Coloproctologia

Question 1

Que porções do reto são intra e extraperitoneais?

Answer 1

Intraperitoneal: reto médio e superior

Extraperitoneal: reto médio-distal

Question 2

Vascularização do reto superior e do reto

Answer 2

AMesentérica Inferior –> retal superior –> irriga o reto superior

A.ilíaca –> A. retal –> irriga reto distal

Question 3

O que é uma hemorroida?

Answer 3

Varize/congestão/insuficiência venosa no reto

Question 4

Que estrutura separa as hemorroidas internas e externas?

Answer 4

Linha pectínea

(acima dela, não há sensibilidade, por isso, hemorroidas internas não doem, mas sangram mais. Hemorroidas externas doem mais)

Answer 5

Interna: sangra mais
Externa: dói mais

Question 6

O sintoma principal da hemorróida é a dor?

Answer 6

Não. O quadro clínico das hemorroidas caracteristicamente é indolor, podendo haver sangramento ou prolapsos, observando-se quadro álgico apenas na TROMBOSE hemorroidária, que é uma complicação comum às hemorroidas externas.

Question 7

Quadro clínico da hemorroida interna

Answer 7

Sangramento ou prolapso INDOLOR
Descarga de fezes ou muco
Irritação ou prurido local

Question 8

Quadro clínico da hemorroida externa

Answer 8

Não sangra
Irritação/prurido local
Tecido redundante
Trombose hemorroidária (dor, congestão, edema)

Question 9

Principal complicação da hemorroida externa

Answer 9

Trombose hemorroidária (dor, congestão, edema)

Question 10

Graus de classificação da hemorroida interna

Answer 10

Hemorroidas internas

1: sem prolapso de mamilo hemorroidário
2: prolapso (mamilo hemorroidário), mas redução espontânea
3: prolapso, redução manual
4: mamilo hemorroidário irredutível, pode estrangular

Question 11

Tratamento geral da doença hemorroidária

Answer 11

Modificações de estilo de vida (evitar constipação)
Vasodilatadores tópicos (nitroglicerina, nifedipina)
Banho de assento com água morna
Analgésicos + esteróides tópicos (Proctyl)

Question 12

Tratamento para hemorroidas internas grau 2-3

Answer 12

Ligadura elástica

Fotocoagulação por radiação infravermelha

Orientações higieno-dietéticas em relação a limpeza da região e dieta rica em fibras.

Question 13

qual é opção cirúrgica para hemorroidas internas grau I?

Answer 13

Ligadura elástica

Question 14

Qual o grau de hemorroida interna mais indicado para realizar ligadura elástica?

Answer 14

Grau 2.

o grau II é o mais indicado para realização de ligadura elástica. É uma forma de segurar o sangramento, por exemplo, ou melhorar sintomas.

Question 15

Em que paciente devemos evitar a ligadura elástica?

Answer 15

Paciente com coagulopatia.

no paciente com coagulopatia deve-se evitar a ligadura devido ao risco de trombose e perpetuação do sangramento.

Question 16

Contraindicação da ligadura elástica

Answer 16

Coagulopatia (isquemia pode sangrar)

Imunossuprimidos (pode desenvolver infecção pós necrose/isquemia da hemorroida)

Question 17

Tratamento para hemorroidas internas grau 3-4

Answer 17

Tratamento cirúrgico (hemorroidectomia)

Escleroterapia

Question 18

Tratamento de cada grau de hemorroida interna

Answer 18

Grau I : tratamento clínico.
Grau II : tratamento clínico porém pode-se pensar em cirurgia nos casos refratários.
Grau III : Cirurgia.
Grau IV : Cirurgia.

Question 19

Quais as 2 técnicas disponíveis para o tratamento cirúrgico da hemorroida?

Answer 19

Hemorroidectomia excisional convencional - Fechada (Fergunson) ou Aberta (Milligan-Morgan)

Cirurgia de Longo - PPH (grampeador circular)

Question 20

Características da Hemorroidectomia convencional

Answer 20

Complica mais
Recorre menos

Question 21

Contraindicação da Cirurgia de Longo (grampeador circular)

Answer 21

Hemorroida externa (pois gera muita dor)

Question 22

Características da Hemorroidectomia convencional

Answer 22

Menor dor (faz em hemorroida interna)
Mais recorrência

Question 23

Como tratar uma Trombose hemorroidária de <72h (quadro agudo)?

