Hemato I

Question 1

Quais os combustíveis necessários à eritropoiese? Como é a vida de uma hemácia?

Answer 1

• Eritropoetina (+ a diferenciação em resposta à hipóxia tecidual); ferro; vitamina B12 e ácido fólico
• Reticulócitos (sangue periférico) – 2-3d –>
• Hemácias – 120d –> Baço: hemocaterese

Question 2

Descreva a hematopoiese

Answer 2

Célula tronco (progenitor comum):

1. Linhagem linfoide: linfócitos T e B
2. Linhagem mieloide:
   a. G/M: Granulócitos (N/E/B) + Mono/macrófagos
   b. E/Meta: Eritrócitos + Plaquetas

Question 3

Qual valor normal de reticulócitos % e absoluto?

Como calcular o índice reticulocitário corrigido?

E se o Ht for <30%?

Answer 3

• <1,5-2,0% / 40.000 - 100.000
• Ht/40 x R(%) OU Hb/15 x R (%)
• IRC/2 (liberação medular precoce)

Question 4

Diante de uma hemoglobina <12-13,5, o que devemos analisar em busca de uma causa?

Answer 4

(1) Reticulócitos
- IRC >2% (Hiperproliferativa): hemólise ou sangramento agudo
- IRC =<2% (Hipoproliferativa): carenciais (ferro, megaloblástica); doença crônica; DRC; anemia sideroblástica

(2) Índices hematimétricos
- Micro/hipo: ferropriva; dç crônica; talassemia; sideroblástica hereditária
- Normo/normo: ferropriva; dç crônica; doença medular; hipotireoidismo
- Macro: megaloblástica; doença medular..

Question 5

Como é formada a hemoglobina?

Answer 5

1. 4 hemes: Fe + protoporfirina

2. Cadeia de globina: 2 alfa + 2 beta (97%)

Question 6

Quais as 2 principais adaptações fisiológicas à anemia?

Answer 6

• Aumento do DC +

- Aumento da 2,3 DPG na hm (reduz sua afinidade com O2 e libera mais)

Question 7

Quais sinais e sintomas de uma síndrome anêmica?

Answer 7

• • intensa quanto + rápida a instalação e >gravidade
• Sinais: taquicardia; sopro sistólico; B3; palidez cutâneo-mucosa..
• Sintomas: astenia; cefaleia; tontura postural; dispneia; palpitações; angina; descompensações CV e respiratórias..

Question 8

Quais manifestações clínicas da anemia por carência nutricional? E quais são específicas da carência por ferro?

Answer 8

Carência nutricional: glossite (vermelha; ausência de papila); queilite angular

Ferro: perversão do apetite (terra e gelo); coiloníquia (unha em colher); disfagia por Plummer-Vinson

Question 9

Quais alterações laboratoriais se esperar na anemia ferropriva?

E qual exame padrão-ouro para o dx?

Answer 9

(1) Redução de Ferritina (<30 ng/mL)
(2) Aumento do TIBC (>360 mcg/dL) - R hepática
(3) Redução da Saturação de transferrina (<10%)
(4) Anemia: normo/normo –> micro/hipo (poiquilocitose)
(5) Aumento do RDW (>14%) - anisocitose
(6) Aumento de plaquetas (progenitor comum)

• Mielograma com corante azul de Prússia (cora ferro): NÃO cora

Question 10

Quais as principais causas de anemia ferropriva na criança e no adulto?

Answer 10

Crianças: prematuridade; desmame; ancilostomíase (habita duodeno e come sangue)…

Adultos: SANGRAMENTO CRÔNICO TGI (EDA/colono); hipermenorreia; gravidez; má absorção (doenças duodenojejunais)

Question 11

Como tratar anemia ferropriva?

Answer 11

Investigar e abordar a causa +

Reposição (sulfato ferroso - 20% de Fe elementar):
- 120-200 mg/d Fe (3-5mg/kg/d criança) antes das refeições com vit C/suco de laranja

• Resposta: reticulocitose em 7-10d
• Manutenção: 2 meses para Hb OK + 6 meses (ou ferritina >50 ng/dL)
• Criança: após Hb OK + 2 meses

Question 12

Explique a fisiopatologia da anemia de doença crônica

Answer 12

(1) Doença subaguda/crônica inflamatória (infecção, inflamatória, neoplasia..) >
(2) Liberação de citocinas: IL-6 >
(3) + Fígado –> Hepcidina >
(4) Inibe mobilização do ferro nos enterócitos e macrófagos (ferro preso) + redução transferrina

Question 13

Como se encontra o laboratório da anemia de doença crônica?

