Gastro III

Question 1

Explique a fisiopatologia da obstrução intestinal

Answer 1

(1) Oclusão/semioclusão da luz > Aumento do peristaltismo (luta) > cólica, aumento do RHA >
(2) Redução da peristalse por exaustão (ausência RHA) + distensão da parede (distensão abdominal) >
(3) Acúmulo de secreções e ar a montante + supercrescimento bacteriano e transolacação > desidratação, hipovolemia, sepse
(4) Aumento da P intraluminal > compressão venosa (edema de alça) e arterial (isquemia e necrose)

Question 2

Classifique a obstrução intestinal, quanto:

a. Mecanismo
b. Altura
c. Localização
d. Grau
e. Gravidade

Answer 2

a. Mecânica x Funcional
b. Alta (até jejuno) x Baixa (íleo e grosso)

c. Intraluminal (íleo biliar, ascaris, benzoar, fecaloma) x
Intrínseca (Ca colorretal, estenose por DC) x
Extrínseca (Brida, volvulo, hérnia)

d. Total (s/ gases e fezes) x Parcial (diarreia paradoxal)
e. Simples x Complicada (estrangulada)

Question 3

Paciente 60 anos, apresenta cólica abdominal de forte intensidade, associada à distensão, ausência de evacuação e eliminação de flatos há 2 dias e vômitos biliares. HPP: Colecistectomia aos 40 anos, 2 cesarianas prévias.
Ao exame: mucosas desidratadas, PA 90/60, FC 110 bbp; RHA aumentados, ausência de irritação peritoneal. Toque retal: ampola retal vazia.
1. HD sindrômica e etiológica
2. Propedêutica
3. Quais distúrbios HE e AB esperados?
4. Tto

Answer 3

1. Obstrução intestinal completa - Bridas (ID)
2. Laboratório +
   Rx tórax AP, abdome em DD e ortostatismo:
   - Distensão central de alças
   - Pregas coniventes: empilhamento de moedas
   - Ausência de ar no cólon
   *TC se Rx inconclusivo
3. Vômitos: alcalose metabólica hipoclorêmica hipoKalêmica
   Se isquemia de alça: acidose metabólica (lactato)
4. • Suporte +/- Gastrografin (contraste hiperosm > reduz edema alça)&raquo_space;
     - S/ melhora em 48h ou estrangulamento: lise de aderências (laparotomia ou laparoscopia)

Question 4

Paciente com quadro clínico sugestivo de obstrução intestinal, qual parte do exame físico pode sugerir causas e mecanismos?

Answer 4

TOQUE RETAL:

• Massa (Ca) / Fecaloma
• Sangue em dedo de luva: intussuscepção/carcinoma
• Ampola vazia (sinal de Hochemberg): obstrução total
• Ampola cheia: obstrução funcional/ parcial

Question 5

Homem, tabagista, 60 anos, refere cólica em abdome inferior associada à distensão e parada de eliminação de flatus e fezes há 2 dias. Refere que há alguns meses vinha apresentando cólicas ocasionais e diarreia com sangramento. Ao toque retal: massa palpável obstruindo toda luz retal.

1. HD sindrômica e etiológica
2. Propedêutica e achado
3. Tratamento suportivo
4. Tratamento cirúrgico se reto distal/médio e se sigmoide

Answer 5

1. Obstrução intestinal baixa - Ca colorretal

2. Laboratório completo +
Rx 3 incidências:
- Distensão periférica e grosseira
- Haustrações
- Ausência de ar no reto

3. Dieta 0 + SNG + SVD + H.V + Correção de distúrbios + ATB amplo espectro
4. Reto: colostomia > QT neo > ressecção lesão 1ª
   Sigmoide: cirurgia à Hartmann > reconstrução do trânsito

Question 6

Além do tratamento suportivo, como conduzir uma obstrução intestinal mecânica?

Answer 6

(1) Obstrução parcial E simples: conservador 24(cólon) - 48(delgado) horas >
(2) Ausência de melhora OU obstrução total e/ou estrangulada: Laparotomia

Question 7

Quais as principais causas de obstrução intestinal:

a. Delgado
b. Cólon
c. Crianças

Answer 7

a. BRIDA > Neoplasias (carcinomatose), hérnia, íleo biliar (raro)
b. CA COLORRETAL > volvulo (sigmoide > ceco e gástrico)
c. INTUSSUSCEPÇÃO > bezoar, áscaris, hérnia (inguinal indireta)

Question 8

Paciente, portador de megacólon chagásico, apresenta dor abdominal e distensão intensa, associada a ausência de eliminação de fezes e flatus há 2 dias. Ao exame: taquicardia, hipotensão e sinais de irritação peritoneal.

