Coloproctologia Flashcards
Que porções do reto são intra e extraperitoneais?
Intraperitoneal: reto médio e superior
Extraperitoneal: reto médio-distal
Vascularização do reto superior e do reto
AMesentérica Inferior –> retal superior –> irriga o reto superior
A.ilíaca –> A. retal –> irriga reto distal
O que é uma hemorroida?
Varize/congestão/insuficiência venosa no reto
Que estrutura separa as hemorroidas internas e externas?
Linha pectínea
(acima dela, não há sensibilidade, por isso, hemorroidas internas não doem, mas sangram mais. Hemorroidas externas doem mais)
Interna: sangra mais
Externa: dói mais
O sintoma principal da hemorróida é a dor?
Não. O quadro clínico das hemorroidas caracteristicamente é indolor, podendo haver sangramento ou prolapsos, observando-se quadro álgico apenas na TROMBOSE hemorroidária, que é uma complicação comum às hemorroidas externas.
Quadro clínico da hemorroida interna
Sangramento ou prolapso INDOLOR
Descarga de fezes ou muco
Irritação ou prurido local
Quadro clínico da hemorroida externa
Não sangra
Irritação/prurido local
Tecido redundante
Trombose hemorroidária (dor, congestão, edema)
Principal complicação da hemorroida externa
Trombose hemorroidária (dor, congestão, edema)
Graus de classificação da hemorroida interna
Hemorroidas internas
1: sem prolapso de mamilo hemorroidário
2: prolapso (mamilo hemorroidário), mas redução espontânea
3: prolapso, redução manual
4: mamilo hemorroidário irredutível, pode estrangular
Tratamento geral da doença hemorroidária
Modificações de estilo de vida (evitar constipação)
Vasodilatadores tópicos (nitroglicerina, nifedipina)
Banho de assento com água morna
Analgésicos + esteróides tópicos (Proctyl)
Tratamento para hemorroidas internas grau 2-3
Ligadura elástica
Fotocoagulação por radiação infravermelha
Orientações higieno-dietéticas em relação a limpeza da região e dieta rica em fibras.
qual é opção cirúrgica para hemorroidas internas grau I?
Ligadura elástica
Qual o grau de hemorroida interna mais indicado para realizar ligadura elástica?
Grau 2.
o grau II é o mais indicado para realização de ligadura elástica. É uma forma de segurar o sangramento, por exemplo, ou melhorar sintomas.
Em que paciente devemos evitar a ligadura elástica?
Paciente com coagulopatia.
no paciente com coagulopatia deve-se evitar a ligadura devido ao risco de trombose e perpetuação do sangramento.
Contraindicação da ligadura elástica
Coagulopatia (isquemia pode sangrar)
Imunossuprimidos (pode desenvolver infecção pós necrose/isquemia da hemorroida)
Tratamento para hemorroidas internas grau 3-4
Tratamento cirúrgico (hemorroidectomia)
Escleroterapia
Tratamento de cada grau de hemorroida interna
Grau I : tratamento clínico.
Grau II : tratamento clínico porém pode-se pensar em cirurgia nos casos refratários.
Grau III : Cirurgia.
Grau IV : Cirurgia.
Quais as 2 técnicas disponíveis para o tratamento cirúrgico da hemorroida?
Hemorroidectomia excisional convencional - Fechada (Fergunson) ou Aberta (Milligan-Morgan)
Cirurgia de Longo - PPH (grampeador circular)
Características da Hemorroidectomia convencional
Complica mais
Recorre menos
Contraindicação da Cirurgia de Longo (grampeador circular)
Hemorroida externa (pois gera muita dor)
Características da Hemorroidectomia convencional
Menor dor (faz em hemorroida interna)
Mais recorrência
Como tratar uma Trombose hemorroidária de <72h (quadro agudo)?
Intervenção cirúrgica:
-Excisão (retirar todo o enovelado de vasos trombosados)
-Incisão (abre e tira os coágulos)
Mas dependendo do caso, pode fazer tratamento clínico
Como tratar uma Trombose hemorroidária de >72h?
Tratamento clínico:
-Banho de assento
-Analgésicos e AINES
-Venotônicos (Diosmin)
-Antiespasmódicos tópicos (nifedipina, proctyl)
Qual a localização mais comum das fissuras anais?
90% na linha média posterior do canal anal
fissura mediana posterior, por ser o local com menor vascularização, sendo mais sensível à isquemia
Diante de fissuras localizadas fora da linha média, devemos sempre pesquisar tuberculose, sífilis, Chron e câncer.
Quadro clínico da fissura anal
Dor ao evacuar
Sangramento vermelho vivo (devido a área lacerada)
Quando um paciente com história de constipação tem uma fissura anal ele começa a desenvolver medo de evacuar, devido a dor causada pelo ato, com isso ele segue com um quadro de constipação, resultando em fezes ainda mais secas e endurecidas que ao passarem pelo ânus acabam gerando trauma local, levando a dor e sangramento. Isso acaba se tornando um ciclo vicioso.
Se paciente com dor anal, devemos fazer Toque retal e anuscopia?
Evitar.
Qual o tempo considerado de uma fissura anal aguda ou crônica?
<8 semanas: aguda
>8 semanas: crônica
Caracterízticas de uma fissura anal crônica
fissuras crônicas são aqueles que se apresentam em período maior do que 8 semanas. Fissuras são muito dolorosas, associadas a hipertonia de esfíncter, plicomas sentinelas, dor a evacuar e papila hipertrófica.
O que é um plicoma sentinela?