Answer 13

(1) Anemia normo/normo –> hipo/micro (VCM até 72)
(2) Ferro sérico baixo com FERRITINA ALTA
(3) TIBC BAIXO e saturação de transferrina normal ou baixa (ferro sérico/TIBC)

Question 14

Explique o metabolismo do ácido fólico

Answer 14

• Vegetais: metil-tetra-hidrofolato (inativo) > absorção jejuno > corrente sanguínea >
• MTHF + Homocisteína — Vit B12 —> Metionina + Tetra-hidrofolato (ativo) > intracelular >
• THF –> Metilação de purinas e pirimidinas: síntese DNA + Di-hidrofolato
• DHF — di-hidrofolato redutase —> THF

Question 15

Explique a fisiopatologia da anemia megaloblástica

Answer 15

• Crescimento celular para divisão –> ausência de síntese de DNA:

> Eritropoiese ineficaz (MO destrói precursores) + células grandes > Anemia macrocítica hiporregenerativa com aumento de LDH e BbI

> Hematopoiese ineficaz: pancitopenia leve + neutrófilos hipersegmentados

Question 16

Quais as principais causas de deficiência de folato?

Answer 16

1. Má nutrição - alcoolismo
2. Aumento necessidade - gestante; hemólise crônica
3. Reduz absorção - doença celíaca, fenitoína
4. Reduz regeneração - metotrexate; trimetropim; pirimetamina

Question 17

Além da ativação do folato junto à transformação da homocisteína, qual outra reação importante a vitamina B12 participa? Qual substância acumulada? Qual consequência clínica?

Answer 17

• Ácido metilmalônico — B12 —> Succnil-Coa
• Ácido metilmalônico > toxicidade neuronal:
• Diferencial entre carência de B12 e B9

> Parestesia, perda de sensibilidade profunda, perda de propriocepção inconsciente..
Déficit cognitivo, demência, psicose..

Question 18

Explique o metabolismo da vitamina B12

Answer 18

• Proteína de origem animal: B12-proteína
• Estômago (céls parietais):
  > HCl: Separa B12 de proteína –> B12-LiganteR
  > Fator intrínseco
• Duodeno:
  Enzimas pancreáticas: separa B12 e ligante R -> B12-FI
• Íleo distal: absorção B12-FI

Question 19

Quais as causas de deficiência de B12?

Answer 19

(1) Vegetariano estrito
(2) Anemia perniciosa (anti-cél parietal e anti-FI); gastrectomia; acloridria..
(3) Pancreatite crônica
(4) Doenças ileais (Crohn, BK, linfoma..); Diphyllobothrium latum

Question 20

Como tratar uma anemia megaloblástica?
Qual efeito colateral clássico?
Qual cuidado em relação à reposição do ácido fólico?

Answer 20

(1) B12 = 1000mcg 1x/d 7d + 1x/sem 4 sem + 1x/mês IM
(2) Ácido fólico = 1-5 mg/d VO
- HipoK
- Se houver def. B12 associada pode piorar quadro neurológico

Question 21

Descreva os (3) fatores de compensação em um quadro de hemólise?

Answer 21

1) Hipóxia –> + rim: eritropoetina –> Hiperplasia medular –> Aumenta tx de proliferação e liberação de Hm (reticulocitose);
2) Estoques adequados de Fe, B12, folato (> limitante);
3) Hemólise >20 dias

Question 22

Mulher, 30 anos, sem comorbidades prévia, apresenta há alguns meses queixa de astenia, palpitações e tontura. Ao exame: FC 110; PA 120/80; mucosas hipocoradas 2+/4+; icterícia 1+/4+; baço palpável abaixo do RCE.

a. Qual provável HD sindrômica?
b. O que esperar dos exames laboratoriais?
c. Complicação TGI comum

Answer 22

a. Anemia hemolítica
b. Anemia normo/normo (VCM aumentado as x) com reticulocitose + aumento de LDH e BbI + redução da haptoglobina
c. Cálculo biliar por bilirrubinato de cálcio (pigmentar/radiopaco)

Question 23

Mulher portadora de anemia hemolítica, foi internada com piora do quadro anêmico (Hb 4g/dL VCM 82 HCM 30) e reticulopenia (1,5%).
Qual HD?
Cite um diagnóstico diferencial para o quadro de piora da anemia + reticulopenia na anemia hemolítica?

