Patientsäkerhet på apotek Flashcards
Vad är patientsäkerhet?
Patientsäkerhetslag (2010:659):
Vad är patientsäkerhet?
Patientsäkerhetslag (2010:659):
5 § Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården.
Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som:
1. är bestående och inte ringa, eller
2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit.
Patientsäkerhet betyder att skydda patienter från att skadas när de får vård.
Det innebär att redan inträffade skador ska hanteras på ett adekvat sätt och att undvikbara skador identifieras och förebyggs.
Vad är då patientsäkerhet på apotek?
På apotek: Inga skador på apotek, däremot får vi sjuka patienter på apotek.
Avvikelser – vad är det?
Avvikelser – vad är det?
Avvikelser: Som gör att det inte fungerar riktigt:
Avvikelser är något som avviker från det förväntade, som avviker från normal förloppet:
Incidenter: Det blir fel men man hinner upptäcka och går inte i patienten (Signal att det skulle ha blivit Felexpeditioner och ska inte ske igen).
Felexpeditioner: Felet/avvikelsen går ut till patienten och går igenom apotekets kontroller.
Ovan 2 är Tjänsten, dvs det man har utfört , avviker. Alltså att tjänsten avviker från den förväntade.
Reklamationer: Produkten, dvs det man har expedierat eller sålt, avviker. Att den pumpburk pump mekanismen inte fungerar, det handlar mer om produkt fel än om tjänstfel.
Kundklagomål: Kan vara det som handlar om tjänst eller produkt. Ekonomisk hantering kan det också vara (Men har inte med patients säkerhet)
Det kan också vara avvikelser i narkotika, temperaturer mm: Detta kan orsaka till att det blir större problem, förvarat fel också.
FELEXPEDITION ?
FELEXPEDITION ?
24 mars: Patient expedierades Doxyferm, Nasonex och Rinexin på apoteket.
30 mars: Patienten åkte till fjällen. Efter några timmar i solen blev han röd och svullen i ansiktet.
3 april: Patienten slutade med tabletterna efter att ha ätit hela antibiotikakuren. I samband med detta konstaterade han, m hjälp av internet, att reaktionen kunde bero på medicinen.
6 april: Patienten återkommer till apoteket efter läkarbesök och hämtar antihistamin och Betapred.
9 april: Ny patientkontakt, han har fortfarande ont och är svullen trots medicinering. Förnyad vårdkontakt rekommenderas.
8 maj: Apotekspersonal kontaktar patienten: Huden börjar se normal ut igen, utom läpparna som fortfarande är såriga. Fortsvarande väldigt känslig i ansiktet men har inte behövt söka läkare igen.
23 maj: Apotekspersonal kontaktar förskrivande läkare, som anser att det var medicinskt motiverat att använda Doxyferm, och berättar att han alltid brukar informera om risken för fototoxisk reaktion.
24 maj: Verksamhetsansvarig läkare på närakuten berättar att kunden drabbats av ”klassiskt urtikaria”, dvs. nässelutslag, en känd biverkan av Doxyferm.
Solreaktion på grund av medicin:
Denna typ av reaktion kan ha besvär under 1 år, med keps, solskydd medel och så.
Apoteket kontaktade doktorn som förslog åtgärder:
Åtgärder:
1- Ett LM:s biverkningar och indikationer måste diskuteras med patienter samt personalen måste undersöka hur man får kunder att lyssna. Sila snacket —> Vi talar om det viktigaste.
2- Apoteket skrev en avvikelseanmälan och det gick inte att göra något mer.
Detta LM finns i FASS, en farmaceut ska veta om dess biverkning.
FELEXPEDITION I EGENVÅRD?
FELEXPEDITION I EGENVÅRD?
Felaktig rådgivning: Alsolsprit är retande och inte snällt med huden. Personalen menade kylbalsam.
Mamma med vattkoppssjukt barn som vill ha något för att minska klådan. Blir rekommenderad alsolsprit.
Fel preparat: Oculentum Simplex är salva i ögat mot torr öga, men liknar Cavit-w för tandfyllning, att det blev fel berodde på att dessa LM låg bakom kassan och ser lika ut: Man kunde inte skriva en avvikelseanmälan för att patienten dök aldrig upp. Vi måste ha en dialog innan vi kan skriva en avvikelseanmäla.
Cavit-w istället för Oculentum Simplex
FELEXPEDITION – VAD GÖR APOTEKEN?
