Hepato III

Question 1

Como é formada a veia porta? Quem drena para ela?

Answer 1

• Veia esplênica (onde cai a VMI) + V. mesentérica S

- Esôfago, estômago, retais S e M, umbilicais

Question 2

Quais principais achados decorrentes da hipertensão porta?

Answer 2

(1) Varizes esofagogástricas
(2) Esplenomegalia
(3) Varizes retais (NÃO é hemorroidas)

(4) Cabeça (recanaliza v. umbilical&raquo_space; VCS e VCI)
- Sinal Cruveilhier-Baumgarten: sopro e frêmito

(5) Encefalopatia (shunt portossistêmico)

Question 3

Como é formada a ascite? Quais tipos de hipertensão porta pode causá-la?

Answer 3

Aumento da pressão sinusoidal&raquo_space; extravasamento de líquido a partir deles (“válvula de escape”)

1. Pós-sinusoidais: ascite grave e refratária (s/ varizes e s/ esplenomegalia)
2. Sinusoidais: ascite + varizes
3. Pré-sinusoidais: varizes, esplenomegalia (teoricamente s/ ascite)

Question 4

Classifique a hipertensão porta e dê os principais exemplos

Answer 4

(1) Pré-hepática:
- Trombose v. porta (hipercoagulabilidade, infecção cateter umbilical)
- Trombose de v. esplênica (pancreatite crônica)

(2) Hepática:
- Pré-sinusoidal: esquistossomose (ovos em espaço porta&raquo_space; reação granulomatosa)
* Pode gerar ascite se extensão do processo/ cirrose
- Sinusoidal: cirrose
- Pós-sinusoidal: doença enxerto-hospedeiro; chá da Jamaica

(3) Pós-hepática:
- Doenças cardíacas: pericardite constritiva, ICC
- Trombose da v. hepática: Sd Budd-Chiari
- Obstrução da v. cava: trombose, neoplasia (rim, fígado)

Question 5

Quais os 3 métodos de diagnóstico para hipertensão porta? e a EDA?

Answer 5

1. USG c/ doppler:
   - Calibre aumentado porta (>12mm) e esplênica (>9mm)
   - Fluxo hepatofugal
2. Elastografia >=15-21 kPa
3. Gradiente pressórico porta-VCI:
   - >=6: hipertensão porta
   - >=10: varizes
   - >=12: alto R de ascite e ruptura varizes

*EDA: sempre após dx ou suspeita&raquo_space; varizes esofagogástricas selam o dx de HP

Question 6

Quais as (2) complicações gástricas da hipertensão portal e qual conduta no sangramento?

Answer 6

(1) Varizes gástricas: terlipressina (padrão-ouro) + cianocrilato (EDA)
(2) Gastropatia hipertensiva portal (alteração mucosa&raquo_space; sangramento difuso em lençol): terlipressina

Question 7

Em relação à profilaxia primária de sangramento por varizes esofágicas:

a. Indicações
b. Modo

Answer 7

a. - Médio (>=5mm) e Grande (>=20mm) calibre
- Pequeno calibre se Cherry-Red Spots ou Child B/C

b. - B-block não seletivo (propranolol, carvedilol) em dose máx. tolerada OU
- Ligadura elástica por EDA

Question 8

Paciente cirrótico, chega ao PA com hematêmese volumosa, palidez, taquicardia e hipotensão.
Qual cd imediata?

Answer 8

Estabilização hemodinâmica:

• Cristaloide +/- CH + Omeprazol EV (não exclui UP)
• Vasoconstrictor esplâncnico (terlipressina ou octreotide)
• Ceftrianoxe ou norfloxacino 7d (profilaxia PBE)
• Plaquetas (se <50.000) e plasma (se RNI >1,7)

Question 9

Paciente cirrótico, chega ao PA com hematêmese volumosa, palidez, taquicardia e hipotensão. Após medidas iniciais, qual próximo passo?

Answer 9

Descobrir a fonte e tratar:
(1) EDA: Ligadura elástica (esofágicas) e/ou cianocrilato (gástricas)

(2) Balão (por até 24-48h): ausência de EDA ou sangramento refratário

(3) TIPS: sangramento refratário (descomprime sistema portal: porta&raquo_space; VCI)
- EC: encefalopatia (shunt rápido)
- C.I: IC direita e doença cística

(4) Cirurgia de urgência (shunts não seletivos)

Question 10

Qual conduta eletiva num paciente após HDA por varizes esofagogástricas?