Answer 23

Anemia aplásica (aplástica) - Infecção por Parvovírus B19

Anemia megaloblástica - Ausência de suplementação de ácido fólico (obrigatório em anemias hemolíticas 1mg/d)

Question 24

Paciente chegou ao PA relatando ter sido picada por aranha há poucas horas, não sentindo dor no momento da picada. Evoluiu com necrose da área atingida, associada à oligúria e urina cor de coca-cola. Exames: Hb 7g/dL, reticulócitos 5%, BbI 4,0 mg/dL, LDH 600, haptoglobina reduzida; Cr: 3,5, Ur 90; EAS: Hb 4+/4+, ausência de hemácias, cilindros epiteliais.

HDs e mecanismo fisiopatológico.

Answer 24

Acidente com Loxocelles (aranha marrom):

Anemia hemolítica INTRAvascular > hemoglobinúria maciça > Toxicidade epitélio tubular > NTA oligúrica

Question 25

Paciente admitido com palidez intensa, icterícia leve e esplenomegalia. Realizou exames que mostrou anemia normo normo, reticulocitose, microesferócitos, BbI aumentada, haptoglobina reduzida e coombs direto positivo.

1. HD
2. Tipos e fisiopatologia
3. Causas
4. Tratamento

Answer 25

1. Anemia hemolítica autoimune
2. Ac quentes (IgG): Ac-Hm –> opsonização e fagocitose por MO do baço

Crioaglutininas (IgM): Potente + do complemento –> hemólise extra (fígado) e intravascular (urina escura, plasma avermelhado)

3. IgG: LES, LLC, Linfoma não-Hodgkin // Metildopa, levodopa, penicilina

IgM: Micoplasma, Mononucleose, Macroglobulinemia (dosar)

4. IgG: Ttar causa + corticoide 1-2mg/kg/d +/- rituximabe +/- esplenectomia

IgM: Ttar causa +/- rituximab +/- plasmaferese

Question 26

Criança apresenta-se com esplenomegalia e anemia de longa data. Exames: Hb 9 / VMC 78 / CHCM 36 / Reticulócitos 7% / Esfregaço com esferócitos

a. HD
b. Fisiopatologia
c. Confirmação dx
d. Conduta

Answer 26

a. Esferocitose
b. Defeitos do citoesqueleto > perda da capacidade de deformação da membrana > não passa para os capilares do baço > MO come (hemólise extravascular)
c. Teste de fragilidade osmótica (hm c/ parede tensa > rompe rápido em meio hiposmolar)

d. Acompanhar + ácido fólico 1mg/d
Vacinação (pneumococo, meningococo e haemofilos) + esplenectomia após 5-6 anos, se: anemia grave/ repercussões clínicas

Question 27

Homem é internado com febre, lombalgia, palidez e icterícia, além de urina mais escura há poucos dias. Relata que tudo começou após um quadro de IVAS no início da semana. Relata episódios prévios.

a. HD e fisiopatologia
b. Achado no esfregaço e exame confimatório
c. Causas
d. Complicação temível

Answer 27

a. Deficiência de G6PD: crises hemolíticas após superoxidação (não ativa glutadion que elimina radicais livres –> morte de hm <20 dias)
b. Corpúsculos de Heiz e atividade de G6PD

c. Infecções OU drogas:
> Sulfa, Primaquina, Dapsona (6PD)
> Naftalina, nitrofurantoína
* PREVENIR!

d. NTA oligúrica (hemoglobinúria)

Question 28

Homem de 30 anos, é internado com trombose de Budd-Chiari. Relata que há algum tempo vinha se sentindo mais cansado e apresentando urina mais escura, principalmente a primeira da manhã. Exames: Hb 8 / VCM 88 / R 15% / GL 4.000 / Plaquetas 90 mil / BbI 5 / EAS: Hb 4+/4+, ausência de hematúria.

