Gastro II Flashcards
Como diferenciar uma diarreia alta (delgado) de baixa (cólon)?
- Alta: Alto V e < frequência (3-5x/d) + restos alimentares
- Baixa: Baixo V e > frequência (8-10x/d) + tenesmo e urgência (irritação retossigmoide)
Quais sinais de uma diarreia invasiva?
- Febre >38,5º
- Muco e/ou pus e/ou sangre
- EAF: Hm + // Leuc + // Lactoferrina +
Como classificar as diarreias quanto ao tempo de evolução e princ. causas?
(1) Aguda (<2 sem): Infecciosa; Intoxicação alimentar (S. aureus, t incubação menor):
(2) Protraída (2-4 sem)
(3) Crônica (>=4 sem): DII, SII, def. lactase..
Em relação à investigação complementar das diarreias agudas:
a. quando solicitar (6)?
b. o que solicitar (4)?
c. Qual ATB quando grave?
a. Persistência (>7-10d); Piora progressiva; Sinais de diarreia invasiva; Alteração sist. (IRA, alteração SNC..);
Imunodeprimido/idoso; Adquirida em hospital (>=3d internação)
b. EAF + Coprocultura + Toxina A e B (se internação ou uso recente de ATB) + EPF 3 amostras e Ag fecal Giardia e Ameba
c. Cipro 500mg 12/12h 3-5d (Bactrim 800/160mg 12/12 5-7d)
Quais os 5 principais mecanismos fisiopatológicos de diarreia?
(1) Osmótica: soluto não absorvível na luz
(2) Secretória: + secreção ou - absorção hidroeletrolítica
(3) Invasiva ou inflamatória: lesão da mucosa
Ex: DII, amebíase, APLV, enterite actínica..
(4) Disabsortiva: má digestão ou absorção de CH e AG
(5) Funcional: hipermotilidade
Ex: SII; diarreia diabética (disautonomia)
Em relação à diarreia osmótica: clínica e exemplos
(1) Cessa c/jejum (ausência de diarreia noturna);
GAP osm alto
(2) Laxativos; ATB (reduz flora > reduz met. CH);
Def. lactase (fermentação bact > flatulência, dor abdominal, fezes ácidas);
Em relação à diarreia secretória: clínica e exemplos
(1) NÃO cessa c/ jejum; GAP osm baixo
(2) Laxante; cólera; VIPoma/ Sd carcinoide/ gastrinoma; Acidos biliares (doença ileal) - Dar colestiramina; Diarreia dos ácidos graxos..
(1) Como realizar a abordagem inicial para diarreia crônica?
(2) 3 provas terapêuticas possíveis
(1) - Hemograma; bioquímica plasmática;
- EPF (3 amostras + Ag Giardia e Ameba); EAF; gordura fecal;
- Eletrólitos e pH fecais;
(2) - Dieta com restrição de lactose
- Metronidazol p/ giárdia
- Colestiramina ou colesevelam se alteração íleo terminal
Como ocorre a digestão e absorção de proteínas?
*Se houver algum problema:
(1) Enzimas:
- Estômago: Pepsinogênio – HCl –> Pepsina
- Suco pancreático:
> Tripsinogênio – Enteroquinase duodenal –> Tripsina
> Quimotripsinogênio – Tripsina –> Quimotripsina
(2) Digestão:
- Polipeptídeos – Pepsina, tripsina, quimotripsina –> Aa, dipeptídeos, tripeptídeos (absorção)
*Hipoalbuminemia > edema generalizado
Como ocorre a digestão e absorção de carboidratos?
*Se houver algum problema:
(1) Polissacarídeos – amilase (salivar e pancreática) –> Oligossacarídeos –> Dissacarídeos
(2) Dissacarídeos –> dissacaridases (borda em escova) –> Monossacarídeos (absorção)
* Fermentação colônica: cólica, flatulência, pH fecal<5,5
Como ocorre a digestão e absorção de gorduras?