Answer 10

Profilaxia secundária:

• B-Block E Ligadura elástica (3-5 sessões)
• Refratário: TIPS ou shunt esplenorrenal distal

Question 11

Explique os distúrbios hemodinâmicos do paciente cirrótico

Answer 11

(1) Aumento da translocação bacteriana&raquo_space; + NO&raquo_space; Vasodilatação esplâncnica&raquo_space;
(2) Reduz V perfusão em outros órgãos&raquo_space; Rim: + SRAA&raquo_space; Retém Na+ e H20 + vasoconstrição (princ. renal)
(3) Hipoalbuminemia + retenção hidrossalina = ascite e edema&raquo_space; reduz ainda mais V circulante&raquo_space; hipotensão postural, IRA pré-renal

Question 12

Em relação à abordagem da ascite:

a. Onde realizar a paracentese?
b. Quais suas C.I?

Answer 12

a. Entre ponto distal e médio da linha entre cicatriz umbilical e EIAS
b. CIVD e fibrinólise

Question 13

Como calcular o GASA?

Classifique o tipo de líquido ascítico a partir do seu valor e as causas segundo a quantidade de proteína no líquido

Answer 13

(1) Gradiente albumina soro - albumina ascite

a. >= 1,1 (soro>ascite): transudato&raquo_space; hipertensão porta
- Prtn <2,5 g/dL: cirrose (capilarização sinusoide)
- Prtn >2,5 g/dL: ICC, Budd-Chiari (barreira íntegra)

b. <1,1: exsudativo&raquo_space; doença peritoneal
- Prtn <2,5 g/dL: ascite nefrótica
- Prtn >2,5 g/dL: neoplasia, BK, pancreatite

Question 14

Em relação aos aspectos macroscópicos do líquido ascítico, quais são e o que sugerem?

Answer 14

(1) Seroso: cirrose não complicada
(2) Hemorrágico: neoplasia, BK, acidente de punção
(3) Turvo: infecção
(4) Leitoso/quiloso: neoplasias, trauma
(5) Bilioso: trauma VB
(6) Gelatinoso: tumores mucinoso, pseudomixoma peritoneal

Question 15

Em relação à análise do líquido ascítico, o que avaliar na bioquímica, citometria/citologia e bacteriologia?

Answer 15

(1) Bioquímica:
- GASA;
- Prtn T, glicose e LDH (diferencial PBE e PBS);
- TGL (>1000 - quilosa); bilirrubinas; amilase; ureia..
- ADA (TB)

(2) Citometria/ citologia
- PMN (infecção bacteriana);
- Mononucleados (TB, neoplasia, colagenoses)
- Citologia oncótica (ascite carcinomatosa)

(3) Gram (pouca S) e cultura (positiva em 80%)

Question 16

Como tratar a ascite no paciente cirrótico?

Answer 16

(1) Restrição de sódio: 2g Na/d
(2) Restrição hídrica: 1-1,5 L/d SE Na<125

(3) Diuréticos VO: E:F 100:40
- Espironolactona 100mg (máx: 400mg) + Furosemida 40mg (máx: 160mg)
- Aumentar dose a cada 3-5d
- Objetivo: perda de 0,5 kg/d ou 1,0 kg/d (se edema)

(4) Paracentese de alívio: se sintomática/tensa

Question 17

Defina ascite refratária e defina a conduta

Answer 17

(1) Ausência de melhora c/ diuréticos dose máx 12 sem; azotemia/ Na<120/ K >6
(2) a. Suspender B-Block (?) + Midodrina VO 5mg 8/8h

b. Paracenteses terapêuticas 2/2 sem:
- 6-8g de albumina por L SE volume retirado >5L

c. TIPS (se child A ou B)

Question 18

Paciente cirrótico apresentando febre, dor abdominal (sem sinais de irritação) e encefalopatia.

