Gastro III Flashcards
Explique a fisiopatologia da obstrução intestinal
(1) Oclusão/semioclusão da luz > Aumento do peristaltismo (luta) > cólica, aumento do RHA >
(2) Redução da peristalse por exaustão (ausência RHA) + distensão da parede (distensão abdominal) >
(3) Acúmulo de secreções e ar a montante + supercrescimento bacteriano e transolacação > desidratação, hipovolemia, sepse
(4) Aumento da P intraluminal > compressão venosa (edema de alça) e arterial (isquemia e necrose)
Classifique a obstrução intestinal, quanto:
a. Mecanismo
b. Altura
c. Localização
d. Grau
e. Gravidade
a. Mecânica x Funcional
b. Alta (até jejuno) x Baixa (íleo e grosso)
c. Intraluminal (íleo biliar, ascaris, benzoar, fecaloma) x
Intrínseca (Ca colorretal, estenose por DC) x
Extrínseca (Brida, volvulo, hérnia)
d. Total (s/ gases e fezes) x Parcial (diarreia paradoxal)
e. Simples x Complicada (estrangulada)
Paciente 60 anos, apresenta cólica abdominal de forte intensidade, associada à distensão, ausência de evacuação e eliminação de flatos há 2 dias e vômitos biliares. HPP: Colecistectomia aos 40 anos, 2 cesarianas prévias.
Ao exame: mucosas desidratadas, PA 90/60, FC 110 bbp; RHA aumentados, ausência de irritação peritoneal. Toque retal: ampola retal vazia.
1. HD sindrômica e etiológica
2. Propedêutica
3. Quais distúrbios HE e AB esperados?
4. Tto
- Obstrução intestinal completa - Bridas (ID)
- Laboratório +
Rx tórax AP, abdome em DD e ortostatismo:
- Distensão central de alças
- Pregas coniventes: empilhamento de moedas
- Ausência de ar no cólon
*TC se Rx inconclusivo - Vômitos: alcalose metabólica hipoclorêmica hipoKalêmica
Se isquemia de alça: acidose metabólica (lactato) - Suporte +/- Gastrografin (contraste hiperosm > reduz edema alça)»_space;
- S/ melhora em 48h ou estrangulamento: lise de aderências (laparotomia ou laparoscopia)
- Suporte +/- Gastrografin (contraste hiperosm > reduz edema alça)»_space;
Paciente com quadro clínico sugestivo de obstrução intestinal, qual parte do exame físico pode sugerir causas e mecanismos?
TOQUE RETAL:
- Massa (Ca) / Fecaloma
- Sangue em dedo de luva: intussuscepção/carcinoma
- Ampola vazia (sinal de Hochemberg): obstrução total
- Ampola cheia: obstrução funcional/ parcial
Homem, tabagista, 60 anos, refere cólica em abdome inferior associada à distensão e parada de eliminação de flatus e fezes há 2 dias. Refere que há alguns meses vinha apresentando cólicas ocasionais e diarreia com sangramento. Ao toque retal: massa palpável obstruindo toda luz retal.
- HD sindrômica e etiológica
- Propedêutica e achado
- Tratamento suportivo
- Tratamento cirúrgico se reto distal/médio e se sigmoide
- Obstrução intestinal baixa - Ca colorretal
2. Laboratório completo + Rx 3 incidências: - Distensão periférica e grosseira - Haustrações - Ausência de ar no reto
- Dieta 0 + SNG + SVD + H.V + Correção de distúrbios + ATB amplo espectro
- Reto: colostomia > QT neo > ressecção lesão 1ª
Sigmoide: cirurgia à Hartmann > reconstrução do trânsito
Além do tratamento suportivo, como conduzir uma obstrução intestinal mecânica?
(1) Obstrução parcial E simples: conservador 24(cólon) - 48(delgado) horas >
(2) Ausência de melhora OU obstrução total e/ou estrangulada: Laparotomia
Quais as principais causas de obstrução intestinal:
a. Delgado
b. Cólon
c. Crianças
a. BRIDA > Neoplasias (carcinomatose), hérnia, íleo biliar (raro)
b. CA COLORRETAL > volvulo (sigmoide > ceco e gástrico)
c. INTUSSUSCEPÇÃO > bezoar, áscaris, hérnia (inguinal indireta)
Paciente, portador de megacólon chagásico, apresenta dor abdominal e distensão intensa, associada a ausência de eliminação de fezes e flatus há 2 dias. Ao exame: taquicardia, hipotensão e sinais de irritação peritoneal.