*Se houver algum problema:
(1) Emulsificação em microgotículas (mastigação e musc. gástrica)
(2) Gordura duodenal:
> + secretina –> + secreção pancreática –> Lipase (ativa em pH >7,0): TGL –> AG + Monoglicerídeos
> + colecistocinina –> contração V.B. –> Bile: formação de micelas
> Íleo terminal: reabsorção de ácidos biliares
- Obs: lipase lingual (RN) e gástrica (20-30%)
(3) Absorção AG – Retículo endotelial –> TGL –> Quilomícrons (microagregados) –> Linfa –> Sangue - Esteatorreia!!!
Como ocorre a aborção das vitaminas K E D A?
Se deficiência:
- Lipossolúveis: micelas –> quilomícrons
* Coagulopatia; ataxia; dç óssea; cegueira noturna
Homem, 60 anos, queixa-se de diarreia há 3 meses, com alto V e frequência de 4x/d, associada à perda de 10% do peso corporal. Relata fezes fétidas e nota gotículas de gordura sobrenadantes em vaso sanitário. Nega presença de muco e sangue e alterações de apetite.
1) HD
2) algorítmico diagnóstico
1) Síndrome disabsortiva
2) a. Anamnese e E.F (buscar etiologias)
b. Confirmar disabsorção: pesquisa de gordura fecal
> Sudan III (qualitativo)
> Teste quantitativo (72h c/ dieta hiperlipídica): >7g/d de gordura fecal
> Teste semiquantitativo: esteatócrito
c. Digestão ou absorção? Teste da D-xilose urinária:
(1) Dar 25g xilose VO (absorção delgado proximal, SEM digestão)
(2) Medir quantidade urinária:
>5g = Absorção normal –> Problema na digestão
<5g = Absorção anormal –> Lesão delgado proximal OU Supercrescimento bacteriano (metaboliza xilose)
Homem, 60 anos, em investigação de diarreia crônica com esteatorreia e perda de peso, realizou teste da D-xilose urinária, cujo resultado mostrou >5g urinária.
1) O que está inadequado?
2) Causas (3) e abordagem
- Digestão inadequada
- a. Insuficiência pancreática exócrina (pancreatite crônica alcoólica, fibrose cística):
- Dx: Elastase fecal (baixa); teste da secretina
- Tto: Extratos pancreáticos ricos em lipase
b. Gastrinoma (Zollinger-Ellison): pH ácido > inativa lipase, precipita ácido biliar, lesa mucosa
c. Pós-gastrectomia
d. Colestase acentuada
Paciente, 40 anos, em investigação de diarreia crônica com esteatorreia, perda de peso e anemia, foi submetido ao teste da D-xilose urinária, que veio anormal (<5g). Em seguida, o médico solicitou o teste de exalação do H2, com aumento do H2 exalado.
a. Qual HD?
b. Causas possíveis
c. Fisiopatologia
d. Exame padrão-ouro
e. Tto
a. Supercrescimento bacteriano
b. Cirúrgicas (B11, anastomoses términolaterais);
Anatômicas (diverticulose, fístulas jejunocólica/ gastrocólica; estenose de delgado);
Funcionais (enteropatia diabética, esclerodermia..)
c. Desconjugação dos ácidos biliares (não forma micelas); queda do pH (inativa lipase); toxinas c/ lesão enterócitos; competição por alimentos (princ. B12)
d. Aspirado duodenal + cultura (difícil e caro)
e. Cefalexina + metronidazol (ou bactrim)
Alternativas: cipro, clavulim
- Duração 7d ou 1sem a cada 4
Mulher, 22 anos, queixa de cólicas abdominais, distensão, flatulência e diarreia há cerca de 6 meses, principalmente após algumas refeições. Nega diarreia noturna. Nega muco, sangue e gordura nas fezes.
- Provável mecanismo e HD etiológica
- Confirmação dx
- Cd
- Diarreia osmótica - Intolerância à lactose
- Teste de exalação do H2 (mede H2 > Adm 50g lactose VO > mede H2 por 3h): Elevação [H2]
- Dieta sem lactose ou lactase antes das refeições
Homem, 50 anos, proveniente da zona rural, relata poliartrite migratória em joelhos, tornozelos e cotovelos há cerca de 6 meses, associada à febre, diarreia com fezes fétidas e gordurosas, perda de peso e movimentos involuntários na face.
