Pancreatite Flashcards
Quais as 4 porções do pâncreas?
Cabeça
Processo Uncinado
Corpo
Cauda
Funções do pâncreas
Endócrino: produz hormônios (glucagon, insulina, somatostatina)
Exócrino: produz substâncias digestivas (tripsina, quimiotripsina, amilase, lipase)
Função da Secretina
estimula a liberação do suco pancreático (básico) no intestino
Função da colecistoquinina
estimula a liberação das enzimas proteases
Células que compõem o parênquima pancreático
Células acinares
Células da ilhota pancreática (alfa, beta, delta)
Células ductais (fluidos e bicarbonato)
Porque a abordagem cirúrgica deve ser adiada em uma Necrose pancreática?
Pois se realizada precocemente, devido ao quadro de inflamação, há uma maior chance de lesão de estruturas nobres como veia porta, artéria mesentérica superior e artéria esplênica.
Definição de pancreatite aguda grave
Pancreatite aguda complicada por falência de órgãos persistentes (>48 horas)
É indicado antibioticoterapia em pacientes com pancreatite aguda leve?
Não é realizada a antibioticoterapia precocemente, a não ser que ele apresente sinais de complicação, como a necrose infectada
A pancreatite aguda ocorre em pacientes picados pelo escorpião negro de Trindade, Tityus trinitatis. V ou F?
Verdadeiro
Que nível de triglicerídeos está associado a ocorrência de pancreatite?
Triglícerídeos >1000
Antibioticoterapia é indicada sempre que tem necrose pancreática?
Nem sempre que temos uma necrose pancreática será necessária a utilização de antibióticos. O uso de antibióticos é indicado quando o paciente apresenta deterioração do quadro clínico ou sinais de sepse descompensada.
Como é feito o diagnóstico de pancreatite?
Presença de 2 dos 3 critérios:
- Elevação de amilase OU lipase 3x
- Dor abdominal compatível
- TC com contraste evidenciando alterações pancreáticas
Qual dosagem é preferível para o diagnóstico de pancreatite: Amilase ou Lipase?
A dosagem da lipase é preferível: tem maior especificidade, menor custo e sensibilidade semelhante.
Por quê o paciente com pancreatite desidrata tanto?
Ocorre aumento da permeabilidade vascular e perda de líquido para o 3º espaço
Vômitos
Os 2 principais fatores de risco para pancreatite
Cálculo biliar (40%)
Alcoolismo (35%)
Causas de pancreatite
Cálculo biliar
Alcoolismo
Hipertrigliceridemia (>1000)
Medicações (antirretrovirais, imunossupressores)
Pós CPRE
Hipercalcemia
Infecções
Trauma
Autoimune
Idiopática (15-20%)
Quadro clínico da pancreatite
Dor epigástrica/periumbilical “em faixa” e irradiação para o dorso
Náuseas, vômitos
Desidratação
Icterícia (quando a causa é biliar)
Dispneia, derrame pleural, hipotensão
2 sinais de hemorragia retroperitoneal relacionadas a pancreatite necro-hemorrágica
Sinal de Cullen
Sinal de Grey-Turner
Exame de imagem utilizado no diagnóstico de pancreatite aguda
TC COM contraste
Classificação de gravidade de Balthazar (TC)
A: pâncreas normal
B: pâncreas aumentado
C: inflamação do pâncreas ou gordura peripancreática
D: coleção única peripancreática
E: 2 ou mais coleções e/ou Ar retroperitoneal
Sem necrose
Necrose <30%
Necrose 30-50%
Necrose >50%
Classificação de Atlanta
Pancreatite leve: ausência de complicações locais e de falência orgânica
Pancreatite moderadamente grave: falência de órgãos transitória (<48h) ou complicações locais ou sistêmicas sem falência orgânica persistente
Pancreatite grave: falência orgânica persistente (>48h)
Manejo inicial do paciente com pancreatite
Dieta zero
Ressucitação volêmica vigorosa
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
Analgesia
O tratamento é de suporte, com líquidos IV analgésicos e suporte nutricional
A primeira coisa que fazemos é jejum. Precisamos descansar a produção do suco pancreático.
Quando devemos solicitar a TC com contraste?
Pancreatite moderadamente grave ou grave ou que não respondem ao tratamento inicial, para avaliação da presença de complicações locais
TC com contraste é realizada de rotina no paciente com pancreatite aguda?
Não. É mais recomendada depois de 3 a 5 dias de hospitalização, tendo em vista que um exame obtido nas primeiras horas pode subestimar ou omitir a presença de necrose.
Achados tomográficos da pancreatite
Necrose
Pseudocisto
É recomendado antibioticoprofilaxia na pancreatite aguda?
A antibioticoprofilaxia na pancreatite aguda não é recomendada de rotina, sendo reservada aos casos de necrose infectada.
Quando é indicada a necrosectomia (desbridamento do tecido pancreático)?
Para o tratamento definitivo da necrose infectada, quando não há resposta à antibioticoterapia
Quando está indicada uma drenagem percutânea do pseudocisto pancreático?
Presença de sintomas ou complicações associadas (ex.: pseudoaneurisma, acometimento da parede gástrica ou duodenal).
Tratamento do pseudocisto pancreático
Uma vez que a maior parte involui espontaneamente em até 6 semanas, preconiza-se inicialmente uma conduta expectante
Em pacientes com pancreatite aguda biliar, a colecistectomia deve ser realizada?