FELEXPEDITION – VAD GÖR APOTEKEN?
Krav på åtgärder och effektiv hantering från:
Patienterna/kunderna: Som vill gärna säkerställa att det som händer mig inte händer någon annan, men vill inte sätta dit apoteket.
Myndigheterna: Regelverken på apotek för att säkra kvalitetssäkerhet och att bedrivs rätt.
Apoteksaktören/förtaget: Ekonomiskt, samt att felexpeditionen får inte ske 2 gånger. Rykte, om någon gör fel på apotek och patienten får problemet löst, men de skickar ryckte och felexpeditionen på apotek får ett dåligt ryckte.
Personalen: Måste göra rätt och ger sig inte själv utrymme att göra fel, men de reagerar på olika sätt och man måste prata om felet man pågått. Man måste säga att man har gjort fel.
Vad är effektiv hantering?
EFFEKTIV HANTERING AV AVVIKELSER
EFFEKTIV HANTERING AV AVVIKELSER
Avvikelser måste hanteras på ett strukturerat sätt för att kunna ge information om var förbättringar måste ske i system, rutiner och processer
= STÄNDIG FÖRBÄTTRING
FÖRBÄTTRINGSHJULET
FÖRBÄTTRINGSHJULET
Planera, genomföra, följa upp och åtgärda. Ibland kan man behöva nya åtgärder. Med varje åtgärd kan man förhoppningsvis gå upp mot ständiga förbättringar.
Förbättringscykel, där planering, genomförande, uppföljning och åtgärder är centrala steg för att kontinuerligt förbättra något. Att ha en strukturerad process är avgörande för att säkerställa att förbättringar sker på ett effektivt sätt och att man kan anpassa sig efter behoven över tid.
Det är också viktigt att vara öppen för att det kan behövas nya åtgärder eller justeringar längs vägen för att säkerställa en fortsatt förbättring.
VAD GÖR APOTEKEN MED FELEXPEDITIONER?
VAD GÖR APOTEKEN MED FELEXPEDITIONER?
Internt system för anmälan, utredning och åtgärd skall finnas
Allvarlighetsgraden ska utredas och bedömas
Läkemedelsansvarig ska anmäla avvikelser till IVO och LV:
Till IVO sker anmälan enligt lex Maria: Lex Maria är en lag i Sverige som kräver att hälso- och sjukvården rapporterar allvarliga avvikelser i vården till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).
Systematiska fel skall anmälas till LV. Dessutom kopior på lex Maria: Om det finns systematiska fel eller brister som inte nödvändigtvis har lett till allvarlig skada för en enskild patient, men som indikerar problem i vårdprocessen, ska dessa rapporteras till Läkemedelsverket (LV) i Sverige.
LM ansvarig: På alla apotek LM ansvarig som säkerställer att man lever upp till kraven som LV har satt.
STRUKTURERAD HANTERING AV AVVIKELSER
STRUKTURERAD HANTERING AV AVVIKELSER
Händelseanalys: Felexpedition —> Orsak —> Åtgärd
Att arbeta med åtgärder efter att avvikelser har inträffat = Reaktiv åtgärd (Att man agerar på något)
Händelseanalys: Handlar om att en felexpedition har inträffat och man försöker undersöka orsakar till det för att därefter jobba mot åtgärder.
VAD ÄR EN HÄNDELSEANALYS?
VAD ÄR EN HÄNDELSEANALYS?
En händelseanalys, även känd som Root Cause Analysis (RCA).
Root Cause Analysis
—>
Identifiera egentliga orsaken till ett problem för att skapa effektiva preventiva åtgärder
—>
Måste genomföras systematiskt: En händelseanalys kräver en strukturerad och systematisk process.
—>
Det finns alltid minst en orsak
—>
Sekventiell eller tidslinje: Man jobbar utifrån tidskedja. I en sekventiell eller tidslinjeansats för händelseanalys fokuserar man på att analysera händelserna i kronologisk ordning. Det innebär att man kartlägger och undersöker varje steg eller händelse i tidsordning för att förstå hur de påverkade varandra och bidrog till det slutliga resultatet eller problemet.
—>
Symboliserar förändring från att fixa problem till att förstå dem: Genom att förstå orsakerna till problemen kan man implementera långsiktiga lösningar som förhindrar att problemen uppstår igen.
VILKA ÅTGÄRDER VIDTAS EFTER ATT FELEXPEDITION INTRÄFFAT ?