1. HD etiológica e complicação
2. Exames de imagem
3. Tto

Answer 8

1. Volvulo de sigmoide complicado (obstrução em alça fechada > estrangulamento)
2. Rx: grão de café ou U invertido
   Enema baritado: bico de pássaro
3. • Não complicado: descompressão endoscópica + sigmoidectomia ELETIVA c/ anastomose 1ª
     - Complicado ou refratário: sigmoidectomia URGÊNCIA + colostomia + fechamento do coto retal (Hartmann)

Question 9

Mulher, 40 anos, queixa-se de cólica abdominal intensa associada à ausência de evacuação e flatus há 2 dias e febre. Relata que inicialmente a dor se localizava em hipocôndrio direito.
Radiografia: empilhamento de moedas, imagem calculosa em quadrante inferior direito, pneumobilia.
1. HD sindrômica e etiológica
2. Fisiopatologia
3. Tratamento

Answer 9

1. Obstrução intestinal - Íleo biliar
2. Colecistite aguda > Fístula > passagem de cálculos > impactação em íleo distal (+ estreito)
3. Suporte + Enterolitotomia&raquo_space; 4-6 sem: fistulectomia e colecistectomia (eletiva)

Question 10

Criança de 2 anos com dor abdominal intensa e fezes em geleia de framboesa. Ao exame: massa periumbilical em salsicha.

1. HD
2. Exames diagnósticos
3. Tratamento

Answer 10

1. Intussuscepção intestinal (maioria idiopática)
2. Rx + USG (imagem em alvo) + Enema (padrão-ouro)
3. • Redução com enema (bário, hidrossolúvel, ar)
     - Se refratário ou adulto: cirurgia

Question 11

Paciente em 1ºDPO de laparotomia explorada por abdome agudo perfurativo, evoluiu com dor (necessitando de opioides) e vômitos recorrentes. No 3ºDPO, ainda sem eliminar fezes e flatus, encontra-se com abdome doloroso e distendido e ausência de RHA.

1. HD
2. Casuas
3. Cd

Answer 11

1. Íleo paralítico
2. Pós-op; DHE (hipocalemia); opioides; processos inflamatórios..
3. Excluir causas mecânicas (TC) +
   Suporte: dieta 0, SNG, H.V e correção de distúrbios

Question 12

Paciente, 65 anos, internado em CTI para tratamento de choque séptico de foco pulmonar, evoluiu com dor e distensão abdominal importante, RHA +. Rx mostrou distensão colônica e TC não evidenciou causa mecânica de obstrução.

1. HD
2. Fisiopatologia
3. Cd

Answer 12

1. Sd Ogilvie (pseudo-obstrução colônica aguda)
2. Pcte grave > hiperatividade simpática > inibe peristalse
3. (1) Suporte: dieta 0 + SNG + H.V. e correção de dist. > S/ melhora em 12-24h ou ceco >12 cm:
   (2) Neostigmina 2,5 mg IV (+ atropina se bradicardia) > S/ melhora
   (3) Descompressão colonoscópica > S/ melhora:
   (4) Cirurgia

Question 13

Paciente, 65 anos, queixa-se de dor abdominal generalizada, súbita e intensa. Ao exame: taquipneico, T retal < T axilar, ausência de irritação peritoneal. Exames: acidose metabólica com ânion gap elevado.

1. HD
2. Causas
3. Exames
4. Tratamento

Answer 13

1. Isquemia mesentérica aguda
2. • Embolia (IAM recente, FA..)
     - Trombose arterial (aterosclerose; isquemia crônica..)
     - Isquemia não-oclusiva (choque, cocaína, digital..)
     - Trombose venosa (hipercoagulabilidade)
3. • Rx: diagnóstico diferencial
     - AngioTC (+ usado)
     - Angiografia mesentérica seletiva (padrão-ouro)
4. Suporte + específico
   (1) Embolia ou trombose = laparotomia: embolectomia/trombectomia + ressecção segmento necrosado&raquo_space; Papaverina pós-operatório
   (2) Isquemia não-oclusiva (angiografia: vasoespasmo) =
   Papaverina intra-arterial ou cirurgia (refratário/peritonite)
   (3) Trombose venosa: heparinização

Question 14

Paciente, 70 anos, tabagista e portador de DAC e de DAP, queixa-se de dor mesogástrica há alguns meses, que se inicia após se alimentar e perdura por cerca de 2 horas. Realizou EDA sem alterações.