Sim. Após a resolução do quadro clínico, mas ainda durante a mesma internação ou dentro de 4 a 6 semanas da alta em casos de maior gravidade.
Quando pode suspender a dieta zero?
Após melhora da dor abdominal nos casos de pancreatite aguda leve
A dieta deve ser o mais precocemente estabelecida. Oral é a melhor escolha.
Na definição de pancreatite aguda grave, o que pode ser considerado falência orgânica?
Choque (PAS<90)
Insuficiência pulmonar (PaO2<60)
Falência renal (Cr>2 após expansão volêmica)
Sangramento gastrointestinal (>500ml/24h)
O que é o pseudocisto pancreático?
COLEÇÃO FLUIDA PERI/INTRAPANCREÁTICA ENCAPSULADA (A CÁPSULA NÃO É EPITELIZADA)
Normalmente é visto 4 sem após o início dos sintomas
Qual se eleva primeiro: amilase ou lipase?
Lipase
Quais os 2 tipos de pancreatite aguda?
1.Edematosa Intersticial (maioria)- aumento do pâncreas, borramento peripancreático (sinal de inflamação)
- Necrotizante
Quando solicitamos USG em um caso suspeito de pancreatite?
Se houver suspeita de pancreatite por cálculo biliar, para detectar cálculos biliares ou dilatação do ducto biliar comum, que indica obstrução do trato biliar.
Critérios de Ranson feitos na admissão
“LEGAL”
LDH (>350)
Enzima hepática (TGO>250)
Glicemia (>200)
Anos (>55 ou >70 se causa biliar)
Leucocitose (>16.000 ou >18.000 se causa biliar)
*glicemia elevada, pode indicar falência pancreática
Critérios de Ranson feitos 48h após a admissão
“FECHOU”
Fluidos (Necessidades de líquidos > 6 L)
EB (base excess>4)
Cálcio sérico (<8)
Hematócrito (redução >10%)
Oxigênio (PaO2 < 60)
Ureia (aumento >5)
Com ____ ou mais critérios de Ranson, diagnosticamos uma pancreatite aguda grave
3
Sinais de desidratação nos exames laboratoriais
Hemoconcentração
Elevação de Ur e Cr (LRA)
Meta do débito urinário
0,5 a 1 ml/kg/h
Qual a posologia da reposição volêmica vigorosa?
1,5ml/kg/h ou 10ml/kg
Qual a via de administração preferível quando a dieta for liberada para o paciente?
Oral>Enteral>Parenteral
A dieta oral deve ser o mais precocemente estabelecida
Antibioticoterapia indicada em caso de pancreatite necrotizante infectada
Meropenem 1g
OU
Cefepime 1g + Metronidazol 500mg
Paciente com pancreatite necrotizante. Foi feita uma punção e detectou que é estéril. Faz ATB?
Não. É feito descontinuação do ATB + mantém tratamento conservador por 4 a 6 semanas.
Não é indicado fazer antibioticoprofilaxia em necrose estéril.
Os valores de amilase e lipase se correlacionam com a gravidade da pancreatite?
Não
Calcificação pancreática, ducto de Wirsung dilatado, dor crônica e história de abuso de álcool de longa data favorecem o diagnóstico de pancreatite crônica. V ou F?
Verdadeiro
Alterações presentes na pancreatite crônica
Ducto pancreático dilatado
Atrofia do parênquima
Calcificações
Exames de fezes alterados na pancreatite crônica
Elastase fecal (<100)
Gordura fecal (>7g/dia)
A elastase, enzima proteolítica secretada pelo pâncreas exócrino, não sofre degradação durante o trânsito intestinal. Desta forma, a quantificação da elastase nas fezes é um marcador da função exócrina do pâncreas, sendo o exame útil para o diagnóstico ou exclusão da insuficiência pancreática exócrina, cujas etiologias podem ser a pancreatite crônica
Indicação de cirurgia na pancreatite crônica
Dor intratável
Obstrução ductal
Pseudocisto, neoplasia
A causa mais frequente de pancreatite crônica é ____________________
o abuso do álcool
Conduta na pancreatite crônica
Para o tratamento dessa dor crônica em geral é usado gabapentina ou AINE’s, além de lipase para o quadro de disabsorção, reposição de vitaminas B12, B9 e lipossolúveis, bem como NPH por insuficiência pancreática endócrina.
Tramadol: Deve ser evitado opioide por conta do espasmo do esfíncter de Oddi.
Liapse é exclusiva do pâncreas?
A lipase é produzida por diversos outros órgãos e estruturas, ela é mais específica do pâncreas, mas não exclusiva.
Qual mais sensível: lipase ou amilase?
Amilase
(sobe precocemente e diminui rapidamente. Depois das 48h já está em queda.).
Insuficiência renal influencia na dosagem de amilase e lipase?
Sim. 80% dos pacientes com insuficiência renal aguda vão apresentar alterações nessas enzimas (principalmente se ele possuir clearance de creatinina < 50).
Mneumônico ‘‘resort’’ (‘‘hisort’’) da pancreatite autoimune
Lembre-se do mneumônico ‘‘resort’’ (‘‘hisort’’)
H: histologia típica
I: imagem típica (50%) em salsicha
S: sorologia -> IgG 4 (+) em 75% dos casos
O: Outros órgãos envolvidos
Rt: resposta a terapia com corticoide
Critérios de Ransom
Mnemônico: Importante Lembrar Totalmente da Grande Lista: Idade, leucócitos, TGO, glicose e LDH.