Answer 23

Intervenção cirúrgica:
-Excisão (retirar todo o enovelado de vasos trombosados)
-Incisão (abre e tira os coágulos)

Mas dependendo do caso, pode fazer tratamento clínico

Question 24

Como tratar uma Trombose hemorroidária de >72h?

Answer 24

Tratamento clínico:
-Banho de assento
-Analgésicos e AINES
-Venotônicos (Diosmin)
-Antiespasmódicos tópicos (nifedipina, proctyl)

Question 25

Qual a localização mais comum das fissuras anais?

Answer 25

90% na linha média posterior do canal anal

fissura mediana posterior, por ser o local com menor vascularização, sendo mais sensível à isquemia

Diante de fissuras localizadas fora da linha média, devemos sempre pesquisar tuberculose, sífilis, Chron e câncer.

Question 26

Quadro clínico da fissura anal

Answer 26

Dor ao evacuar
Sangramento vermelho vivo (devido a área lacerada)

Quando um paciente com história de constipação tem uma fissura anal ele começa a desenvolver medo de evacuar, devido a dor causada pelo ato, com isso ele segue com um quadro de constipação, resultando em fezes ainda mais secas e endurecidas que ao passarem pelo ânus acabam gerando trauma local, levando a dor e sangramento. Isso acaba se tornando um ciclo vicioso.

Question 27

Se paciente com dor anal, devemos fazer Toque retal e anuscopia?

Answer 27

Evitar.

Question 28

Qual o tempo considerado de uma fissura anal aguda ou crônica?

Answer 28

<8 semanas: aguda
>8 semanas: crônica

Question 29

Caracterízticas de uma fissura anal crônica

Answer 29

fissuras crônicas são aqueles que se apresentam em período maior do que 8 semanas. Fissuras são muito dolorosas, associadas a hipertonia de esfíncter, plicomas sentinelas, dor a evacuar e papila hipertrófica.

Question 30

O que é um plicoma sentinela?

Answer 30

Fissura anal>8 semanas, costuma ter plicoma sentinela (cicatrização anômala da área)

Question 31

Medidas gerais do tratamento de fissura anal

Answer 31

MEV
Banho de assento
Analgésicos + esteróides tópicos (Proctyl)
Vasodilatadores tópicos (nitroglicerina, nifedipina) - temos que diminuir a pressão no esfíncter anal.

Question 32

Tratamento de uma fissura anal aguda e da crônica

Answer 32

O tratamento vai depender de se a fissura é aguda ou crônica (é considerada crônica quando tem > 6 semanas), na forma aguda o tratamento é conservador, enquanto na crônica é cirúrgico.

A presença de fissura anal crônica indica esfincterotomia lateral interna, sendo esse o padrão ouro. Pois a fissura ocorre devido a hipertonia do esfíncter anal interno, levando à isquemia e dor

Question 33

Fissura anal >4 semanas, que diagnóstico diferencial pensamos? Que exame devemos fazer?

Answer 33

Doença de Crohn
EDA

Question 34

Tratamento da fissura anal crônica

Answer 34

Tratamento cirúrgico (esfincterotomia lateral interna)

Question 35

No tratamento cirúrgico de região anal, temos risco de incontinência. O que fazer diante de uma lesão em área de risco baixo de incontinência?

Answer 35

Podemos fazer esfincterotomia lateral interna

Question 36

No tratamento cirúrgico de fissura anal, temos risco de incontinência. O que fazer diante de uma lesão em área de alto risco de incontinência?

Answer 36

Botox
Fissurectomia

Question 37

Tratamento do abcesso anorretal

Answer 37

Drenagem cirúrgica imediata (mesmo sem flutuação)

ATB (se necessário)

O abscesso anorretal é uma doença grave, que pode levar a disseminação hematogênica com progressão rápida para sepse, principalmente em pacientes diabéticos descompensados. A conduta é antibioticoterapia e drenagem rápida!

Esse paciente deve ser levado imediatamente para a sala de cirurgia para realização da drenagem do abscesso, com o objetivo de evitar a fístula anorretal.

Question 38

Quando fazer ATB em um abcesso anorretal?

Answer 38

Celulite perianal
DM
Imunossupressão
Sinais sistêmicos
Doença cardiovascular

Question 39

Qual esquema de ATB prescrevemos para abcesso anorretal?

