induzida por estatina (lesão direta da mioglobina)
- HiperK e hiperP; hipoCa (precipitação de fosfato de Ca); acidose met. AG elevado; disfunção hepática
IRA; CIVD; Síndrome compartimental (edema musc); - Hidratar mto para “lavar” mioglobina:
I - 24-48hrs: SF 0,9% vigorosa (DU 200 ml/h)
II - Manutenção: SF 0,45% + Manitol + NaHCO3
III - Corrigir dist. HE e AB - Diálise pode ser necessária
Paciente em tratamento de linfoma de Burkitt, apresentou arritmia, crise convulsiva e oligúria. Exames complementares mostraram ácido úrico de 10,0 mg/dL, K+ 6,5, P 6,5, Cr 4,0 e Ureia 60.
- HD e fisiopatologia
- O que dosar na urina e como sugerir tal diagnóstico?
- Prevenção
- Tratamento
- IRA por Síndrome da Lise Tumoral –> obstrução tubular por cristais de ácido úrico e/ou fosfato de cálcio levando à destruição do epitélio (NTA)
- Ácido úrico/Cr (urinários) > 1
- Hidratação vigorosa (2-3L/d de SF 0,9%) em TODOS + alopurinol (médio risco) OU rasburicase (alto risco)
Obs: CI à rasburicase: deficiência de G6PD –> crise hemolítica aguda - Hidratação venosa > diálise
Paciente internado para tratamento de pneumonia bacteriana em uso de ceftriaxone há 4 dias, já em melhora, começou a apresentar febre, urticária, dor lombar e oligúria. Exames complementares mostraram elevação de Ur e Cr,eosinofiliae aumento de IgE sérico, hematúria não dismórfica, proteinúria 750mg/d, cilindros leucocitários e eosinofilúria. Us renal: rins com tamanhos aumentados e hipercogenicidade cortical.
- HD
- Fisiopatologia
- Dx diferencial
- Cd
- NIA farmacoinduzida
- Edema intersticial (distensão da cápsula renal) –> Compressão tubular –> oligúria
- GN difusa aguda (NIA FENa >1% // GNDA <1%)
- Suspender ceftrianoxe e trocar para outra classe (não b-lactamico)
Se não melhorar em 3-7 dias –> Bx
Quais principais medicamentos associados à NIA (5)?
Além da NIA farmacoinduzida, quais outras causas possíveis (4)?
- B-lactâmicos; sulfa; AINEs; rifampicina; alopurinol
2. Infecção do parênquima renal (pienonefrite); infecções sistêmicas; doenças sistêmicas; idiopática
Gestante com pré-eclâmpsia, 32 semanas, chegou à maternidade com DPP, sendo submetida à cesárea de emergência. Evoluiu no PO com oligúria, urina cor de cola-cola e dor em flancos bilateralmente.
Exames complementares: Ur 100/ Cr 4,0/ K 6,5/ P 5,5/ pH 7,30/ HCO3 18/ Hb 8 (esquizócitos)/ EAS: proteinúria, hematúria e cilindros hemáticos e granulosos.
1. HD
2. Exames de imagem e achados agudo e crônico
3. Tratamento
- Necrose Cortical Aguda (glomérulos, túbulos, interstício e vasos)
- Agudo: USG (1º): hipoecogenicidade cortical –> TC (escolha): córtex não capta contraste (mas capta justamedular e subcapsular)
Obs: vai ter que dialisar dps da TC
- Crônico: Rins atrofiados e calcificados
- Agudo: USG (1º): hipoecogenicidade cortical –> TC (escolha): córtex não capta contraste (mas capta justamedular e subcapsular)
- Diálise precoce; medidas de suporte; resolver causa básica
Paciente, portador de anemia falciforme, inicia quadro de dor lombar de forte intensidade, febre, hematúria não dismórfica e proteinúria subnefrótica.
- HD e dx diferencial
- Outras causas
- Diagnóstico
- Tratamento
- Necrose de papila renal;
Pielonefrite e nefrolitíase; - Pielonefrite; Hemoglobinopatia S; Obstrução urinária; Diabetes com vasculopatia; Analgésico em abuso
- Urografia excretora: sombras em anel
- Identificar e eliminar causa + controle de infecção (causa ou consequência)
Sobre a NIC (Nefrite Intersticial Crônica):
- Fisiopatologia
- Causas
- Clínica
- Fibrose intersticial e hipocelularidade
- Persistência da NIA ou
Nefropatia obstrutiva; nefropatia por analgésicos; nefrocalcinose; nefropatia hipocalêmica; saturnismo (chumbo); lítio - Poliúria e acidose (dist. TCP e alça de henle); HAS 2ª; anemia desproporcional (não produz eritropoetina)
Quais substância reabsorvidas no TCP? E o que acarretaria a perda de função isolada e generalizada?
