Gastro I

Question 1

Explique a motricidade esofágica

Answer 1

• 1/3 superior: músculo estriado, transferência, coordenação SNC
• 2/3 inferiores: músculo liso, condução, coordenação SNA:
  > Plexo mioentérico (Auerbach): peristalse
  > Plexo submucoso (Meissner): secreção glandular

Question 2

Paciente, 50 anos, queixa disfagia esofagiana progressiva há cerca de 5 anos, inicialmente para alimentos secos e atualmente para todos os sólidos, associada a emagrecimento e tosse noturna. Nega tabagismo, etilismo e HF de Ca.

1. HD
2. Etiopatogenia
3. Classificação
4. Padrão-ouro para diagnóstico e achados
5. Quais outros exames solicitar?

Answer 2

1. Acalásia
2. Destruição dos plexos de Auerbach > reduz peristalse, mantém EEI hipertônico e não o relaxa > Acúmulo de alimento e dilatação esofágica
3. Primária (maioria) x Secundária (Chagas)
4. Esofagomanometria: aperistalse do corpo (ondas de baixa amplitude) + Hipertonia do EEI + DIFICULDADE DE RELAXAMENTO DO EEI
5. • Esofagografia baritada (estadiar) - sinal do bico de pássaro/ chama de vela
     - EDA c/ bx de cárdia e esôfago distal (excluir CCE)
     - Sorologia para Chagas

Question 3

Estadiamento (Macarenhas) e tratamento do megaesôfago

Answer 3

Mudanças dietético-posturais +

(I) <4cm e atraso no esvaziamento
> Nitrato SL pré refeições + Nifedipino VO 10mg 6/6h
> Toxina botulínica 3/3m

(II) 4-7 cm > Dilatação pneumática com balão

(III) 7-10 cm > Miotomia de Heller (MELHOR) +/- fundoplicatura

(IV) >10cm e dolicomegaesôfago > Esofagectomia

Question 4

Mulher, 40 anos, comparece ao PA com queixa de dor retroesternal em aperto, associada à disfagia para líquidos e sólidos, há cerca de 20 minutos, após briga familiar. HPP: TAG, em tto irregular.
ECG, enzimas cardíacas e Rx tórax sem alterações.
1. HD
2. Patogenia
3. Exame diagnóstico, achados e dx diferencial
4. Como estaria o esofagograma?
5. Tto

Answer 4

1. Espasmo esofagiano difuso (EED)
2. Degeneração axonal de neurônios INIBITÓRIOS do plexo de Auerbach > espasmos
3. Esofagomanometria + teste provocativo (betanecol):
   - Contrações simultâneas; Vigorosas (P >120 mmHg); Longas (>2,5 seg)
   * Se P >180 mmHg = Esôfago em quebra-nozes
4. Esôfago em saca-rolha ou em contas de rosário (dx diferencial com presbiesôfago - velho)
5. Ansiolíticos, nitratos e nifedipina
   Refratários: miotomia longitudinal

Question 5

Quais (6) principais causas de obstrução extrínseca esofágica?

Answer 5

(1) Aumento do AE (na EM: Sínd. de Ortner)
(2) Aneurisma de aorta
(3) Tireoide retroesternal
(4) Exostose óssea
(5) Tumores extrínsecos (princ. pulmonares)
(6) Anomalias arco aórtico: disfagia lusória (a. SC direita) ou a. pulmonar E

Question 6

Paciente comparece ao PA com queixa de disfagia aguda durante um rodízio de carne, relata que já teve episódios semelhantes, principalmente ao comer pão ou carne. Feito glucagon 1mg IV com melhora da condição.
A. HD e 2 principais subtipos
B. Tto definitivo

Answer 6

1. Membranas/Anéis esofágicos:
   a. Anel de Schatzki (distal)
   b. Síndrome de Plummer-Vinson (proximal e médio) - anemia ferropriva grave
2. Dilatação endoscópica

Question 7

Paciente de 70 anos, queixa de halitose importante, associada à regurgitação de alimentos não digeridos e disfagia para sólidos. Refere PNM de repetição desde que começou a apresentar tal clínica. Ao exame, nota-se pequeno abaulamento redutível em região cervical..

1. HD
2. Fisiopatologia
3. Confirmação dx
4. Tto

Answer 7

1. (pseudo)Divertículo de Zenker
2. Hipertonia do m. cricofaríngeo (EES) –> Aumento da pressão acima –> pulsão: herniação de mucosa e submucosa no pelo triângulo de Killian (entre m. faríngeo inf. e EES)
3. Esofagograma baritado
4. Se sintomático:
   - <2cm: miotomia
   - >= 2cm: miotomia + diverticulopexia ou ectomia
   * Alternativa 2-5cm: EDA (procedimento de Dohlman)

Question 8

Paciente, obeso, queixa-se de pirose e regurgitação ácida há 2 meses, após grandes refeições, pior ao se deitar.