- HD etiológica e complicação
- Exames de imagem
- Tto
- Volvulo de sigmoide complicado (obstrução em alça fechada > estrangulamento)
- Rx: grão de café ou U invertido
Enema baritado: bico de pássaro - Não complicado: descompressão endoscópica + sigmoidectomia ELETIVA c/ anastomose 1ª
- Complicado ou refratário: sigmoidectomia URGÊNCIA + colostomia + fechamento do coto retal (Hartmann)
- Não complicado: descompressão endoscópica + sigmoidectomia ELETIVA c/ anastomose 1ª
Mulher, 40 anos, queixa-se de cólica abdominal intensa associada à ausência de evacuação e flatus há 2 dias e febre. Relata que inicialmente a dor se localizava em hipocôndrio direito.
Radiografia: empilhamento de moedas, imagem calculosa em quadrante inferior direito, pneumobilia.
1. HD sindrômica e etiológica
2. Fisiopatologia
3. Tratamento
- Obstrução intestinal - Íleo biliar
- Colecistite aguda > Fístula > passagem de cálculos > impactação em íleo distal (+ estreito)
- Suporte + Enterolitotomia»_space; 4-6 sem: fistulectomia e colecistectomia (eletiva)
Criança de 2 anos com dor abdominal intensa e fezes em geleia de framboesa. Ao exame: massa periumbilical em salsicha.
- HD
- Exames diagnósticos
- Tratamento
- Intussuscepção intestinal (maioria idiopática)
- Rx + USG (imagem em alvo) + Enema (padrão-ouro)
- Redução com enema (bário, hidrossolúvel, ar)
- Se refratário ou adulto: cirurgia
- Redução com enema (bário, hidrossolúvel, ar)
Paciente em 1ºDPO de laparotomia explorada por abdome agudo perfurativo, evoluiu com dor (necessitando de opioides) e vômitos recorrentes. No 3ºDPO, ainda sem eliminar fezes e flatus, encontra-se com abdome doloroso e distendido e ausência de RHA.
- HD
- Casuas
- Cd
- Íleo paralítico
- Pós-op; DHE (hipocalemia); opioides; processos inflamatórios..
- Excluir causas mecânicas (TC) +
Suporte: dieta 0, SNG, H.V e correção de distúrbios
Paciente, 65 anos, internado em CTI para tratamento de choque séptico de foco pulmonar, evoluiu com dor e distensão abdominal importante, RHA +. Rx mostrou distensão colônica e TC não evidenciou causa mecânica de obstrução.
- HD
- Fisiopatologia
- Cd
- Sd Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda)
- Pcte grave > hiperatividade simpática > inibe peristalse
- (1) Suporte: dieta 0 + SNG + H.V. e correção de dist. > S/ melhora em 12-24h ou ceco >12 cm:
(2) Neostigmina 2,5 mg IV (+ atropina se bradicardia) > S/ melhora
(3) Descompressão colonoscópica > S/ melhora:
(4) Cirurgia
Paciente, 65 anos, queixa-se de dor abdominal generalizada, súbita e intensa. Ao exame: taquipneico, T retal < T axilar, ausência de irritação peritoneal. Exames: acidose metabólica com ânion gap elevado.
- HD
- Causas
- Exames
- Tratamento
- Isquemia mesentérica aguda
- Embolia (IAM recente, FA..)
- Trombose arterial (aterosclerose; isquemia crônica..)
- Isquemia não-oclusiva (choque, cocaína, digital..)
- Trombose venosa (hipercoagulabilidade)
- Embolia (IAM recente, FA..)
- Rx: diagnóstico diferencial
- AngioTC (+ usado)
- Angiografia mesentérica seletiva (padrão-ouro)
- Rx: diagnóstico diferencial
- Suporte + específico
(1) Embolia ou trombose = laparotomia: embolectomia/trombectomia + ressecção segmento necrosado»_space; Papaverina pós-operatório
(2) Isquemia não-oclusiva (angiografia: vasoespasmo) =
Papaverina intra-arterial ou cirurgia (refratário/peritonite)
(3) Trombose venosa: heparinização
Paciente, 70 anos, tabagista e portador de DAC e de DAP, queixa-se de dor mesogástrica há alguns meses, que se inicia após se alimentar e perdura por cerca de 2 horas. Realizou EDA sem alterações.