Ao exame: miorritmia oculomastigatória (convergência ocular associada à movimentos mastigatórios).
1. HD
2. Agente etiológico
3. Exames diagnósticos
4. Tratamento
5. Controle
- Doença de Whipple
- Tropheryma whiplei (bacilo gram-positivo)
- Bx de delgado: macrófagos PAS + (dx diferencial c/ AIDS + mycobacterium avium - BAAR +)
- Líquor com PCR p/ o agente
- Bx de delgado: macrófagos PAS + (dx diferencial c/ AIDS + mycobacterium avium - BAAR +)
- Ceftriaxone 1g 12/12h IV 14d (ou mero) +
SMZ/TMP 800/160mg 12/12h VO 1 ano - Após término do tto:
Bx duodenal + Líquor 6/6m por 1ano
Mulher, branca, 25 anos, portadora de DMI, queixa-se de diarreia gordurosa de início há 3 meses, associada a emagrecimento, que ocorre após se alimentar. Relata ainda diagnóstico de anemia por deficiência de ferro, que não melhorou com tratamento oral.
- HD
- Fisiopatologia
- Diagnóstico
- Doença celíaca
* Dx diferencial de anemia ferropriva refratária: doença celíaca e sd nefrótica (principais) - Genética: HLA-DQ2/DQ8; Sd Down; Sd Turner + Gatilho (Gliadina do glúten) >
- Gliandina-Transglutaminase tecidual: “Antígeno” >
- + Resposta autoimune celular e humoral >
- Destruição mucosa do delgado > Sd disabsortiva
- Genética: HLA-DQ2/DQ8; Sd Down; Sd Turner + Gatilho (Gliadina do glúten) >
- a. Anti-transglutaminase IgA (se neg: anti-endomísio, anti-BGP IgG - pode haver def. IgA): positivo >
b. EDA + Bx duodenal (bulbo e após ampola): atrofia de vilosidades e hiperplasia de criptas >
c. Iniciar dieta SEM glúten: melhora clínica e negativação Ac = confirmação diagnóstica
Quais as 2 formas clínicas da doença celíaca?
Qual doença de pele diagnostica doença celíaca?
(1) Clássica (princ <2a): distensão abdominal + diarreia com esteatorreia + deficit pôndero-estrutual + def. nutrientes (Fe, B9, B12, Ca, K, E, D, A)
(2) Subclínica: intensidade variada
- Diarreia, dispepsia, flatulência, perda de peso..
- Manifestações atípicas:
> Fadiga/depressão
> Anemia ferropriva refratária
> Osteopenia, baixa estatura
> Atraso puberal/amenorreia/infertilidade..
(3) Dermatite herpertiforme: rash papulovesicular pruriginoso, em superfícies extensoras, tronco, couro cabeludo e pescoço
Como tratar a doença celíaca?
Qual complicação temível?
(1) Dieta s/ glúten +/- corticoterapia e aza (refratários)
2) Linfoma T intestinal (Não Hodgkin
Qual maior fator de risco para DII?
E o papel do cigarro?
- HF +
- Doença do Cigarro = Doença de Crohn
Tabagismo protege RCU
Quais 3 características patológicas principais da RCU e da DC?
(1) RCU:
- Limitada ao retossigmoide
- Limitada à mucosa
- Ascendente e contínua
(2) DC: vem crohn tudo
- Da boca ao ânus (ileocolite; doença anal)
- Transmural
- Progressão salteada/ descontínua
Quais características macro e microscópicas da RCU e da DC?
(1) RCU:
- Ulcerações rasas > pseudopólipos (infalmatórios)
- Mucosa inflamada c/ perda de haustrações > cano de chumbo (cronicidade)
- Micro: criptite e microabscessos
(2) DC:
- Úlceras aftoides
> Crescimento linear: pedras de calçamento
> Lesão profunda: fístulas ou estenoses
- Micro: granuloma não-caseoso
Paciente, 25 anos, apresenta há 3 meses episódios de diarreia (5 evacuações/d), associada a cólicas abdominais baixas, urgência e dor para evacuar. Relata presença de sangue e muco misturado às fezes e artrite migratória em joelhos e tornozelos. Relata história familiar positiva para “doença nos intestinos”.
