Doenças das vias biliares Flashcards
Quais são os ductos componentes das vias biliares?
Ducto hepático direito
Ducto hepático esquerdo
Ducto hepático comum
Ducto cístico
Ducto colédoco
Ducto pancreático (Wirsung)
Que ductos desembocam no ducto colédoco?
Ducto hepático comum e Ducto cístico
Qual o nome da junção do Ducto colédoco com o ducto pancreático?
Junção bilio-pancreática
Qual o epônimo do ducto pancreático?
Ducto de Wirsung
Qual o nome do esfíncter e da ampola onde a junção bilio-pancreática desemboca no duodeno?
Esfíncter de Oddi
Ampola de Vater (papila duodenal maior)
Por que mecanismo a vesícula biliar é preenchida por bile?
A bile é produzida no fígado, escoa, encontra o esfíncter de Oddi fechado, sobe novamente e preenche a vesícula biliar.
Qual o 1º exame que solicitamos quando queremos avaliar as vvbb?
USG
Qual a desvantagem da USG na avaliação das vvbb?
Não visualiza bem as regiões distais das vvbb
Qual é o achado na USG de um cálculo biliar?
Imagem radiopaca/branca (cálculo) e sombra acústica posterior
Qual o exame padrão-ouro para avaliação das vvbb?
CPRE
É diagnóstico e terapêutico. Invasivo. Risco de complicações.
Quais as possíveis complicações da CPRE?
Sangramento
Pancreatite aguda (10%)
Perfuração duodenal
Colangio RMN faz uso de contraste?
Não. O contraste é a própria bile.
Qual a vantagem da CPRE e da Colangio-RMN sobre a USG?
Conseguem avaliar as regiões mais distais das vvbb que a USG não consegue visualizar
Quem produz a bile?
O fígado
Que hormônios estimulam a secreção da bile?
Secretina
Gastrina
Colecistoquinina
Que exame de imagem usamos para o diagnóstico de Litíase biliar?
USG
Fatores de risco para Litíase Biliar
4 Fs
Female
Fourty
Fat
Family (multípara)
Composição da bile
Água
Bilirrubina
Sais biliares
Colesterol
Proteínas
Como a bile é reabsorvida no fígado?
A bile é secretada no TGI. A maior parte (90%) é reabsorvida no íleo distal, cai na circulação enterohepática e volta para o fígado. Partes mínimas serão eliminadas nas fezes e urina.
Quais os tipos mais comuns de cálculos biliares?
Cálculos de colesterol (amarelos)
Quando ocorre formação de cálculos pretos (bilirrubinato de cálcio) na vesícula biliar?
Hemólise
Cirrose
Sinal de Murphy
Parada súbita da inspiração à compressão do ponto cístico
A icterícia é às custas de BD ou BI?
BD
Paciente com BD elevada. Faremos USG para investigar. Qual a conduta se as vvbb estiverem dilatadas ou não?
Dilatadas –> encaminha para CG
Normais –> encaminha para CM
O que é o Sinal de Courvoisier-Terrier
Vesícula palpável e indolor. Presente em neoplasias periampulares.
Quais são as possíveis neoplasias periampulares?
Cabeça de pâncreas
Colédoco distal
Papila
Duodeno
Em que doença ocorre dilatação das vvbb e vesícula biliar “murcha”?
Tumor de Klatskin.
A obstrução está acima do ducto cístico.
Quando tratamos um paciente com Litíase biliar?
Tratar TODOS os sintomáticos
Quando tratamos um paciente com litíase biliar assintomático?
Quando há risco maior de ter um quadro grave ou de desenvolver uma neoplasia
Cálculo>2.5 cm
Vesícula em porcelana (calcificada)
Associação com pólipos
Anomalias congênitas
Anemias hemolíticas
Lesão medular
Microcálculos (risco de pancreatite)
Descendentes indígenas
O que é Colecistite?
Inflamação da vesícula biliar por impactação do cálculo no ducto cístico
Quadro clínico de Colecistite
Dor abdominal
Febre
Sinal de Murphy
O quadro dura >6h e não cede a analgésicos comuns
Quais os critérios diagnósticos de Tokyo para colecistite?
“Sem Mais Ficar Levando Porrada Ufa”
A: Sinal de Murphy;
Massa HCD/Dor sensibilidade
B: Febre
Leucocitose
PCR elevado
C: USG característica
Pelos critérios de tokyo, o que caracteriza uma suspeita diagnóstica e um diagnóstico definitivo?
A: sinais locais de inflamação
B: sinais sistêmicos
C: imagem
Suspeita: A + B ou C
Definitivo: A + B + C
Critérios de gravidade de tokyo: o que caracteriza grau moderado (tokyo 2)?
Leucocitose>18.000
Massa tensa em QSD
Sintomas >72h
Inflamação local intensa
Critérios de gravidade de tokyo: o que caracteriza grau grave (tokyo 3)?
Disfunção de órgãos.
Ex: choque, insuficiência medular, insuficiência respiratória, insuficiência renal (Cr elevada)
Qual o tratamento da colecistite?
ATB + Colecistectomia precoce + Analgésicos
Quando idealmente devemos operar um paciente com Colecistite?
Nas primeiras 48-72h
Se paciente com colecistite há mais de 72h, qual o momento ideal para fazer a colecistectomia?
Há mais chance de fazer lesão de via biliar. Retarda a cirurgia para depois de 6-10 semanas e vai fazendo ATB
Paciente com colecistite e está grave e instável. Qual a conduta?
Colecistostomia percutânea (coloca dreno de pigtail e drena a vesícula)
É uma alternativa à colecistectomia em pacientes instáveis hemodinamicamente
Qual o esquema de antibitótico prescrito na colecistite?