- 2/3 do filtrado; Na+, HCO3-, fosfato, glicose, ácido úrico, aa
- Isolada: Bicarbonatúria (ATR II); fosfatúria (raquitismo/osteomalácia); Glicosúria renal (assintomático); uricosúria; aminoacidúria;
Generalizada: Síndrome de Fanconi (princ. causa: mieloma múltiplo)
Criança de 5 anos apresentando atraso no crescimento, fraqueza muscular e cãibras, polidipsia, poliúria e noctúria. Exames complementares com alcalose metabólica, hipocalemia e hipocalcemia. Exame de imagem mostrou diversos cálculos nos rins.
- HD e fisiopatologia
- Tratamento
- A intoxicação de que medicamento simula a sínd.?
- Síndrome de Bartter –> defic. do canal NaK2Cl na alça de Henle:
- Não concentra a interstício da medula –> Poliúria
- Maior aporte de Na na TCD (carreador NaCl) –> Hipercalciúria
- Maior aporte de Na no TC (aldost) –> Hipocalemia e alcalose - AINEs + espironolactona 300mg/d ou amilorida40 mg/d
- Furosemida (Lasix)
* Bart e Lisa
Sobre a síndrome de Gitelman ou intoxicação por TZD:
- Fisiopatologia
- Manifestações
- Inibe canal de NaCl no TCD –> Não reabsorve Na+ (reabsorvendo Ca++ no lugar) –> aumenta aporte no TD (hipocalemia e alcalose)
- Hipocalemia-hipomagnesemia-alcalose: cãibras, parestesias e tetania
Sobre as ATRs I (distal), II (proximal) e IV, como será:
- Etiopatogênese
- pH urinário
- Calemia
- Condição associada
A. ATR I - Defeito no canal que excreta H+ no túbulo coletor: pH alcalino (>5,3); hipocalemia; S. Sjogren
B. ATR II - Defeito na reabsorção de bicarbonato no TCP pH normal (ácido); hipocalemia; Mieloma múltiplo
C. ATR IV - Redução da produção/ação da aldosterona no TC
pH em geral ácido; hipercalemia; DM
Paciente apresentando poliúria, polidipsia e hipostenúria. Glicemia capilar normal. Teste da supressão de água, revelou hipernatremia.
- HD
- Dx
- Diabetes insipidus
- Administrar desmopressina (análogo de ADH) –> se houver resposta: D.I central // se NÃO houver resposta: D.I nefrogênico
Quais fatores associados à HAS devem nos atentar para HA renovascular (8)?
- Início abrupto em <30a ou >50a;
- PAD >120mmHg e retinopatia III ou IV;
- Hipertensão resistente (3 medicamentos em dose máximo);
- HA mod/grave + aterosclerose difusa extrarrenal + tabagismo (tríade clássica);
- Sopro abdominal sistodiastólica;
- HA mod/grave + assemetria do tamanho renal ao US;
- HA + IRA precipitada por iECA ou BRA;
- Edema pulmonar hipertensivo recorrente;
Mulher de 27 anos, procurou PA por falta de ar e turvação visual. Nega HPP de HAS, IC, DM. Ao exame: PA 190/120 mmHg, crepitações bilaterais 2/3 HTx, retinopatia hipertensiva grau III, sopro sistodiastólico em flanco E. Exames: hipoK e alcalose metabólica, US renal mostrando assimetria e redução de fluxo na a. renal E.
- HD
- Exame confimatório e padrão-ouro (achado clássico)
- Cd
- Hipertensão renovascular (estenose a. renal) –> Displasia fibromuscular?
- AngioTC/AngioRM; Arteriografia (se dúvida ou intervenção) –> aspesto de colar de contas
- Angioplastia com balão
Paciente portador de rim único, inicou HAS há 2 meses, sendo prescrito Captopril 25mg. Duas semanas depois, realizou rotina laboratorial que mostrou Ur 90 e Cr 1,9.