- HD
- Propedêutica
- Classificação de gravidade
- Tto por classificação
- Retocolite ulcerativa
- Retossigmoidoscopia ou colonoscopia + Bx
- p-ANCA + (Putz, Ac Não é Crohn)
- Provas inflamatórias + (anemia ferropriva pelo sangramento)
- Retossigmoidoscopia ou colonoscopia + Bx
- Leve: =<4 evacuações/d; dor leve; ausência de inflamação sist.
- Mod: >4 evacuações/d; dor mod; anemia leve; inflamação discreta
- Grave: >=6 evacuações/d; dor intensa; anemia (Hb<10,5); inflamação intensa;
- Leve: =<4 evacuações/d; dor leve; ausência de inflamação sist.
- Leve: mesalazina retal/oral +/- corticoide oral/retal
- Moderada: step-up (mesalazina > corticoide > imunomodulador > biológico) +/- probiótico
- Grave: complicação aguda
- Leve: mesalazina retal/oral +/- corticoide oral/retal
Paciente, 22 anos, relata diarreia há 1,5 mês (6 evacuações/d) com muco nas fezes, além de dor abdominal, perda de peso e febre. HPP: Espondilite anquilosante, diagnosticada ao 20 anos. Ao exame: massa palpável em FID e fístula perianal.
- HD
- Propedêutica
- Classificação de gravidade
- Como iniciar o tratamento?
- Doença de Crohn
- Ileocolonoscopia + bx
- Se suspeita doença de delgado: êntero-TC/RM ou cápsula endoscópica
- ASCA + (Ac que Sugere Crohn)
- Ileocolonoscopia + bx
- Leve/mod: sem inflamação sistêmica e massas
- Mod/grave: + inflamação sistêmica
- Grave/fulminante: + toxemia
- Leve/mod: sem inflamação sistêmica e massas
- Step-down: biológico + imunomodulador
Doença perianal: sedenho + biológico / Se abscesso: cipro + metro
Quais manifestações extraintestinais + comuns na DII?
R esposta imune (febre, leucocitose, PCR/VSH, anemia)
C olangite esclerosante (RCU) - FR ColangioCa
U veíte e episclerite/conjuntivite
E ritema nodoso e pioderma gangrenoso (RCU)
D or articular (artrite migratória) e espondiloartrite
C álculos biliares (não reab. sais no íleo) e renais (hiperoxalatúria) - DC (Doença de crálculo)
Quais manifestações extraintestinais das DII tem relação com atividade de doença? E quais não tem?
Ativ. doença:
- Artrite periférica
- Episclerite
- Eritema nodoso
Sem relação:
- Uveíte (HLA-B27)
- Espondilite (HLA-B27)
- Pioderma gangrenoso
Quais as drogas utilizadas no tto da DII?
(1) 5-ASA: Mesalazina, sulfassalazina (+ folato) VO, retal
- Agem bem em doença distal; indução e manutenção
(2) Corticoide: IV > VO > retal
- Indução em mod/graves; enema de budesonida em manutenção (doença distal)
(3) Imunossupressores: AZA, mercaptopurina, ciclosporina..
- Manutenção em mod/grave; desmamar corticoide
(4) Biológicos: anti-TNF (infliximab, adalimumab), anti-integrina (natalizumab)
- Doença grave (associado à imunossupressor)
- Precoce em: jovem, doença perianal, doença estenosante, necessidade de corticoide
Quais indicações de tratamento cirúrgico na DC? Quais cirurgias?
(1) - Obstrução intestinal
- Abscessos/ Fístulas refratárias
- Hemorragia maciça
- DAG/ Ca
- Refratariedade ao tto clínico
(2) Obstrução por estenose:
- Estricturoplastia
- Ressecção + anastomose 1ª se grave (cuidado com intestino curto)
Doença extensa/grave: colectomia T ou P c/ ou s/ anastomose
Quais indicações de cirurgia na RCU? Quais técnicas?