Ciprofloxacino + Metronidazol
Quadro clínico da Coledocolitíase
Icterícia flutuante
O que é Coledocolitíase
Cálculos na via biliar principal, podendo estar ou não acompanhados de colangite aguda.
Tratamento da Coledocolitíase
CPRE ou Exploração intra-operatória
Alto risco: CPRE antes da colecistectomia
Risco intermediário: colecistectomia com colangiografia intraoperatória, seguida de CPRE no pós-operatório ou exploração cirúrgica da via biliar caso o cálculo seja confirmado.
Preditores de alto risco para coledocolitíase
1 fator muito forte: cálculo no colédoco no USG; Sinais clínicos de colangite; BT>4
ou
2 fatores fortes: Dilatação do colédoco >6mm no USG E BT entre 1.8-4.0
Preditores de risco intermediário para coledocolitíase
1 fator forte: dilatação do colédoco >6 mm OU BT entre 1.8-4.0
ou
1-3 moderados:GGT, FA ou TGO/TGP alterados; idade>55; sinais clínicos de pancreatite biliar
Paciente com Coledocolitíase. Quando é indicada a realização de uma derivação bilio-digestiva?
Colédoco > 2 cm de diâmetro
Múltiplos cálculos (>6)
Cálculos intra-hepáticos
Coledocolitíase primária
Dificuldade técnica na CPRE
O que é colangite?
Obstrução das vvbb (colédoco principalmente) + Infecção (E. Coli)
Principal causa de colangite
Coledocolitíase
O que é a Tríade de Charcot, presente na colangite?
Dor + febre + icterícia
O que é a Pêntade de Reynolds, presente na colangite?
Dor em HCD + febre + icterícia + hipotensão + confusão mental
Tratamento da colangite
ATB + descompressão (por CPRE, cirurgia, drenagem percutânea)
O que é a Síndrome de Mirizzi
Obstrução do ducto hepático comum ou do colédoco, secundária à compressão extrínseca de cálculos no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula
Classificação da Síndrome de Mirizzi
1: Sem fístula
2: Fístula colecistobiliar < 1/3 da circunferência do ducto hepático comum/colédoco
3: fístula colecistobiliar < 2/3 da circunferência
4: Fístula que acomete toda circunferência
5: Fístula colecistoentérica (com ou sem íleo biliar)
Tratamento dos tipos 4 e 5 da síndrome de mirizzi
Colecistectomia + derivação bilio-entérica
Qual dreno é introduzido nas vvbb extra-hepáticas com o intuinto de descomprimir?
Dreno de Kehr
TC visualiza bem as vvbb?
Não.
Qual o melhor exame para desenhar toda a árvore biliar?
Colangiorressonância
O que significam as categorias Tokyo 1, 2 e 3?
leve ou grau I
moderada ou grau II
grave ou grau III
Quais os 2 tipos de derivação biliodigestiva?
Hepato-jejunostomia em Y de Roux (é a melhor) e a Colédoco-duodenoanastomose.
Qual a dilatação máxima normal do ducto colédoco?
Até 1 cm
Qual a conduta terapêutica mais adequada para paciente de 39 anos, primigesta, no 6º mês de gestação gemelar, apresentando primeiro episódio de colecistite aguda?
Colecistectomia videolaparoscópica
Qual o melhor trimestre da gestação para submeter a gestante a um procedimento cirúrgico?
2º trimestre.
1º trim: o uso de drogas anestésicas pode causar algum efeito teratogênico no feto
3º trim: há um maior risco de partos prematuros de forma precoce, bem como dificuldade técnica pelo útero gravídico ocupando grande parte da cavidade abdominal.
Quando costuma surgir sinais da lesão iatrogênica de vias biliares?
Hiperprecoce (por ligadura inadequada), nos primeiros dias do pós-op, ou tardia (por fibrose cicatricial).
Classificação de Bismuth-Corlette do colangiocarcinoma
1: Abaixo da confluência entre ductos hepáticos
2: Na confluência
3a: Hepático direito
3b: Hepático esquerdo
4: Hepático direito e esquerdo
Colecistite aguda costuma ser estéril inicialmente, mas pode evoluir com infecção e as bactérias que podem estar presente são:
E.coli (mais comum)
Klebsiella
Enterococos
Proteus
Por que ocorre colecistite alitiásica?
É muito característica de pacientes internados em UTI,submetidos a grandes cirurgias abdominais ou cirurgias cardíacas e dos grandes queimados. Ocorre aumento da produção de bile, que vai ser armazenada na vesícula, mas que não vai ser liberada, já que não está havendo um estímulo do trato gastrointestinal, resultando em seu represamento e evolução para um quadro de colecistite.
Qual costuma complicar mais (empiema e perfuração de vesícula): colecistite litiásica ou alitiásica?
Alitiásica.
o paciente que cursa com colecistite aguda alitiásica (sem cálculo) é o paciente mais idoso, grave e internado na terapia intensiva. Nesse contexto em que o paciente está sem dieta há pouca drenagem da vesícula que dilata e favorece um processo infeccioso. Por ser um paciente mais grave esses quadros tendem a evoluir com maior chance de complicações.
Qual cursa com Sinal de Courvoisier-Terrier: Ca de vesícula ou Ca de cabeça de pâncreas?
O câncer de vesícula biliar não gera sinal de Courvoisier-Terrier e é muito menos frequente que o câncer de cabeça de pâncreas
O que propicia estase biliar na gestação?
A progesterona lentifica o movimento peristáltico e o trânsito intestinal e promove estase biliar, podendo levar a formação de cálculo.
A gestação é, portanto, um fator de risco para colelitíase, colecistite e coledocolitíase