a. HD
b. Fisiopatologia
c. Confirmação Dx
d. Tto

Answer 28

a. Hemólise + pancitopenia + trombose abdominal = Hemoglobinúria paroxística noturna

b. Mutação adquirida > predispõe hm a ser lisada pelo complemento > hemólise INTRAvascular
* Noturna: hipoventilação > reduz pH > +++ complemento

c. Citometria de fluxo: redução de CD55/CD59
d. Eculizumab (inibe complemento)

Question 29

Em relação à eletroforese de Hb,

a. padrão normal
b. padrão AS (traço falcêmico)
c. padrão SS (anemia falciforme)

Answer 29

a. HbA1 (97%) / HbA2 (1-2%) / HbF (<1%) / HbS (0%)
b. HbA1 (60%) / HbA2 (1-2%) / HbF (<1%) / HbS (40%)

c HbA1 (0%) / HbA2 (1-3%) / HbF (5-15%) / HbS (~90%)

Question 30

Explique a fisiopatologia da anemia falciforme

Answer 30

HbS = Polimerização

• Desoxigenação/desidratação/acidose > Hm afoiçada (drepanócito) > irreversível após 15d > hemólise intra e extravascular
• Forma + expressão de moléculas de adesão + lesão endotelial > vaso-oclusão capilar e vasculopatia macroscópica > isquemia tecidual crônica e progressiva

Question 31

Quando costuma surgir a primeira manifestação clínica da anemia falciforme e pq? Qual costuma ser?

Answer 31

• Após 6 meses (HbF como fator protetor)
• Síndrome mão-pé
  > Dor intensa em extremidade + dactilite

Question 32

Criança de 5 anos, portador de anemia falciforme, da entrada no PA com dor intensa em pernas e coluna.

1. HD e fisiopatologia
2. Cd

Criança evoluiu com febre e piora da dor nos 2 primeiros dia de internação.
3. HDs e Cd

Answer 32

1. Crise álgica/óssea (isquemia desencadeada por frio, trauma, esforço, desidratação, infecção, hipóxia..)
2. Hidratação + analgesia fixa até 1-2d após remissão:
   > Dipirona EV +/- AINE ou codeína –> s/melhora:
   > Trocar codeína por morfina ou metadona
3. • Osteomielite por Salmonela > S. aures
     > Raio X, hemograma, hemocultura e PCR + ATB

• Osteonecrose: Rx

Question 33

Criança portadora de anemia falciforme, de 3 anos, da entrada no PA com piora súbita da palidez, esplenomegalia grave e sinais de choque hipovolêmico (hipotensa, taquicardica, oligúrica, desidratada).

a. HD e fisiopatologia
b. Cd
c. É possível em maiores de 5 anos?

Answer 33

a. Sequestro esplênico agudo: vaso-oclusão venosa > impede drenagem > esplenomegalia congestiva

b. Ressuscitação volêmica com cristaloides + CH
Esplenectomia: após 2 crises ou 1 (se grave)

c. NÃO - Exceto se criança mantém produção de HbF (oxigena o baço)

Question 34

Criança de 9 anos, portador de anemia falciforme, da entrada em pronto socorro com dor torácica e tosse. FR 24 Sat 89% crepitações em base direita e sibilos. Radiografia mostra infiltrado pulmonar à direita.

1. HD
2. Fisiopatologia
3. Propedêutica
4. Terapêutica
5. Complicação crônica

Answer 34

1. Crise torácica aguda
2. Multi: PNM, falcização, vaso-oclusão, infartos, atelectasias..
3. Rx tórax + hemocultura/PCR e exame de escarro + gaso arterial
4. • Analgesia (evitar opioide) + hidratação leve (evitar congestão) + O2 suplementar (Sat>92%) +
     - ATB: b-lactâmico +/- macrolídeo OU quinolona respirtatória +/-
     - B2-adrenérgico inalatório

• CH precoce +/- Exsanguineo parcial
  5. Fibrose pulmonar e HAP

Question 35

Em relação ao AVE no pcte com anemia falciforme:

a. Mais comum em crianças e adulto
b. Rastreamento
c. Conduta no caso agudo
b. Prevenção

Answer 35

a. Isquêmico e hemorrágico
b. Doppler transcraniano >2a anual > transfusões regulares

c. RM/TC > normal:
- Exsanguineo para HbS <30% +
- Repetir exame em 2-4 d > normal > arteriografia

b. Transfusões regulares para profilaxia 2ª

Question 36

No paciente falcêmico,

a. o que fazer se febre?
b. qual principal agente infeccioso?
c. como fazer profilaxia de infecções?