VILKA ÅTGÄRDER VIDTAS EFTER ATT FELEXPEDITION INTRÄFFAT ?
Tänk CAPA (Corrective and Preventive Actions): Förebyggande, korrigera så att förebygga så att det inte sker igen.
(Corrective Actions): Dessa åtgärder vidtas som svar på en identifierad avvikelse eller ett problem som redan har inträffat. Målet är att korrigera den underliggande orsaken till avvikelsen
(Preventive Actions): Dessa åtgärder vidtas för att hantera potentiella risker eller svagheter i systemet för att förhindra framtida problem eller avvikelser.
Lokala / Företagsövergripande åtgärder:
Information eller diskussion?: Fungerar inte så bra i vanliga fall, för att en kund lyssnar sällan effektivt på instruktioner från personal.
En ökad riskmedvetenhet i läkemedelshantering bör eftersträvas.
Bör man ändra i rutiner? Processer?
Krävs förbättringar i datasystem?: Eller ändra datasystem.
Kan informationen till de apoteksanställda om risker förbättras?
Kan ansvarig personal arbeta med Händelseanalys resp. Riskanalys?: Riskanalys —> Ansvarig personal kan också vara involverad i att utföra riskanalyser för att identifiera potentiella risker eller hot inom deras verksamhetsområde. Genom att bedöma och kvantifiera riskerna kan de hjälpa till att utveckla riskhanteringsstrategier och åtgärder för att minimera eller eliminera riskerna.
Patientsäkerhet – vad innebär det för personalen?
Antal avvikelseanmälan per år:
Antal avvikelseanmälan per år:
2002-2003: Gick det från manuellt anmälan till automatisk, det blev därför lättare att anmäla, därför ökade antal anmälan. Men sedan vände det igen för att man känner inte att det är lämpligt att parta fel om en apotekskedja för en marknadsföring.
Minskning i antalet avvikelseanmälningar efter att man började känna att det inte var lämpligt att rapportera avvikelser som rör en apotekskedja och riskera att skada dess rykte.
BEDÖMNING - ALLVARLIGHETSGRAD
BEDÖMNING - ALLVARLIGHETSGRAD
Olika patienter olika bedömning beroende på ålder, läkemedel och biverkning:
Bedömningen av felexpeditioner baseras på vad som hände med patienten i det aktuella fallet.
En del felexpeditioner visar brister i apotekens sätt att hantera läkemedel. T.ex när Synotocinon under flera år förvarats felaktigt; i rumstemperatur istället för i kylskåp. Ingen patient hade drabbats, vilket gör att anmälan görs enbart till Läkemedelsverket.
En del felexpeditioner förorsakar kunden / patienten skada eller besvär. Även risk för skada kan anmälas. Dessa felexpeditioner anmäls till IVO enligt lex Maria. Kopia går alltid till Läkemedelsverket.
Synotocinon: Placerades fel, ett medel vid mjölkstockning för ammande mödrar, den ska vara i kylskåp, den åkte upp på samma hylla. Ammande mödrar 2 år tillbaka i tiden, det var inte bra kvalité på det, därför ringde man doktorer som skrev detta och berättad vad de tror detta har för effekt på patienter, men detta var ett allvarligt för att det är ett systematiskt fel som har skett under 2 år.
NÄR MAN ARBETAR MED AVVIKELSER – TÄNK PÅ:
NÄR MAN ARBETAR MED AVVIKELSER – TÄNK PÅ:
Systemtänk gäller – inte ”name, blame, shame and train”!
D.v.s.: Ingenting är så enkelt som det verkar!
När det inträffat ett fel – ta hand om kunden på bästa tänkbara sätt —> T.ex: Ny vara, läkarkontakter, har man fått resa extra till apoteket etc?
Ta också hand om personalen – det är tungt att göra fel!
VARFÖR ANMÄLA ENLIGT LEX MARIA?
VARFÖR ANMÄLA ENLIGT LEX MARIA?
1- För en objektiv utredning av händelsen.
2- För att patienten och/eller dennas närstående ska får klarhet i vad som har hänt och varför vårdskadan uppkommit.
3- För möjlighet att sprida erfarenheterna nationellt och därmed minska risken för upprepning.
Man är skyldig som vårdgivare att göra objektiv utredning som omprövas genom anmälan. Det är skönt för patienten att få veta vad som har hänt egentligen.