1. HD
2. Exames
3. Tratamento

Answer 14

1. Isquemia mesentérica crônica
2. • “Triagem”: US doppler; AngioTC/RM
     - Padrão-ouro: Angiografia mesentérica (oclusão >50%)
3. Revascularização:
   - Cirurgia (bypass, endarterectomia..): jovens
   - Stent: idosos ou comorbidades

Question 15

Paciente 70 anos, admitido com choque séptico c/ foco pulmonar, evoluiu com diarreia sanguinolenta associada à dor, distensão abdominal e febre, sem sinais de irritação peritoneal. Exames de imagem sem evidências de abdome agudo.

1. HD
2. Confirmação
3. Cd

Answer 15

1. Colite isquêmica (princ. flexura esplênica e retossigm.)
2. TC e/ou colono (escolha): mucosa inflamada
3. Suporte clínico +/- Colectomia parcial/total se:
   - Agudo: peritonite, hemorragia maciça, colite fulminante
   - Subagudo: recorrência em 2-3 sem
   - Crônico: estenose/obstrução

Question 16

Homem, 25 anos, queixa-se de dor abdominal intensa, inicialmente na região periumbilical e agora em FDI, há 24 horas. Relata ainda anorexia, náuseas e vômitos e febre baixa. Ao exame: Dunphy, Rovsing e Blumberg positivo.

1. HD
2. Fisiopatologia
3. Outros sinais irritativos (2)
4. Diagnóstico e tratamento

Answer 16

1. Apendicite aguda
2. (a) obstrução apendicular (fecalito, ascaris, neoplasia..)
   (b) supercrescimento bacteriano (B. fragiles, E. coli..) + secreção muco&raquo_space; distensão e inflamação
   (c) Em 12h: redução do suprimento arterial&raquo_space; isquemia e necrose
   (d) Em 48h: perfuração&raquo_space; abscesso ou peritonite difusa
3. Obturador: dor hipogástrica c/ rotação I da coxa D (apêndice pélvico)
   Psoas: dor à extensão da coxa D em DLE (apêndice retrocecal)
4. Alta prob. pré-teste: Dx clínico > Laparotomia

Question 17

Em relação a apendicite aguda,

a. Qual exame fazer?
b. Indicações
c. Achados

Answer 17

a. TC c/ contraste IV ou USG (grávidas e crianças)
b. Casos atípicos, idosos, mulheres, crianças, obesos, gestantes // suspeita de complicações
c. Espessamento parietal (d >7mm); hiperdensidade gordura periapendicular; estrutura luminal não compressível/ fecalito/ lesão em alvo; coleção/líquido livre

Question 18

Como tratar uma apendicite?

Answer 18

(1) Simples (<48h e s/ complicações): ATB profilático + Apendicectomia

(2) Suspeita de complicação (>48h, massa palpável): Imagem +
a. S/ complicação: ATB profilático + Apendicectomia

b. Fleimão (=<3 cm): ATB 7-10d + Cirurgia após 6-8sem

c. Abscesso (>3 cm): ATB 7-10d + Drenagem percutânea + Cirurgia após 6-8 sem
* excluir Ca: colono antes

d. Peritonite difusa: ATB 7-10d + Cirurgia urgência

Question 19

Paciente 70 anos, com dor em FIE, diarreia e febre baixa. Ao exame: Dunphy positivo; massa flutuante ao toque retal.

1. HD
2. Fisiopatologia
3. Propedêutica e achado
4. Classificação

Answer 19

1. Diverticulite aguda complicada (abscesso)
2. Doença diverticular > obstrução divertículo > acúmulo secreção + proliferação bacteriana > perfuração (micro ou macro): abscesso / peritonite
3. TC c/ contraste: espessamento parietal cólon/divertículo (>4mm); hiperdensidade pericólica; coleções / líquido livre / pneumoperitônio
   * Colono após 4-6 sem: excluir Ca

4. Hinchey:
I - Abscesso pericólico
II - Abscesso pélvico ou retroperitônio
III - Peritonite purulenta
IV - Peritonite fecal

Question 20

Quais (4) complicações possíveis de uma diverticulite?

Answer 20

(1) Abscesso
(2) Peritonite generalizada
(3) Fístulas (colovesical, colovaginal, coloentérica)
(4) Obstrução

Question 21

Como tratar uma diverticulite?