1. HD
2. Patogenia
3. Dx
4. Tto clínico

Answer 8

1. DRGE
2. Aumento da frequência de relaxamento transitório do EEI (70%) / Hipotonia do EEI (P <10mmHg) / Alteração da JEG: hérnia hiatal
3. Sintomas típicos + resposta ao tto em 2sem
4. MEV + IBP 30min antes do café por 8 sem:
   - 2ªsem sem melhora: dobra a dose
   - 4ªsem sem melhora: refratário > pHmetria de 24h

Question 9

Em relação à DRGE,

a. Quais principais sintomas atípicos? O que fazer?
b. 3 Complicações

Answer 9

a. Faringite, globus / rouquidão / tosse noturna / asma:
- IBP 2x/d por 2-3 meses

b. (1) Estenose péptica: disfagia progressiva c/ melhora da pirose > EDA c/ bx > dilatação pneumática + IBP 2x/d
(2) Úlcera esofágica distal: odinofagia e hemorragia oculta (anemia)
(3) Esôfago de Barret (metaplasia intestinal)

Question 10

Em relação à DRGE:

a. Exame padrão-ouro e indicações
b. Indicações de EDA
c. Indicação de manometria

Answer 10

a. pHmetria de 24h: sintomas atípicos ou dúvida dx; refratários; pré-op
b. EDA: sinais de alarme (disfagia/ odinofagia/ anemia/ emagrecimento / idade >45 anos/ HF Ca); doença >5-10 anos (rastrear Barret)
c. Pré-op para escolher técnica de fundoplicatura

Question 11

Em relação ao tratamento cirúrgico da DRGE:
A. 3 Indicações
B. Técnicas

Answer 11

A. Refratariedade clínica (c/ regurgitação e/ou hérnia)
C.I ao uso crônico de IBPs
Estenose (dilatação com balão antes) ou úlcera esofágica (controversas)

B. Fundoplicatura:

(1) Total = Nissen > Manometria Normal
(2) Parcial = Manometria dismotilidade (R de acalásia):
- Anterior: Dor e Thal
- Posterior: Lind e Toupet (Lindão, c/ Topete p/ trás)

Question 12

Paciente com DRGE crônica, foi submetido à EDA que evidenciou lesão vermelho salmão em esôfago distal. Biópsia mostrou células caliciformes.

1. HD e risco
2. Seguimento/Cd

Answer 12

1. Esôfago de Barret / Risco de adenoCa (40x)
2. • Sem displasia: EDA a cada 3/5 anos
     - DBG: EDA anual ou ressecção endoscópica
     - DAG (adenoCa in situ): ressecção ou ablação (

Question 13

Quais os principais fatores de risco para CCE e adenocarcinoma de esôfago?

Answer 13

(1) CCE (1/3 médio): Tabagismo; etilismo; HPV; acalásia; estenose cáustica; tilose palmar e plantar

(2) AdenoCa (1/3 distal): DRGE; Barret (>3cm); obesidade
Princ. via: DRGE > Esofagite > Barret > DBG > DAG > Ca

Question 14

Paciente 70 anos, negro, tabagista e etilista de longa data, queixa-se de disfagia progressiva há 1 mês, primeiramente para sólidos e agora para líquidos, associada à emagrecimento de 10% do peso. Realizou esofagograma baritado com sinal de maçã mordida em terço médio.
A. HD
B. Dx
C. Estadiamento com tto

Answer 14

A. CCE de esôfago

B. EDA + bx

C. - T1a (mucosa): ressecção endoscópica

• > = T1b: RT/QT neo > esofagectomia (margem 8cm) + linfadectomia + reconstrução (:
• Transtorácica ou trans-hiatal
• T4b (adjacentes irressecáveis) ou M1: paliação (prótese endoscópica, RT, gastro/jejunostomia…)

Question 15

Paciente branco, 60 anos, obeso, portador de DRGE de longa data em tratamento irregular com omeprazol, comparece à consulta queixando de disfagia progressiva há 2 meses associada a perda de 10% do peso. Nega tabagismo e etilismo.

a. HD
b. Exames p/ estadiamento

Answer 15

A. Adenocarcinoma esofágico

B. (1) TC de tórax e abdome > M0? >

(2) Ecoendoscopia (padrão-ouro) > T e N > N+ > PAAF
(3) Laparoscopia: se adenoCa intra-abdominal ou suspeita de disseminação peritoneal

Question 16

Explique a produção de HCl no estômago

Answer 16

+ cél PARIETAL (oxínticas) à secretar HCL no FUNDO, por 3 vias:

(1) Antro: aumento do pH, aa e distensão gástrica –> + células G –> gastrina –> HCl
* Cél D –> somatostatina –> - céls G

(2) Antro: cél. enterocromafim-like –> Histamina –> HCl
(3) Estímulo visual/olfatório/gustativo –> + n. X –> Ach –> HCl

Question 17

Como é feita a proteção da mucosa gástrica contra o HCl?