Fissura anal>8 semanas, costuma ter plicoma sentinela (cicatrização anômala da área)
Medidas gerais do tratamento de fissura anal
MEV
Banho de assento
Analgésicos + esteróides tópicos (Proctyl)
Vasodilatadores tópicos (nitroglicerina, nifedipina) - temos que diminuir a pressão no esfíncter anal.
Tratamento de uma fissura anal aguda e da crônica
O tratamento vai depender de se a fissura é aguda ou crônica (é considerada crônica quando tem > 6 semanas), na forma aguda o tratamento é conservador, enquanto na crônica é cirúrgico.
A presença de fissura anal crônica indica esfincterotomia lateral interna, sendo esse o padrão ouro. Pois a fissura ocorre devido a hipertonia do esfíncter anal interno, levando à isquemia e dor
Fissura anal >4 semanas, que diagnóstico diferencial pensamos? Que exame devemos fazer?
Doença de Crohn
EDA
Tratamento da fissura anal crônica
Tratamento cirúrgico (esfincterotomia lateral interna)
No tratamento cirúrgico de região anal, temos risco de incontinência. O que fazer diante de uma lesão em área de risco baixo de incontinência?
Podemos fazer esfincterotomia lateral interna
No tratamento cirúrgico de fissura anal, temos risco de incontinência. O que fazer diante de uma lesão em área de alto risco de incontinência?
Botox
Fissurectomia
Tratamento do abcesso anorretal
Drenagem cirúrgica imediata (mesmo sem flutuação)
ATB (se necessário)
O abscesso anorretal é uma doença grave, que pode levar a disseminação hematogênica com progressão rápida para sepse, principalmente em pacientes diabéticos descompensados. A conduta é antibioticoterapia e drenagem rápida!
Esse paciente deve ser levado imediatamente para a sala de cirurgia para realização da drenagem do abscesso, com o objetivo de evitar a fístula anorretal.
Quando fazer ATB em um abcesso anorretal?
Celulite perianal
DM
Imunossupressão
Sinais sistêmicos
Doença cardiovascular
Qual esquema de ATB prescrevemos para abcesso anorretal?
Ciprofloxacino 500 mg 12/12h por 7 dias + Metronidazol 400mg 8/8h por 7 dias
Abcesso anorretal é uma doença grave?
Sim. Pode levar a disseminação hematogênica com progressão rápida para sepse, principalmente em pacientes diabéticos descompensados. A conduta é antibioticoterapia e drenagem rápida!
Quadro clínico de abcesso anorretal
Dor
Febre
Pus
Como é feito o Diagnóstico de abcesso anorretal?
Exame físico
RNM ou TC de pelve
Qual a localização mais comum do abcesso anorretal?
1º: perianal
2º: interesfincteriano
Tipos de fístula anorretal
Superficial
Interesfincérica
Transesfinctérica
Supraesfinctérica
Extraesfinctérica
De acordo com a classificação de Parks, qual é a sequência correta da fístula menos frequente para a mais frequente?
Extraesfincteriana, transesfincteriana, supraesfincteriana e interesfincteriana.
bisu: ITSE estando na ordem das mais comuns para as menos comuns. I: Intraesfincteriana, T: transesfincteriana, S: Supraesfincteriana e E: Extraesfincteriana
Classificação de Parks das fístulas anorretais
1: Interesfincérica
2:Transesfinctérica
3: Supraesfinctérica
4: Extraesfinctérica
Regra de Goodsall-Salmon
Anterior: tende a ter trajeto retilíneo (bisu “AR-Anorretal-Anterior Retilíneo)
Posterior: tende a ser curvilíneo (bisu: bumbum é posterior, bumbum é curvilíneo)
Fístula anterior > 3 cm, pode ser na verdade uma fístula posterior com um trajeto longo
Segundo a regra de Goodsall-Salmon onde se encontram os orifícios internos das fístulas anteriores e das posteriores?
Anteriores: na cripta mais próxima correspondente
Posteriores: na linha média posterior
Que tipo de fístulas não costumam seguir a regra de Goodsall-Salmon?
Exceções a essa regra são as fístulas anteriores localizadas a mais de 3 centímetros da borda anal, que costumam ser curvilíneas e drenar também para a linha media posterior.
É uma fistula anterior, a 3 cm do ânus, que faz um trajeto curvo e desemboca na linha média posterior. Chamada de fístula em ferradura.
Tratamento das fístulas baixas (superficiais, interesfincéricas)
Fistulotomia (curetagem)
Fistulectomia (resseca o trajeto e deixa granular)
Tratamento das fístulas altas
Sedenho (“cadarço”)
Retalho mucoso
Cola ou cone
Plicoma está associado a fissura anal crônica. V ou F?
Verdadeiro
Qual a etiologia mais comum do abcesso anorretal?
Inflamação das glândulas do canal anal
Qual é a grande complicação do abscesso perianal?
É a formação da fístula perianal, que ocorre em até metade dos casos.
O que é gangrena de Fournier?
Fasciíte Necrotizante que quando localizada na bolsa escrotal recebe o nome de gangrena de Fournier. Normalmente é causada por uma lesão de continuidade ou hematoma nessa topografia que associada ao diabetes faz um quadro de infecção secundária. É um quadro que precisa de antibioticoterapia e drenagem de tecidos digitalizados de forma urgente e, se não forem tomadas as medidas, a evolução para morte é inevitável.
A localização dos três principais mamilos hemorroidários são:
Os 3 principais mamilos hemorroidários ocorrem às 11h, 3h e 7h, ou seja, no quadrante anterior direito, posterior direito e lateral esquerdo.
É feito ligadura elástica em hemorroida externa?
Não. a ligadura elástica não é uma opção, uma vez que há presença de receptores álgicos nas hemorróidas externas e seria algo extremamente doloroso para o paciente.
