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Clínica > Hepato IV > Flashcards

Hepato IV Flashcards

1
Q

Explique a anatomia das vias biliares, o triângulo de Callot e o ligamento hepatoduodenal

A

(1) - Via biliar intra-hepática&raquo_space; Ducto hepático esquerdo + Ducto hepático direto&raquo_space; Ducto hepático comum
- Ducto hepático comum + Ducto cístico&raquo_space; Ducto colédoco&raquo_space; Ampola de Vater

(2) Limites: ducto cístico, ducto hepático comum e borda hepática I
Dentro dele: a. cística

(3) Ligamento hepatoduodenal: a. hepática + v. porta + ducto hepático

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2
Q

Em relação à bile:

a. Local de formação e quantidade
b. Composição
c. Fisiologia

A

a. Hepatócitos - 500-1000 mL/d - armazena e concentra na vesícula biliar (por refluxo)

b. Água, eletrólitos (cálcio), proteínas, fosfolipideos, sais biliares (solvente) +
colesterol e pigmentos biliares (solutos)

c. Gordura no duodeno&raquo_space; + n. vago, CCK, secretina&raquo_space; + contração V.B e relaxamento esfíncter de Oddi&raquo_space; Bile: formação de micelas p/ absorção de gordura e vit. KEDA

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3
Q

Explique a circulação êntero-hepática de sais biliares.

Se não funcionar, quais as 2 principais consequências?

A

(1) Sais biliares (solventes de colesterol) na bile&raquo_space; reabsorção de 95% no íleo terminal&raquo_space; reutilização na bile

(2) Doenças ileais&raquo_space; ausência de reabsorção&raquo_space; fígado não da contra de produzir adequadamente:
a. Cálculos biliares (colesterol > sais biliares)
b. Esteatorreia (não forma micelas)

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4
Q

Em relação ao cálculo biliar amarelo:

a. Composição
b. Características
c. FRs

A

a. Cálculo de colesterol (80%)
b. Não pigmentado; radiotransparente; formado na vesícula
c. Mulher; estrogênio (+ liberação de colesterol na bile); idade (hipomobilidade vesícula); obesidade; emagrecimento rápido; drogas (clofibrato); doenças ileais (DC, ressecção..)

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5
Q

Em relação ao cálculo biliar preto:

a. Composição
b. Características
c. FRs

A

a. Bilirrubinato de cálcio (15%)
b. Pigmentado; Radiopacos; formado na vesícula
c. HEMÓLISE CRÔNICA; cirrose

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6
Q

Em relação ao cálculo biliar Castanho:

a. Composição
b. Características
c. FRs

A

a. Bilirrubinato de cálcio (+ raro) - menos []
b. Pigmentado; formado no Colédoco
c. Obstrução da via biliar + colonização bacteriana crônica

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7
Q

Mulher, 30 anos, obesa, refere dor em QSD com irradiação para ombro D há alguns meses, principalmente após se alimentar, pior com alimentos gordurosos e duração de 1h.

a. HD
b. Exame padrão-ouro e achados
c. Tto
d. E se o paciente tiver alto R cirúrgico?

A

a. Cole(cisto)litíase
b. US: imagens hiperecogênicas com sombra acústica posterior
c. Colecistectomia videolaparoscópica (CVL) eletiva
d. Ácido ursodesoxicólico (meio ruim)

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8
Q

Quais as indicações de CVL na colelitíase?

A
  • Sintomáticos ou complicações
  • Assintomáticos c/ anemia hemolítica ou R de Ca de vesícula:
    > Cálculo >2,5-3,0 cm
    > Pólipo (>1cm, crescendo, em >60a)
    > Vesícula em porcelana (calcificada)
    > Anomalia congênita da V.B
  • Profilático em cirurgia bariátrica e transplante cardíaco (controverso)
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9
Q

Mulher, 30 anos, apresenta dor intensa em QSD há mais de 6 horas, associada a náuseas e febre (38,5ºC). Ao exame percebe-se interrupção súbita da inspiração durante a palpação do ponto cístico.

a. HD
b. Fisiopatologia
c. Exame + utilizado e achados
d. Exame padrão ouro e achado
e. Tratamento

A

a. Colecistite aguda
b. Obstrução persistente do infundíbulo/ ducto cístico&raquo_space; aumento da P c/ inflamação química da V.B.&raquo_space; edema, infiltrado e isquemia&raquo_space; infecção
c. USG: cálculo impactado + espessamento da parede da V.B. (>3mm) + sinal de Murphy USG + distensão da V.B. + coleção pericolecística
d. Cintilografia biliar: não enxerga a vesícula (contraste na bile não volta até lá, porque há cálculo obstruindo)

e. H.V + analgesia + ATB 7-10d (gram - e anaeróbio) +
- Colecistectomia precoce (<72h) OU
- Colecistostomia percutânea (se alto R cirúrgico)

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10
Q

Quais as duas principais complicações da colecistite bacteriana aguda?