Answer 17

Barreira de proteção > PGLs (e ON) formam e mantêm:

• Muco;
• HCO3- (pH ~7);
• Intensa renovação celular;
• Vasta circulação

Question 18

Paciente, 40 anos, apresenta epigastralgia intensa com irradiação para dorso há 3 semanas, principalmente após longos períodos sem se alimentar. Relata que costuma acordar à noite com a dor, que melhor após comer alguma coisa. Relata episódios semelhantes prévios.

a. HD sindrômica e etiológica
b. Propedêutica
c. Tratamento
d. Controle de cura e retratamento

Answer 18

a. Síndrome dispéptica - Úlcera péptica duodenal?

b. Pesquisa de H. pylori:
- Testes não-invasivos (preferível): Teste respiratório da ureia / Ag fecal / Sorologia
- Testes invasivos (EDA): Teste rápido da urease / Histologia (antro) / Cultura (princ. se falha terapêutica)

c. 14 dias: CAO (Claritro 500mg 12/12h + Amoxa 1g 12/12h + Omeprazol 20mg 12/12h) + 2-6 sem IBP 1x/d
d. Após 4sem do término: nova pesquisa de H. pylori (NÃO usar sorologia) > Se positivo = Falha >
- Tratamento de resgate: IBP + Amoxa + LEVO 500mg 1x/d 10 dias

Question 19

Quais os 2 principais FRs para doença ulcerosa péptica? Como eles agem?

Answer 19

(1) Helicobacter pylori:
- Antro: urease - eleva pH microambiente > inibe céls D > reduz somatostatina > eleva gastrina e HCl > Úlcera (duodenal, gástrica II e III)
- Disseminada: lesão epitelial (reduz céls parietais - hipocloridria) + redução da barreira de proteção (cliva glicoproteínas do muco) > Úlcera (I e IV)

(2) AINEs
- Inibe COX-1 > Reduz PGLs > Reduz barreira de proteção > Úlcera

Question 20

Paciente de 60 anos, apresentando epigastralgia há 1 mês, pior ao se alimentar, associada à náuseas e vômitos. Relata emagrecimento de 2 quilos nesse período. Nega HF de câncer e outros sintomas associados.

1. HD sindrômica e etiológicas
2. Quando realizar EDA?
3. Tratamento e controle

Answer 20

1. Síndrome dispéptica - UP gástrica? Ca gástrico?
2. Sinais de alarme:
   Idade >45 anos; emagrecimento; vômitos recorrentes; disfagia; anemia/sangramento TGI; adenomegalia/massa abdominal; gastrectomia parcial prévia; HF+ Ca
3. Úlcera gástica (EDA c/ bx >=7 amostras):
   Pesquisar H. pylori e tratar +
   IBP 1x/d 30 min antes do café 4-8 semanas +
   Nova EDA (após 8-12 sem da 1ª) para controle de cura

Question 21

Quais indicações de tratamento da infecção pelo H. pylori?

Answer 21

Gonzaga: H. pylori diagnosticada = H. pylori tratada

Medcurso:

• DUP (reduz tx de recorrência)
• Linfoma MALT (regressão c/ tto)
• Dispepsia
• Gastrite atrófica e metaplasia intestinal; após gastrectomia; HF + de Ca em 1º
• Uso crônico de AINEs e/ou AAS
• PTI

Question 22

Quais os tipos de úlcera, localização e ambiente?

Answer 22

(1) Hipercloridria:
- Duodenal
- Gástrica II - corpo gástrico (associada à duodenal)
- Gástrica III - pré-pilórica

(2) Hipocloridria
- Gástrica I - pequena curvatura baixa (+ comum)
- Gástrica IV - pequena curvatura alta

Question 23

Quais indicações de cirurgia na doença ulcerosa péptica? Como diminuir acidez cirurgicamente?