- HD
- Exames
- Tratamento
- Isquemia mesentérica crônica
- “Triagem”: US doppler; AngioTC/RM
- Padrão-ouro: Angiografia mesentérica (oclusão >50%)
- “Triagem”: US doppler; AngioTC/RM
- Revascularização:
- Cirurgia (bypass, endarterectomia..): jovens
- Stent: idosos ou comorbidades
Paciente 70 anos, admitido com choque séptico c/ foco pulmonar, evoluiu com diarreia sanguinolenta associada à dor, distensão abdominal e febre, sem sinais de irritação peritoneal. Exames de imagem sem evidências de abdome agudo.
- HD
- Confirmação
- Cd
- Colite isquêmica (princ. flexura esplênica e retossigm.)
- TC e/ou colono (escolha): mucosa inflamada
- Suporte clínico +/- Colectomia parcial/total se:
- Agudo: peritonite, hemorragia maciça, colite fulminante
- Subagudo: recorrência em 2-3 sem
- Crônico: estenose/obstrução
Homem, 25 anos, queixa-se de dor abdominal intensa, inicialmente na região periumbilical e agora em FDI, há 24 horas. Relata ainda anorexia, náuseas e vômitos e febre baixa. Ao exame: Dunphy, Rovsing e Blumberg positivo.
- HD
- Fisiopatologia
- Outros sinais irritativos (2)
- Diagnóstico e tratamento
- Apendicite aguda
- (a) obstrução apendicular (fecalito, ascaris, neoplasia..)
(b) supercrescimento bacteriano (B. fragiles, E. coli..) + secreção muco»_space; distensão e inflamação
(c) Em 12h: redução do suprimento arterial»_space; isquemia e necrose
(d) Em 48h: perfuração»_space; abscesso ou peritonite difusa - Obturador: dor hipogástrica c/ rotação I da coxa D (apêndice pélvico)
Psoas: dor à extensão da coxa D em DLE (apêndice retrocecal) - Alta prob. pré-teste: Dx clínico > Laparotomia
Em relação a apendicite aguda,
a. Qual exame fazer?
b. Indicações
c. Achados
a. TC c/ contraste IV ou USG (grávidas e crianças)
b. Casos atípicos, idosos, mulheres, crianças, obesos, gestantes // suspeita de complicações
c. Espessamento parietal (d >7mm); hiperdensidade gordura periapendicular; estrutura luminal não compressível/ fecalito/ lesão em alvo; coleção/líquido livre
Como tratar uma apendicite?
(1) Simples (<48h e s/ complicações): ATB profilático + Apendicectomia
(2) Suspeita de complicação (>48h, massa palpável): Imagem +
a. S/ complicação: ATB profilático + Apendicectomia
b. Fleimão (=<3 cm): ATB 7-10d + Cirurgia após 6-8sem
c. Abscesso (>3 cm): ATB 7-10d + Drenagem percutânea + Cirurgia após 6-8 sem
* excluir Ca: colono antes
d. Peritonite difusa: ATB 7-10d + Cirurgia urgência
Paciente 70 anos, com dor em FIE, diarreia e febre baixa. Ao exame: Dunphy positivo; massa flutuante ao toque retal.
- HD
- Fisiopatologia
- Propedêutica e achado
- Classificação
- Diverticulite aguda complicada (abscesso)
- Doença diverticular > obstrução divertículo > acúmulo secreção + proliferação bacteriana > perfuração (micro ou macro): abscesso / peritonite
- TC c/ contraste: espessamento parietal cólon/divertículo (>4mm); hiperdensidade pericólica; coleções / líquido livre / pneumoperitônio
* Colono após 4-6 sem: excluir Ca
4. Hinchey: I - Abscesso pericólico II - Abscesso pélvico ou retroperitônio III - Peritonite purulenta IV - Peritonite fecal
Quais (4) complicações possíveis de uma diverticulite?
(1) Abscesso
(2) Peritonite generalizada
(3) Fístulas (colovesical, colovaginal, coloentérica)
(4) Obstrução
Como tratar uma diverticulite?