A

(1) Perfuração:
- Livre: peritonite generalizada&raquo_space; Cirurgia de emergência
- Bloqueada: abscesso (massa)&raquo_space; Drenagem e cirurgia
- Fístula: íleo biliar (tríade de Rigler)&raquo_space; Enterectomia + colecistectomia

(2) Enfisematosa: idosos, DM
- Gás na parede da vesícula (Clostridium)&raquo_space; muito grave

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11
Q

Paciente, 60 anos, internado em UTI em NPT, evolui com dor em QSD e febre. Exames mostrando leucocitose com desvio e USG com lama biliar e sem presença de cálculos.

a. HD
b. Fisiopatologia
c. Cd

A

a. Colecistite aguda alitiásica
b. Pctes graves, jejum, NPT&raquo_space; Ausência de estímulo p/ contração biliar&raquo_space; estase&raquo_space; barro biliar&raquo_space; infecta
c. CVL ou colecistostomia (costuma ser escolha pelo alto R do pcte)

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12
Q

Em relação à síndrome de Mirizzi:

a. Definição
b. Clínica
c. Classificação

A

a. Compressão extrínseca do ducto hepático comum por um cálculo impactado no cístico ou infundíbulo
b. Colecistite + icterícia e dilatação via biliar intra-hepática

c. I - Sem fístula
II - Fístula 1/3 da circunferência do ducto hepático
III - Fístula 2/3
IV - Fístula total

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13
Q

Paciente, 30 anos, portador de DC ileocolônica, apresenta há algumas semanas icterícia, colúria e acolia fecal com períodos de melhora e piora. Ao exame: Murphy negativo, vesícula não palpável.

  1. HD
  2. Classificação
  3. Propedêutica laboratorial
  4. Diagnóstico
  5. Tratamento
A
  1. Coledocolitíase
  2. Primária (5%): cálculo castanho
    Secundária (90%): cálculo amarelo
  3. Bb (aumento de D), FA (aumentada), GGT (aumentada), aminotransferase (variável)
    • 1º: USG&raquo_space; Colelitíase, colédoco dilatado (>5mm)
      - Confirmação: colangioRM (não-invasivo) ou CPRE (padrão-ouro)
  5. SEMPRE tratar (mesmo assintomáticos - 50%)
    - Descoberta antes da CVL: CPRE (papilotomia)
    - Durante CVL: exploração cirúrgica + dreno de Kehr
    - Intra-hepático ou primária: derivação biliodigestiva
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14
Q

Quais as possíveis complicações da CPRE (4)?

A

Colangite, pancreatite, perfuração duodenal e sangramento

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15
Q

Como investigar a coledocolitíase na colelitíase?

A

(1) Alto risco: USG c/ cálculo no colédoco, icterícia flutuante, colestase
- CPRE

(2) Médio risco: USG c/ colédoco >5mm + HPP de colecistite, pancreatite, colangite e/ou aumento de BbD, FA, transaminases
- ColangioRM

(3) Baixo risco: HPP + e/ou laboratório positivo SEM dilatação colédoco ao USG
- Colangio intraoperatória ou USG intraoperatória

(4) Muito baixo: nenhum fator
- CVL

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16
Q

Paciente internado para investigação de quadro de icterícia flutuante, evolui com icterícia persistente, febre com calafrios e dor abdominal. Ao exame: Murphy negativo.

a. HD e agentes
b. Exames complementares
c. Classificação e Cd

A

a. Obstrução + Infecção: Colangite aguda
- E. coli, Klebisiela..

b. Leucocitose c/ desvio, hemocultura, elevação de BbD, FA e GGT e aminotransferases;
USG&raquo_space; 1º exame

c. Não-grave: Tríade de Charcot
- ATB (ceftriaxone + metronidazol)&raquo_space; R dramática
- Drenagem das vias biliares (eletiva - após esfriar)

Grave/Tóxica/Supurativa: Tríade de Charcot + hipotensão + depre SNC = Pêntade de Reynolds

  • ATB (não resolutivo) +
  • Drenagem das vias biliares IMEDIATA (CPRE de preferência)
  • Aerobilia sugere > gravidade; exceto se CPRE prévia
17
Q

Paciente 50a, com história prévia de infecção das vias biliares, apresenta há cerca de 2 semanas quadro de febre intermitente e dor abdominal difusa/ QSD. Ao exame: hepatomegalia dolorosa. Laboratório: leucocitose com desvio à E.

  1. HD e agente
  2. 1º exame e exame padrão-ouro
  3. Tto
  4. Diagnóstico diferencial
A
  1. Abscesso hepático piogênico
    - Polimicrobiano
  2. USG&raquo_space; TC (podem ser múltiplos)
  3. Drenagem percutânea + ATB (gram neg e anaeróbio) 4-6 sem
  4. Abscesso amebiano: homem jovem
    - Abscesso único
    - Sorologia para ameba +
    - Resposta ao metronidazol (+ amebicida intestinal)
18
Q

Paciente, 70 anos, com icterícia progressiva associada à colúria, acolia fecal e prurido. Ao exame: sinal de Courvoisier.