Answer 23

(1) - Intratabilidade clínica (não cicatriza após 8-12sem ou recidiva, após eliminação de todos FRs)
- Complicações (hemorragia refratária, perfuração e obstrução)

(2) Vagotomia (cessa estímulo p/ HCl):
> Troncular + piloroplastia (não relaxa sem vago)
> Troncular + antrectomia (retira céls G)
> Superseletiva (alta recidiva)

Question 24

Como abordar cirurgicamente (incluindo reconstrução) os 4 tipos de úlceras gástricas?

Answer 24

Retirar a úlcera:
(I) - Gastrectomia distal (ou antrectomia) + BI

(II) e (III) - Vagotomia troncular e antrectomia + BII (II)/ BI(III)

(IV) - Gastrectomia subtotal (ou hemigastrec. com extensão vertical) + Y de Roux

Question 25

Explique os tipos de reconstrução de trânsito:

a. Billrroth I
b. Billrroth II
c. Y de Roux

Answer 25

a. Gastroduodenostomia
b. Gastrojejunostomia (gastrec + proximal > duodeno não chega) + alça aferente (recebe secreção biliopancreática)
c. Gastrojejunostomia (c/ alça alimentar) + alça biliopancreática c/ entero-enterostomia

Question 26

Paciente em pós-operatório de gastrectomia subtotal com reconstrução em BI, queixa-se de náuseas, dor abdominal e diarreia, além de tontura, taquicardia e sudorese, cerca de 15 min após se alimentar.

1. HD
2. Fisiopatologia
3. Tto

Answer 26

1. Síndrome de Dumping precoce
2. • Ausência de piloro > passagem rápido do alimento p/ intestino >
     - Distensão duodenal + redução rápida do V sanguíneo (passa p/ luz por osmose) + liberação de hormônios vasoativos (serotonina, bradicinina, peptídeo intestinal vasoativo) >
     - Sintomas gastrointestinais e vasomotores
3. Reduzir CH / Fracionar dieta / Deita após refeições

Question 27

Qual fisiopatologia da Síndrome de Dumping tardia?

Answer 27

• Rápida elevação da glicemia > + Hiperinsulinemia > 1-3h: Hipoglicemia

Question 28

Paciente em pós operatória de gastrectomia subtotal com reconstrução à BII, queixa-se de epigastralgia contínua em queimação associada a vômitos biliosos.

1. HD
2. Fisiopatologia
3. Tto

Answer 28

1. Gastrite alcalina (Gastropatia por refluxo biliar)
2. Retorno do conteúdo biliopancreático p/ estômago (em BII - movimento a favor da peristalse)
3. Cirúrgico: transformar BII em Y de Roux

Question 29

Paciente em pós operatória de gastrectomia subtotal com reconstrução à BII, queixa-se de dor abdominal, que piora com alimentação e melhora com vômitos em jato (não precedidos de náuseas)

1. HD
2. Fisiopatologia
3. Tto

Answer 29

1. Síndrome da alça aferente
2. Semiobstrução da alça (volvo, angulação, torção, aderência, estenose…) > alimentação + secreção biliopancreática > distensão e aumento da pressão > desobstrução súbita com vômito bilioso
3. Cirúrgico: transformar BII em Y de Roux

Question 30

Paciente, 60 anos, comparece ao PA com queixa de dor epigástrica e fezes enegrecidas e de muito mal cheiro, associada à palidez cutâneo-mucosa e taquicardia. HP de úlcera péptica. Hipertenso, em uso de Losartan 50mg/d e AAS 100 mg/d.

1. HD
2. Cd

Answer 30

1. HDA - 2ª à úlcera péptica?

a. Volume (SF +/- CH) + Omeprazol: 80mg EV + 8mg/h
b. SNG: evidenciar sangramento + lavagem gástrica
c. EDA (em 24-48h):
> Forrest Ia e Ib: Coagulação térmica ou clipes metálicos + epinefrina (se arterial)
> Forrest IIa e IIb: Coagulação térmica ou clipes
d. Testar e tratar H. pylori + controle de cura com EDA (se lesão gástrica)

Question 31

Descreva a classificação de Forrest associada ao risco de ressangramento na DUP com hemorragia.

Answer 31

• Forrest I (hemorragia ativa): 90%
  > Ia (sangramento arterial em jato)
  > Ib (sangramento lento, “babando”)
• Forrest II (sinais de hemorragia recente)
  > IIa (vaso visível não sangrante): 50%
  > IIb (coágulo aderido): 30%
  > IIc (hematina na base da úlcera): 10%
• Forrest III (úlcera com base clara, sem sangramento): <5%

Question 32

Paciente, 65 anos, chega ao PA com peritonite difusa, hipotensão, taquicardia e taquipneia. Relata uso crônico de AINEs para dor lombar e HP de úlcera duodenal.