(1) Não complicada:
- Suporte + ATB VO 7-10d (cipro + metro..)
- Sigmoidectomia eletiva caso a caso
(2) Complicada: ATB IV +
- Abscesso >=4cm: Drenagem percutânea + sigmoidectomia eletiva em 6sem
- Peritonite difusa: Colectomia à Hartmann
- Fístulas: TC dx + colono (excluir Ca e DC)»_space; Fistulectomia + sigmoidectomia
Em relação à doença diverticular:
a. Fisiopatologia
b. Diagnóstico
(1) Pouca fibra»_space; redução bolo fecal»_space; aumento da pressão intestinal»_space; pulsão em zona frágil»_space; herniação mucosa e submucosa em fendas da muscular (vasos retos - princ. sigmoide)
* Outras causas: hipermotilidade (SII), doenças do colágeno (fraqueza muscular - idosos)
(2) Colono ou clister opaco
Paciente, 65 anos, chega ao PA queixando de hematoquezia há 12 horas. Ao exame encontra-se pálido, PA 80x50, FC 140, pulsos finos.
- HD sindrômica
- Cd
- Hemorragia digestiva baixa
- (a) Estabilizar: SF 0,9% + CH
(b) Excluir causas: EDA (ou SNG) + exame proctológico
(c) Investigação e tto:
> Leve-mod: colono –> lesão não visualizada –>
> Maciço: cintilografia (>S dx) –> + –> angiografia mesentérica (vasopressina ou embolização)
> Refratário: colectomia segmentar ou subtotal (se não achou o sítio)
Em relação às HDA e HDB, cite a frequência, a localização, a clínica e as principais causas de cada
(1) HDA: 85%
- Acima do ângulo de Treitz
- Hematêmese/Melena (hematoquezia as x)
- DUP, varizes esofagianas, Sd Mallory-Weiss
(2) HDB: 15%
- Abaixo do ângulo de Treitz
- Hematoquezia (melena as x)
- Doença diverticular, angiodisplasia, pólipos/neoplasia, colite, anorretais
Classifique e caracterize os principais pólipos intestinais
(1) Neoplásicos:
a. adenomas: tubular (pedunculado - 85%), misto, viloso (séssil - 10%)
- FR malignar: viloso, >2cm, DAG
b. adenocarcinomas
(2) Não-neoplásicos:
a. hiperplásicos (s/ displasia)
b. hamartomatosos (arquitetura anormal) - jovens; esporádico ou hereditário
c. inflamatórios (regeneração e cicatrização) - DII
Paciente 50 anos realizou colono de rastreamento com achado de 2 pólipos adenomatosos, submetidos à polipectomia que evidenciou DBG.
Como suceder o rastreamento?
Nova colono em 3a > ausência de pólipos > colono 5/5a
Paciente de 16 anos, apresenta hiperpigmentação retiniana hipertrófica e hematoquezia crônica. Colono evidenciou centenas de pólipos.
a. HD e gen responsável
b. Além do CCR, quais tumores tem R aumentado?
c. Tto profilático
d. Seguimento
a. Polipose adenomatosa familiar - mutação do APC (>100 pólipos TGI) - investigação familiar
b. - TGI: gástrico; ampola duodenal; delgado; colangioCa; pancreático; hepatoblastomas..
- Tumores desmoides (fibrosos, mesentéricos)
c. - Proctocolectomia (até 20a ou imediata se alto R)
* Se <20 pólipos reto: colectomia subtotal + sigmoidoscopia 6/6m p/ polipectomia
d. EDA a cada 1-3 anos p/ rastreio de Tu gástricos/duodenais
Quais as 2 variantes da PAF e suas características particulares?
(1) Sd Gardner: osteomas, dentes extra-numerários e tu tecidos moles
(2) Sd Turcot: Tu SNC (meduloblastoma e glioblastoma)
Paciente, 25 anos, com quadro de obstrução intestinal alta, realizou cirurgia que evidenciou intussuscepção e numerosos pólipos hamartomatosos no delgado. Ao exame apresenta manchas melanocíticas em lábios e pele.
- HD
- Quais tumores com risco aumentado?