  1. HD e 4 principais etiologias
  2. Se o paciente apresentar icterícia flutuante com episódios de melena, o que pensar?
  3. Tto curativo
A
  1. Tumor periampular:
    - Cabeça de pâncreas
    - Colangiocarcinoma distal
    - Duodeno
    - Papila/ ampola de Vater
  2. Ampola de Vater&raquo_space; cresce mais que vasos&raquo_space; necrose da ponta&raquo_space; drena bile e sangra
  3. Duodenopancreatectomia (Whipple)
19
Q

Em relação ao tumor de Klatskin:

a. Definição
b. Clínica e laboratório
c. Primeiro exame e diagnóstico
d. Classificação de Bismuth

A

a. Colangiocarcinoma peri-hilar (proximal)

b. Colestase + vesícula impalpável + BbD, FA e TAP elevados
* CA19-9 pode se elevar (melhora c/ drenagem)

c. USG: dilatação via intra-hepática + vesícula murcha
TC contrastada, RM, PET…

d. I - Hepático comum
II - Junção dos hepáticos
IIIa - Hepático D
IIIb - Hepático E
IV - Hepáticos D e E
20
Q

Mulher, 40 anos, foi submetida a uma USG de rotina, que mostrou um nódulo hepático hiperecogênico. Nega sintomas, comorbidades e uso de medicamentos.

(1) HD
(2) Epidemiologia
(3) Diagnóstico
(4) Tratamento

A

(1) Hemangioma (malformação venosa com acúmulo de sangue no interior)
(2) Tu hepático + comum; mulheres; 3ª-5ª déc; únicos

(3) RM (T1) c/ contraste: enche lento (centrípeto) e esvazia lento
1. Arterial: preto
2. Venosa: cinza
3. Tardia: branca

(4) Expectante

21
Q

Em relação à hiperplasia nodular focal:

a. Fisiopatologia
b. Epidemiologia
c. Dx
d. Tto

A

a. Hiperplasia hepatocelular 2ª a uma hiperperfusão por uma artéria anômala nutridora > cicatriz central
b. Mulher, 20-50 anos

c. 90% assintomática; RM (T1) c/ contraste (enchimento centrífugo):
1. A: branco (a. nutridora)
2. V: hiper ou iso intenso
3. Tardia: isointenso

  1. Expectante
22
Q

Mulher, 30 anos, em uso de ACO, apresenta dor abdominal e ao exame físico massa palpável em QSD. Pensando em adenoma hepatocelular:

a. Fatores de risco
b. Diagnóstico
c. Cd

A

a. ACO; esteróides anabolizantes; DM2; glicogenose (adenomas múltiplos - adenomatose se >10); gravidez

b. RM (T1), CEUS (enchimento centrípeto):
1. A: branco
2. V: hiper ou iso intenso
3. T: isointenso

c. Suspender ACO +
- Sintomas, dúvida dx, >5cm: cirurgia
- Assintomáticos, <4-5cm: US + AFP 6/6m

23
Q

Dos nódulos hepáticos benignos, qual tem risco de malignizar?

A

Adenoma Hepático

24
Q

Dos subtipos de adenoma hepático, qual mutação tem maior risco de malignizar?

A

B-catenina

25
Q

Em relação às neoplasias hepáticas, qual a mais comum? Qual achado na RM contrastada?

A

Metástases hepáticas: ca colorretal, pulmões, mamas e tu malignos urogenitais

Hipovascular nas 3 fases
- Exceção: Tu NE; rim; melonoma; mama (captam na fase 1)

26
Q

Em relação ao hepatocarcinoma (tumor 1º + comum do fígado):

a. Principais causas
b. Clínica
c. Laboratório

A

a. Infecção HBV e HCV (principais); álcool; hemocromatose&raquo_space; cirrose
b. Dor em QSD + aumento V abdominal + perda de peso

c. AFP >20 (>200 em cirróticos tem alta E para CHC)
Alteração das provas de função hepática

27
Q

Paciente cirrótico, apresenta quadro de dor em QSD, perda de peso e hepatomegalia. US mostra nódulo hiperecogênico.

  1. HD
  2. Exame e achados
  3. Tratamento
A
  1. CHC
  2. TC ou RM trifásica:
    - Arterial: hiperintenso
    - Venoso: wash-out (hipointenso + halo vascular ao redor)
    - Equilíbrio: isointenso
  3. Não cirrótico ou CHILD A e alguns B: ressecção
    Cirrótico grave (N0M0): transplante
    Avançado: sorafenib VO; técnicas não cirúrgicas (injeção de etanol; ablação tumoral; quimioembolização..)
28
Q

Em relação ao rastreamento do CHC,
A. Em quem fazer?
B. Como?
C. Cd se achar nódulo

A

A. Cirrótico ou portador HBV se outros riscos (HF, negro)

B. US abdominal 6/6m + AFP

C. - <1cm: US 3/3m
- >2cm: positividade imagem dinâmica ou AFP>200 = diagnóstico CHC
- Entre 1-2cm: realizar 2 imagens dinâmicas:
> Positivo nos 2 = dx CHC
> Positivo em 1 ou nenhum = Bx guiada

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