Answer 36

a. Internar para ATB EV
b. Pneumococo

c. Vacinação > Pneumococo 13V 2, 4, 6 e 12m + 23V 2 e 5a e de 5/5a
ATBprofilaxia: Penicilina VO até 5 anos

Question 37

Menino de 12 anos, portador de anemia falciforme, procura PA por ereção persistente há 2h.

a. HD
b. 3 tipos e condutas

Answer 37

1. Priapismo
2. Repetitivo: ereção reversível em <2h
   > Banhos mornos, hidratação oral, esvaziamento vesical e analgésicos (internar se não houver melhora)

Prolongado: pode persistir por dias
> Aspiração cavernosa e injeção de fenilefrina > s/ melhora: drenagem cirúrgica
> Analgesia com opiode
> Exsanguineo se Ht >25% (deixar HbS <30%) ou CH se Ht <25%

Persistente: sem dor

Question 38

Além da profilaxia de infecções, como é feita a abordagem crônica do paciente com anemia falciforme?

Answer 38

• Ácido fólico 1mg/d

- Hidroxiureia (aumenta HbF) se:
  > Crises álgicas >=2-3x/ano
  > STA grave ou >=2
  > Priapismo grave ou recorrente
  > Prevenção 1ª AVE (doppler transcraniano 160-200 cm/s) 
  > Anemia grave sintomática (Hb <6g/dL)
  > LDH >2-3x VR
  > Disfunções orgânicas (lesão renal; retinopatia proliferativa; osteonecrose)

• Tto transfusional
  > CH se anemia grave
  > Exsanguineo (manter Hb ~10 e HbS<30%): ausência de resposta à hidroxiureia; prevenção 2ª STA/AVE
• Quelante de ferro (deferoxamina) se: altos níveis de fe e ferritina; depósito orgânico; transfusões mensais por mais de 1a

Question 39

Em relação à b-talassemia (b0/b0) maior,

a. como está a eletroforese de hb?
b. fisiopatologia e manifestações clínicas
c. tto

Answer 39

a. HbA1 (0%) HbA2 (~5%) HbF (~95%)

b. cadeias alfa de globina livres > alta toxicidade > hemólise intra e extravascular e toxicidade medular:
- Anemia grave; deformidades ósseas; hepatoesplenomegalia (hematopoiese extramedular)

c. transfusão crônica + quelante de ferro (evitar hemocromatose 2ª) +/-
esplenectomia +/-
transplante de MO

Question 40

Mulher, 30 anos, hígida, comparece à consulta de rotina para mostrar exames. Hb 11 VCM 70 HCM 23 RDW 12% cinética de ferro normal.

a. HD
b. CD

Answer 40

a. B-talassemia minor (B/B+)

b. Aconselhamento genético

Question 41

Quais etiologias mais prováveis diante de um esfregaço com:

a. microesferócitos (2)
b. eliptócitos (1)
c. drepanóticos (2)
d. leptócitos (em alvo) (3)
e. esquizócitos (3)
f. acantócitos (1)

Answer 41

a. AHAI // Esferocitose hereditária
b. Eliptocitose hereditária
c. Anemia falciforme // variantes falcêmicas
d. Hbpatia SC // Talassemias // Hepatopatia
e. Microangiopatia // Prótese valvar // Queimadura
f. Insuficiência hepática grave

Question 42

Homem, 22 anos, em investigação de anemia de longa data, comparece a consulta com resultado de exames:
Anemia micro/hipo; ferro sérico alto; ferritina alta; saturação de transferrina alta.
1. HD e fisiopatologia
2. Achado em esfregaço sangue periférico e mielograma
3. Complicação

Answer 42

1. Anemia sideroblástica hereditária; deficiência de protoporfirina > não forma heme > acúmulo de ferro
2. Corpúsculos de Pappenheimes e Sideroblastos em anel
3. Hemocromatose