- Cd de rastreio
- Sd de Peutz-Jeghers
- TGI (40-60%): estômago, delgado, cólon e pâncreas
Extra-TGI (50%): mama, ovário e testículo - EDA + trânsito de delgado + colono 2/2a
- US pâncreas 1/1a
- US pélvico 1/1a (mulheres)
- Mamografia: 25, 30, 35, 38a + 2/2a
- EDA + trânsito de delgado + colono 2/2a
Paciente, 20 anos, apresenta ceratose palmo-plantar, nódulos verrucosos em lábios e anemia ferropriva. Investigação intestinal evidenciou numerosos pólipos hamartomatosos.
- HD
- Ca (2) c/ R aumentado
- Sd de Cowden
2. Mama e tireoide
Quais as 2 origens possíveis para o CCR e seus FR?
(1) Esporádico (+ comum; adenoma –> adenoCa):
- Idade, HP +, HF +
- DII (>R tu sincrônico)
- Dieta: rica em CHO, gorduras, processados, carne vermelha // pobre em frutas, verduras, vitaminas
- Hábitos de vida: sedentarismo, obesidade, DM, tabagismo, etilismo..
(2) Hereditário:
- PAF e variantes (100% de R)
- Hereditário não-polipose (Sd Lynch)
Critérios diagnósticos da Sd de Lynch
Presença dos 4:
- > =3 familiares, sendo 1 parente 1ºgrau dos outros, c/ Ca relacionado (CCR, delgado, endométrio, ureter ou pelve renal) +
- > =1 caso <50a +
- > =2 gerações com CCR +
- Ausência de PAF
Em relação à Sd de Lynch:
(a) história natural
(b) subgrupos
(c) rastreamentos
(a) autossômica dominante > mutação em gens de reparo > instabilidade de microssatélites > CCR 35-45a, cólon D e ceco, sincrônicos, metacrônicos
(b) I (só CCR) // II (CCR, endométrio, ovário, gástrico, delgado, hepatobiliar, próstata, pelve renal e uterer)
(c) - Colono: 20-40a 2/2a + >40a 1/1 anual
- EDA: 30a a cada 2/3a
- Exame pélvico, USTV e bx endometrial: >25a anual
Quais recomendações para rastreamento no CCR em:
a. População geral
b. HF + 1º grau
c. HF + para PAF
Colonoscopia:
a. >=45-50a 10/10a
b. >=40a ou 10a antes 5/5a
c. >=10-12a anual
Quais principais manifestações clínicas do CCR:
a. Cólon D
b. Cólon E
c. Reto
d. Avançado
a. anemia ferropriva; SOF +
b. alterações novas H.I: constipação/diarreia
c. hematoquezia; tenesmo/urgência; fezes em fita
d. emagrecimento; obstrução/perfuração/peritonite; fístulas; ascite; icterícia
Paciente, 60 anos, relata início recente de constipação intestinal, c/ sangue e muco misturado às fezes de formato fino. Ao toque retal: massa em reto médio obstruindo cerca de 50% da luz.
a. HD
b. Confirmação
c. Estadiamento colônico e retal
a. Ca colorretal
b. Colono (avaliar sincrônicos) + Bx
c. - Colônico: T e N após cirurgia
> TC c/ contraste abdome e tórax: M
- Reto:
> US endoscópica + RM pelve: T e N
> Retossigmoidoscopia rígida: d entre tu e margem anal
> TC c/ contraste abdome e tórax: M
Como tratar tumor cólon e reto?
(1) Cólon: colectomia segmentar + linfadenectomia (>=12) em monobloco»_space; N+ = QT adjuvante
(2) Reto:
- T1N0, <4cm, <40%, <6cm do ânus: excisão local transanal
- >=T2 e/ou N1: RT/QT neo»_space; ressecção»_space; QT adj
* >5cm margem anal: RAB + excisão T mesorreto + anastomose colorretal
* =<5cm margem anal: RAP + excisão T mesorreto + colostomia definitiva (amputação)
Como realizar o seguimento após cirurgia para Ca colorretal?
- Consulta e CEA: 3/3m 2a + 6/6m até 5a
- CEA >10 ou 2 elevações: colono + TC
- Colono: após 1a > 3a > 5/5a
- TC tórax, abdome e pelve anual se alto R (indiferenciado, N+, M+)
- Retossigmoidoscopia flexível 1m + 3/3m por 2a se RAB