Answer 39

Ciprofloxacino 500 mg 12/12h por 7 dias + Metronidazol 400mg 8/8h por 7 dias

Question 40

Abcesso anorretal é uma doença grave?

Answer 40

Sim. Pode levar a disseminação hematogênica com progressão rápida para sepse, principalmente em pacientes diabéticos descompensados. A conduta é antibioticoterapia e drenagem rápida!

Question 41

Quadro clínico de abcesso anorretal

Answer 41

Dor
Febre
Pus

Question 42

Como é feito o Diagnóstico de abcesso anorretal?

Answer 42

Exame físico
RNM ou TC de pelve

Question 43

Qual a localização mais comum do abcesso anorretal?

Answer 43

1º: perianal
2º: interesfincteriano

Question 44

Tipos de fístula anorretal

Answer 44

Superficial
Interesfincérica
Transesfinctérica
Supraesfinctérica
Extraesfinctérica

Question 45

De acordo com a classificação de Parks, qual é a sequência correta da fístula menos frequente para a mais frequente?

Answer 45

Extraesfincteriana, transesfincteriana, supraesfincteriana e interesfincteriana.

bisu: ITSE estando na ordem das mais comuns para as menos comuns. I: Intraesfincteriana, T: transesfincteriana, S: Supraesfincteriana e E: Extraesfincteriana

Question 46

Classificação de Parks das fístulas anorretais

Answer 46

1: Interesfincérica
2:Transesfinctérica
3: Supraesfinctérica
4: Extraesfinctérica

Question 47

Regra de Goodsall-Salmon

Answer 47

Anterior: tende a ter trajeto retilíneo (bisu “AR-Anorretal-Anterior Retilíneo)

Posterior: tende a ser curvilíneo (bisu: bumbum é posterior, bumbum é curvilíneo)

Fístula anterior > 3 cm, pode ser na verdade uma fístula posterior com um trajeto longo

Question 48

Segundo a regra de Goodsall-Salmon onde se encontram os orifícios internos das fístulas anteriores e das posteriores?

Answer 48

Anteriores: na cripta mais próxima correspondente

Posteriores: na linha média posterior

Question 49

Que tipo de fístulas não costumam seguir a regra de Goodsall-Salmon?

Answer 49

Exceções a essa regra são as fístulas anteriores localizadas a mais de 3 centímetros da borda anal, que costumam ser curvilíneas e drenar também para a linha media posterior.

É uma fistula anterior, a 3 cm do ânus, que faz um trajeto curvo e desemboca na linha média posterior. Chamada de fístula em ferradura.

Question 50

Tratamento das fístulas baixas (superficiais, interesfincéricas)

Answer 50

Fistulotomia (curetagem)
Fistulectomia (resseca o trajeto e deixa granular)

Question 51

Tratamento das fístulas altas

Answer 51

Sedenho (“cadarço”)
Retalho mucoso
Cola ou cone

Question 52

Plicoma está associado a fissura anal crônica. V ou F?

Answer 52

Verdadeiro

Question 53

Qual a etiologia mais comum do abcesso anorretal?

Answer 53

Inflamação das glândulas do canal anal

Question 54

Qual é a grande complicação do abscesso perianal?

Answer 54

É a formação da fístula perianal, que ocorre em até metade dos casos.

Question 55

O que é gangrena de Fournier?

Answer 55

Fasciíte Necrotizante que quando localizada na bolsa escrotal recebe o nome de gangrena de Fournier. Normalmente é causada por uma lesão de continuidade ou hematoma nessa topografia que associada ao diabetes faz um quadro de infecção secundária. É um quadro que precisa de antibioticoterapia e drenagem de tecidos digitalizados de forma urgente e, se não forem tomadas as medidas, a evolução para morte é inevitável.

Question 56

A localização dos três principais mamilos hemorroidários são:

Answer 56

Os 3 principais mamilos hemorroidários ocorrem às 11h, 3h e 7h, ou seja, no quadrante anterior direito, posterior direito e lateral esquerdo.

Question 57

É feito ligadura elástica em hemorroida externa?

Answer 57

Não. a ligadura elástica não é uma opção, uma vez que há presença de receptores álgicos nas hemorróidas externas e seria algo extremamente doloroso para o paciente.