(1) - Hemorragia maciça
- Colite fulminante/ megacólon tóxico refratários
- DAG/ Ca
- Refratariedade clínica
(2) - Eletiva: Proctocolectomia + anastomose ileoanal
* Obs: preservar reto se desejo de engravidar
- Urgência: Colectomia c/ ileostomia + Hartmann»_space; 2º momento: proctectomia + reconstrução ileoanal
Como rastrear Ca de cólon no pcte com DII?
Após 8-10 anos de doença: colono + bx anuais
Paciente, portador de RCU, é internado com quadro de dor abdominal aguda, distensão, febre e confusão mental. FC 120 e PA 90/50, dor à descompressão brusca. Hemograma com anemia e leucocitose com desvio à E.
- HD
- Fisiopatologiaa
- Propedêutica
- Tto
- Megacólon tóxico
- Inflamação > reduz tônus > distensão > toxemia
- RaioX: cólon transverso >=6 cm
- Clínico: hidratação EV + SNG + Corticoide EV + ATB EV (cipro + metro)
Ausência de melhora 48-72h: colectomia + ileostomia
Paciente, 70 anos, internado para tratamento de PNM com ceftriaxone, evoluiu no 7º dia de ATB com diarreia aquosa, dor abdominal e febre baixa. Pesquisa de toxina A e B foram positivas.
- HD e agente
- Fisiopatologia
- Diagnóstico
- Tratamento
- Colite pseudomembranosa - Clostridium difficile
- Uso de ATB (ampi/cefalosporina/clinda/quinolona)»_space;
Reduz bacterioides»_space; prolifera C. difficile»_space;
Produção de enterotoxinas (A) e citotoxinas (B)»_space;
Lesão colônica + processo inflamatório exsudativo (pseudomembranas) - Clínica (uso de ATB + sintomas) + Toxinas A e/ou B
* Colono c/ pseudomembranas: sugere (não obrigatória) - Suspensão do ATB em uso + ATB VO
- Leve-mod: metronidazol 500 mg 8/8h 10-14d
- Graves: vancomicina 125 mg 6/6h 10-14d
- Fulminantes: metro + vanco»_space; colectomia
Quais as 7 formas clínicas do C. difficile?
(1) Portadores assintomáticos
(2) Diarreia s/ colite
(3) Colite s/ pseudomembrana
(4) Colite c/ pseudomembrana
(5) Colite fulminante
(6) Colite com enteropatia perdedora de proteína
(7) Infecção recorrente
Mulher, 20 anos, queixa-se de desconforto abdominal 1-2 vezes por semana, há cerca de 3-4 meses, que piora com estresse e melhora com a evacuação. Se associa a alterações do hábito intestinal, por vezes aumento do número de evacuações e fezes amolecidas (4x/d, pior ao longo do dia, mas não noturna) e outras com ressecamento e constipação. HPP: TAG e enxaqueca crônica.
- HD
- Propedêutica
- Tratamento
- Síndrome do intestino irritável
- Hemograma, EPF, retossigmoidoscopia (?)
- Medidas gerais: educação; evitar alimentos que pioram e industrializados/adoçantes; fibras (dieta + Psyllium)
- Sintomáticos:
> Cólica: antiespasmódico, tricíclicos baixas doses
> Diarreia: loperamida, alosetron (restrito)
> Constipação: PEG..
> Mod. flora: rifamixina e probióticos (controverso)
- Medidas gerais: educação; evitar alimentos que pioram e industrializados/adoçantes; fibras (dieta + Psyllium)
Qual sítio mais comum do surgimento de tumores carcinoides?
- 2/3 TGI: Apêndice (cirurgia) // Íleo (clínica) // Reto (artigos recentes)
Homem, 70 anos, queixa-se de cólica periumbilical e diarreia explosiva há algumas semanas, associada à flushing facial (eritema difuso com calor espontâneo). Ao exame: sibilos tele-expiratórios difusos.
Qual HD?
Como confirmar?
(1) Tumor carcinoide
(2) - Screening bioquímico:
CgA (sangue) - presente nas céls neuroendócrinas +
5-HIAA (urina 24h) - metabólito serotonina
- Localização tumoral: octreoscan (cintilo c/ marcador para somastotatina)
- Tumor localizado: imagem + bx