Answer 21

(1) Não complicada:
- Suporte + ATB VO 7-10d (cipro + metro..)
- Sigmoidectomia eletiva caso a caso

(2) Complicada: ATB IV +
- Abscesso >=4cm: Drenagem percutânea + sigmoidectomia eletiva em 6sem
- Peritonite difusa: Colectomia à Hartmann
- Fístulas: TC dx + colono (excluir Ca e DC)&raquo_space; Fistulectomia + sigmoidectomia

Question 22

Em relação à doença diverticular:

a. Fisiopatologia
b. Diagnóstico

Answer 22

(1) Pouca fibra&raquo_space; redução bolo fecal&raquo_space; aumento da pressão intestinal&raquo_space; pulsão em zona frágil&raquo_space; herniação mucosa e submucosa em fendas da muscular (vasos retos - princ. sigmoide)
* Outras causas: hipermotilidade (SII), doenças do colágeno (fraqueza muscular - idosos)

(2) Colono ou clister opaco

Question 23

Paciente, 65 anos, chega ao PA queixando de hematoquezia há 12 horas. Ao exame encontra-se pálido, PA 80x50, FC 140, pulsos finos.

1. HD sindrômica
2. Cd

Answer 23

1. Hemorragia digestiva baixa
2. (a) Estabilizar: SF 0,9% + CH
   (b) Excluir causas: EDA (ou SNG) + exame proctológico
   (c) Investigação e tto:
   > Leve-mod: colono –> lesão não visualizada –>
   > Maciço: cintilografia (>S dx) –> + –> angiografia mesentérica (vasopressina ou embolização)
   > Refratário: colectomia segmentar ou subtotal (se não achou o sítio)

Question 24

Em relação às HDA e HDB, cite a frequência, a localização, a clínica e as principais causas de cada

Answer 24

(1) HDA: 85%
- Acima do ângulo de Treitz
- Hematêmese/Melena (hematoquezia as x)
- DUP, varizes esofagianas, Sd Mallory-Weiss

(2) HDB: 15%
- Abaixo do ângulo de Treitz
- Hematoquezia (melena as x)
- Doença diverticular, angiodisplasia, pólipos/neoplasia, colite, anorretais

Question 25

Classifique e caracterize os principais pólipos intestinais

Answer 25

(1) Neoplásicos:
a. adenomas: tubular (pedunculado - 85%), misto, viloso (séssil - 10%)
- FR malignar: viloso, >2cm, DAG
b. adenocarcinomas

(2) Não-neoplásicos:
a. hiperplásicos (s/ displasia)
b. hamartomatosos (arquitetura anormal) - jovens; esporádico ou hereditário
c. inflamatórios (regeneração e cicatrização) - DII

Question 26

Paciente 50 anos realizou colono de rastreamento com achado de 2 pólipos adenomatosos, submetidos à polipectomia que evidenciou DBG.
Como suceder o rastreamento?

Answer 26

Nova colono em 3a > ausência de pólipos > colono 5/5a

Question 27

Paciente de 16 anos, apresenta hiperpigmentação retiniana hipertrófica e hematoquezia crônica. Colono evidenciou centenas de pólipos.

a. HD e gen responsável
b. Além do CCR, quais tumores tem R aumentado?
c. Tto profilático
d. Seguimento

Answer 27

a. Polipose adenomatosa familiar - mutação do APC (>100 pólipos TGI) - investigação familiar

b. - TGI: gástrico; ampola duodenal; delgado; colangioCa; pancreático; hepatoblastomas..
- Tumores desmoides (fibrosos, mesentéricos)

c. - Proctocolectomia (até 20a ou imediata se alto R)
* Se <20 pólipos reto: colectomia subtotal + sigmoidoscopia 6/6m p/ polipectomia

d. EDA a cada 1-3 anos p/ rastreio de Tu gástricos/duodenais

Question 28

Quais as 2 variantes da PAF e suas características particulares?

Answer 28

(1) Sd Gardner: osteomas, dentes extra-numerários e tu tecidos moles
(2) Sd Turcot: Tu SNC (meduloblastoma e glioblastoma)

Question 29

Paciente, 25 anos, com quadro de obstrução intestinal alta, realizou cirurgia que evidenciou intussuscepção e numerosos pólipos hamartomatosos no delgado. Ao exame apresenta manchas melanocíticas em lábios e pele.