- HD
- Cd
- Estenose de artéria renal
- Suspender captopril e realizar arteriografia renal para revascularização (angioplastia com stent)
iECA ou BRA –> Tto de escolha na estenose unilateral por aterosclerose;
C.I na estenose a. renal bilateral ou de rim único!
Sobre a estenose de a. renal:
- Qual a principal substância responsável pela HAS?
- Quais exames disponíveis para investigação inicial?
- Qual tto de escolha na unilateral por aterosclerose?
- O que está C.I na nefropatia isquêmica (bilateral ou rim único)?
- Angiotensina II
- Us com doppler (assimetria e baixo fluxo) e cintilo renal com captopril (redução da captação renal)
- iECA ou BRA
- iECA, BRA e AINEs
Paciente, 60 anos, portador de estenose mitral e fibrilação atrial, apresenta dor súbita em flanco E e PA de 160/100 mmHg. Exames: hematúria microscópica, LDH elevada.
- HD
- Dx diferencial
- Propedêutica
- Tratamento
- Infarto renal por embolia (FA, valvulopatia..)
- Cálculo renal
- AngioTC/AngioRM (ausência de perfusão global ou em cunha); Arteriografia (guiar terapêutica em alguns casos);
- Unilateral: anticoagulação
Bilateral ou rim único: trombólise+anticoagulação ou revascularização
Paciente, 50 anos, foi submetido à cateterismo cardíaco, via a. femoral, para avaliação de angina. Após procedimento, houve elevação da PA, turvação visual, mialgia, além do aparecimento de livedo reticular e síndrome do dedo azul. Exames complementares: Cr 3,0 // Ur 55 // leucocitose com eosinofilia // redução de C3 // CK 400 // TGO 70 // TGP 20 // EAS: eosinofilúria
- HD
- Qual achado clássico na bx? E na fundoscopia?
- Dois diagnósticos diferenciais
- Tto
- Ateroembolismo
- Fissuras biconvexas // Placas de Hollenhorst
- NTA por contraste // NIA medicamentosa (eosinofilúria)
- Suporte (NÃO dar anticoagulante): se HAS, iECA; se diálise, peritoneal
Sobre a lesão renal por aminoglicosídeos:
- Fisiopatologia
- FR
- Prevenção
- Reabsorção no TCP (parece aa e glicose) –> altas concentrações: citotoxicidade –> IRA não oligúrica com glicosúria, aminoacidúria, bicarbonatúria, hipocalemia e hipomagnesemia
- Idoso; duração do tto; dose acumulativa; dose dividida; adm noturna
Hipovolemia; lesão renal prévia; hipocalemia; associação a outras nefrotoxinas; presença de insuf. hepática - Prevenção: menor dose e tempo; adm 1x/d pela manhã; manter hidratação boa; avaliar TFG
Sobre a nefrotoxicidade da anfotericina B (análogo de ergosterol - ação detergente):
- Fisiopatologia
- Prevenção
- Altas concentrações –> Ação detergente TD –> Aumenta permeabilidade celular –> libera K+ no fluido urinário e H+ reflui para dentro da cel –> IRA hipocalêmica + acidose met. (ATR I)
- menor dose e tempo; avaliar TFGe; se possível trocar por outro antifúngico; 1L SF antes da infusão;
Anfo lipossomal preferível
Sobre a nefrotoxicidade dos AINES: Qual as 2 principais formas?
a. IRA “hemodinâmica”: reduz PG –> vasoconstricção da a. aferente –> queda TFG + elevação PA
Princip. pctes que dependem dessa vasodilatação: ICC; cirrose c/ ascite; Hemorragia grave; queimaduras graves; cirurg. recente; uso de diuréticos
b. NIA + Lesão mínima (derivados do ác. propiônico - eno):
- NIA pode ser tardia (0,5 - 18m após uso); padrãoNÃO alérgico (sem febre, rash e eosinófilo) - infiltração por LINFÓCITO
Mulher, 50 anos, poliúria e noctúria, evoluindo com hematúria, HAS e alteração da função renal. USG: Rins de tamanho aumentado com cistos volumosos em rim D e menores em E.
- HD
- Fisiopatologia
- E na criança?
- Doença renal policística
- Dç autossômica dominante»_space; mutação PDK (1, 2 e 3)»_space; altera policistina»_space; cistos túbulos renais»_space; IR a partir 4ª década
- Dç autossômica recessiva»_space; DRC + malformação hepática»_space; morte precoce