1. HD e etiologia
2. Propedêutica e achado
3. Tto e profilaxia hepatorrenal

Answer 18

1. PBE - Monobacteriana (E.coli, Klebsiella)
2. Paracentese diagnóstica:
   - PMN >= 250/mm3 + cultura positiva
3. • Cefotaxima 2g 12/12h EV (ou ceftriaxone) por 5d
     - Albumina (1,5g/kg 1ºd e 1g/kd 3ºd) + suspensão do diurético

Question 19

Em relação à profilaxia para PBE:

a. Indicação e forma de profilaxia 1ª
b. Indicação e forma de profilaxia 2ª

Answer 19

a. - Aguda (HDA): Norfloxacino ou ceftrianoxe 7d
- Crônica (prtn líquido ascítico <1g/dL)

b. Após 1ª episódios de PBE:
- Norfloxacino ou cipro ou bactrim até o fim da ascite

Question 20

Paciente cirrótico com ascite, PMN >=250 e cultura positiva:

a. Quando pensar em PBS?
b. Qual sua etiologia?
c. Como abordar?

Answer 20

a. Paracentese >=2: proteínas >1g/dL // glicose <50 mg/dL // LDH elevado
Ausência de melhora clínica em 5d; piora na contagem de PMN; ID bactérias na bacterioscopia

b. Abdome cirúrgico - polimicrobiana
c. TC + cirurgia ou drenagem + ATB (cefalosporina 3ª + metronidazol)

Question 21

Defina e dite a conduta de:

a. Ascite neutrofílica
b. Bacterascite

Answer 21

a. PMN >=250 mm³ + cultura NEG
- Tratar igual PBE

b. PMN <250 mm³ + cultura POS
- Tratar se sintomática

Question 22

Em relação à encefalopatia hepática:

a. Principais etiologias
b. Fisiopatologia
c. Clínica
d. Tto

Answer 22

a. Hemorragia digestiva (sangue digerido&raquo_space; amônia); infecção (PBE/PBS); constipação (aumenta t de contato c/ bactérias); alcalose metabólica (NH4+ –> NH3)
b. Aumento da [NH3] e outras toxinas&raquo_space; toxicidade cerebral
c. Inversão do ciclo sono-vigília, flapping, desorientação, coma…

d. Lactulona (laxativo + redução do pH) + ATB - rifamixina, neomicina ou metronidazol (reduzir flora produtora de amônia)
* Se agitação: haloperidol

Question 23

Há indicação de profilaxia secundária da encefalopatia hepática? Como?

Answer 23

Sim: Lactulose + rifamixina

Question 24

No manejo de um paciente cirrótico de etiologia alcoólica apresentando sinais de encefalopatia hepática + síndrome da abstinência alcoólica, qual benzo preferir?

Answer 24

LORAZEPAM - Eliminação renal

Question 25

Em relação à síndrome hepatorrenal:

a. Fisiopatologia
b. Etiologia
c. Clínica e diagnóstico
d. Tto

Answer 25

a. Vasodilatação esplâncnica&raquo_space; Vasoconstrição renal
b. Espontânea ou precipitada por eventos agudos (HDA, PBE, diurese intensa, paracentese de alto V s/ repor albumina)

c. Hepatopatia grave + Cr >1,5 agudamente
- SEM hipoV/ infecção/ droga nefrotóxica e
- USG normal

d. Albumina 14d + terlipressina (ou nora) +/- hemodiálise
- Tto definitivo: transplante HEPÁTICO

Question 26

Em relação à síndrome hepatopulmonar:

a. Fisiopatologia
b. Clínica
c. Propedêutica
d. Tratamento

Answer 26

a. Aumento NO pulmonar&raquo_space; Dilatações vasculares intrapulmonares (principalmente em base)&raquo_space; Mtas hm passam ser ser oxigenadas&raquo_space; Shunt direita-esquerda
b. Hepatopata grave com HP + Platipneia e ortodeóxia (dispneia e satO2 piores com ortostase)

c. Gaso arterial: hipoxemia e queda da PaO2 >=10% c/ ortostase
Eco contrastado (microbolhas): shunt reduz depuração pulmonar >> cora o VE

d. O2 suplementar
Transplante hepático: único definitivo

Question 27

Quais as (3) indicações de albumina no paciente cirrótico?

Answer 27

(1) PBE - profilaxia para SHR
(2) Síndrome hepatorrenal
(3) Paracentese de alívio (>5L)