1. HD
2. Quais tumores com risco aumentado?
3. Cd de rastreio

Answer 29

1. Sd de Peutz-Jeghers
2. TGI (40-60%): estômago, delgado, cólon e pâncreas
   Extra-TGI (50%): mama, ovário e testículo
3. • EDA + trânsito de delgado + colono 2/2a
     - US pâncreas 1/1a
     - US pélvico 1/1a (mulheres)
     - Mamografia: 25, 30, 35, 38a + 2/2a

Question 30

Paciente, 20 anos, apresenta ceratose palmo-plantar, nódulos verrucosos em lábios e anemia ferropriva. Investigação intestinal evidenciou numerosos pólipos hamartomatosos.

1. HD
2. Ca (2) c/ R aumentado

Answer 30

1. Sd de Cowden

2. Mama e tireoide

Question 31

Quais as 2 origens possíveis para o CCR e seus FR?

Answer 31

(1) Esporádico (+ comum; adenoma –> adenoCa):
- Idade, HP +, HF +
- DII (>R tu sincrônico)
- Dieta: rica em CHO, gorduras, processados, carne vermelha // pobre em frutas, verduras, vitaminas
- Hábitos de vida: sedentarismo, obesidade, DM, tabagismo, etilismo..

(2) Hereditário:
- PAF e variantes (100% de R)
- Hereditário não-polipose (Sd Lynch)

Question 32

Critérios diagnósticos da Sd de Lynch

Answer 32

Presença dos 4:

• > =3 familiares, sendo 1 parente 1ºgrau dos outros, c/ Ca relacionado (CCR, delgado, endométrio, ureter ou pelve renal) +
• > =1 caso <50a +
• > =2 gerações com CCR +
• Ausência de PAF

Question 33

Em relação à Sd de Lynch:

(a) história natural
(b) subgrupos
(c) rastreamentos

Answer 33

(a) autossômica dominante > mutação em gens de reparo > instabilidade de microssatélites > CCR 35-45a, cólon D e ceco, sincrônicos, metacrônicos
(b) I (só CCR) // II (CCR, endométrio, ovário, gástrico, delgado, hepatobiliar, próstata, pelve renal e uterer)

(c) - Colono: 20-40a 2/2a + >40a 1/1 anual
- EDA: 30a a cada 2/3a
- Exame pélvico, USTV e bx endometrial: >25a anual

Question 34

Quais recomendações para rastreamento no CCR em:

a. População geral
b. HF + 1º grau
c. HF + para PAF

Answer 34

Colonoscopia:

a. >=45-50a 10/10a
b. >=40a ou 10a antes 5/5a
c. >=10-12a anual

Question 35

Quais principais manifestações clínicas do CCR:

a. Cólon D
b. Cólon E
c. Reto
d. Avançado

Answer 35

a. anemia ferropriva; SOF +
b. alterações novas H.I: constipação/diarreia
c. hematoquezia; tenesmo/urgência; fezes em fita
d. emagrecimento; obstrução/perfuração/peritonite; fístulas; ascite; icterícia

Question 36

Paciente, 60 anos, relata início recente de constipação intestinal, c/ sangue e muco misturado às fezes de formato fino. Ao toque retal: massa em reto médio obstruindo cerca de 50% da luz.

a. HD
b. Confirmação
c. Estadiamento colônico e retal

Answer 36

a. Ca colorretal
b. Colono (avaliar sincrônicos) + Bx

c. - Colônico: T e N após cirurgia
> TC c/ contraste abdome e tórax: M

• Reto:
  > US endoscópica + RM pelve: T e N
  > Retossigmoidoscopia rígida: d entre tu e margem anal
  > TC c/ contraste abdome e tórax: M

Question 37

Como tratar tumor cólon e reto?

Answer 37

(1) Cólon: colectomia segmentar + linfadenectomia (>=12) em monobloco&raquo_space; N+ = QT adjuvante

(2) Reto:
- T1N0, <4cm, <40%, <6cm do ânus: excisão local transanal
- >=T2 e/ou N1: RT/QT neo&raquo_space; ressecção&raquo_space; QT adj
* >5cm margem anal: RAB + excisão T mesorreto + anastomose colorretal
* =<5cm margem anal: RAP + excisão T mesorreto + colostomia definitiva (amputação)

Question 38

Como realizar o seguimento após cirurgia para Ca colorretal?

Answer 38

• Consulta e CEA: 3/3m 2a + 6/6m até 5a
• CEA >10 ou 2 elevações: colono + TC
• Colono: após 1a > 3a > 5/5a
• TC tórax, abdome e pelve anual se alto R (indiferenciado, N+, M+)
• Retossigmoidoscopia flexível 1m + 3/3m por 2a se RAB