1. HD
2. Exames
3. Cd

Answer 32

1. Úlcera péptica perfurada
2. Rx (S:70%) e TC (padrão-ouro): pneumoperitônio
3. Instáveis: rafia com tampão de omento
   Estáveis: abordagens clássicas de acordo com tipo

Question 33

Paciente de 65 anos, apresenta há 1 mês saciedade precoce e plenitude gástrica, associada à náuseas e vômitos repetidos após 2h alimentação e perda ponderal. Exames mostraram alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica. EDA evidenciou úlcera ativa.

1. HD
2. Tto

Answer 33

1. Obstrução alta por úlcera (“estenose pilórica do adulto”)
2. a. Hidratação + correção de distúrbios + IBP + LG
   b. Erradicação H. pylori + dilatação endoscópica com balão
   * Refratariedade: cirurgia

Question 34

Em relação ao Ca gástrico:

a. Subtipo + comum
b. Epidemio: sexo
c. Fatores de risco

Answer 34

a. Adenocarcinoma (95%)
b. 3º Ca em H e 5º em M;

c. - Dieta: defumados, codimentos, pouca fruta/vegetais..
- Tabagismo
- HF+ // HP gastrectomia parcial
- H. pylori e anemia perniciosa: gastrite crônica > MI > DBG > DAG > Ca
- Pólipos adenomatosos (<2cm: ressecção endoscópica // >2cm, sésseis, infiltrativos: ressecção cirúrgica)

Question 35

Classificação histológica do adenoca gástrico (Lauren) e suas características

Answer 35

(1) Intestinal: + comum no Brasil; 2H:1M; 55-60a
- Bem diferenciado (glds)
- Estômago distal
- Disseminação hematogênica

(2) Difuso: ~sexos; ~40a; GS A; pior prognóstico
- Indiferenciado (céls em anel de sinete)
- Estômago proximal
- Disseminação linfática e por contiguidade

Question 36

Classificação macroscópica do CA gástrico (Borrmann)

Answer 36

(I) - Polipoide/fungoide - melhor prog
(II) - Ulcerado bordas nítidas - dx diferencial c/ benigna
(III) - Ulcerado bordas não nítidas - mais comum
(IV) - Infiltrante; linite plástica - pior prog

(V) - Não definido

Question 37

Qual a definição de Ca gástrico precoce?

Quando posso fazer tto endoscópico?

Answer 37

(1) Acomete mucosa +/- submucosa +/- acometimento linfonodal (cura em 85%)

(2) - Limitado à mucosa +
- Não ulcerado +
- <2cm +
- N0 +

Question 38

Homem, 55 anos, apresenta há 1 mês epigastralgia intensa, sem melhora com alimentação, associada à náuseas e vômitos e emagrecimento de 10% do peso corporal. HPP: Tabagista. E.F: palidez cutâneo-mucosa e leve icterícia; Linfonodo supraclavicular E 2cm e aderido.

1. HD
2. Sinais de doença avançada
3. Confirmação

Answer 38

1. Câncer gástrico

2. Metástases: fígado, pulmão, peritônio
> Supraclavicular E: Virchow
> Axilar E: Irish
> Umbilical: Irmã Maria José
> Ovário: Krukenberg
> Plateleira retal: Blumer
> Outros: tosse, hepatomegalia, icterícia, ascite..

3. EDA + biópsia:
   - Local + comum: pequena curvatura baixa

• SEED: triagem / Borrmann IV
• Falha de enchimento irregular
• Garrafa de couro (linite plástica)

Question 39

Ca gástrico: métodos para estadiamento

Answer 39

(1) TC abdome/pelve/tórax > M0 > (2) Videolaparoscopia (melhor p/ peritônio; avalia ascite)
(3) USG endoscópica: T (padrão-ouro) e N pré-op (definitivo no pós-op c/ análise de 16 linfonodos)

Question 40

Em relação ao Ca gástrico:

a. Tratamento curativo
b. Tratamento paliativo

Answer 40

a. M0:
- Ressecção c/ margem (6cm ou 8cm, se difuso) + Linfadenectomia a D2:
> Tumor distal: gastrectomia subtotal + BII ou Y de Roux
> Tumor proximal: gastrectomia total + Y de Roux (esôfagojejunostomia)
- N + > RT/QT adjuvante

b. QT/RT; stent, laser..

Question 41

Qual principal sítio extra-nodal dos linfomas?

Neste sítio, quais subtipos histológicos mais comuns?

Answer 41

(1) TGI - Estômago!

(2) Linfoma difuso de grandes céls B e Linfoma MALT