Hemorragia Digestiva Flashcards
Tipos de apresentação clínica de uma hemorragia digestiva
Hematêmese (HDA)
Melena (HDA): sangramento digerido
Hematoquezia (HDB): sangue misturado com as fezes
Enterorragia (HDB): sangue vivo saindo pelo ânus do paciente, sem a presença de fezes
Diferença entre a localização da HDA e da HBD
HDA: acima do Ângulo de Treitz
HDB: abaixo do Ângulo de Treitz
HDA ou HDB: Qual a mais prevalente?
HDA é mais prevalente (60%)
O que é o Ângulo de Treitz
Ângulo formado ao nível da junção do duodeno e jejuno (onde fica fixo o intestino)
Flexura duodenojejunal: está ligada à parede abdominal posterior pelo músculo suspensório (ligamento) do duodeno, também chamada de ligamento de Treitz.
Abordagem INICIAL de todas as HDAs e HDBs
Classificação do choque
Estabilização hemodinâmica
Dieta Zero
SNG aberta
1000 ml SF EV
Omeprazol 40 mg EV
SVD
Parâmetros das Classes 2 da classificação do choque
FC 100-120
FR 20-30
Diurese 20-30
PAS normal
Reposição com Cristaloide
Parâmetros das Classes 3 da classificação do choque
FC 120-140
FR 30-40
Diurese 5-15
PAS diminuída
Reposição com Cristaloide e Sangue
Como interpretar o retorno que vem na SNG aberta
Se tiver sangue: confirma HDA
Sem sangue ou bile: não afasta HDA (o piloro pode estar fechado e ainda ter hemorragia no duodeno)
Tem bile mas não tem sangue: provavelmente não é HDA
Qual o primeiro exame a ser feito em uma hemorragia digestiva? Dentro de quanto tempo?
EDA dentro das 24h
Faz EDA mesmo com suspeita de HDB?
Sim
Por que é necessário estabilidade hemodinâmica para a realização da EDA?
Pois iremos sedar o paciente
(Sedação leve)
É obrigatório fazer o preparo antes da realização de uma colonoscopia?
Não é obrigatório, mas aumenta a acurácia do método
A colonoscopia é boa para avaliar o canal anal. V ou F?
Não é um bom método para avaliar o canal anal (para isso temos a anuscopia)
EDA e Colonoscopia são métodos diagnósticos e terapêuticos. V ou F?
Verdadeiro
Que regiões a EDA avalia bem?
Esôfago
Estômago
Até 2ª porção do duodeno
Que regiões a Colonoscopia avalia bem?
Reto
Cólon
Íleo distal (transição íleo-cecal)
A sedação para Colonoscopia é mais profunda que a da EDA?
Sim.
Pois iremos insuflar gás para permitir avaliação do TGI que estava comprimido
Cintilografia é um exame terapêutico?
Não. Apenas diagnóstico.
Qual exame tem maior sensibilidade: cintilografia ou arteriografia?
Cintilografia.
Já detecta sangramentos pequenos de 0.1 ml/min
Desvantagem da cintilografia
Não define bem de onde vem o sangramento
Arteriografia é diagnóstica e terapêutica?
Sim. Pode fazer embolizações.
Quando solicitamos uma arteriografia?
Após uma cintilografia positiva, para descobrir de onde vem o sangramento
Arteriografia detecta sangramentos a partir de que fluxo?
0,5 a 1 ml/min
Por onde iniciamos a realização da Arteriografia?
Artéria Mesentérica Superior
A cápsula endoscópica é bom para avaliar que região do TGI?
Intestino delgado.
Regiões em que a EDA e Colono não chegam.
Cápsula endoscópica é terapêutica?
Não
Indicação de realização da cápsula endoscópica
Sangramento obscuro
(Sabemos que sangra, mas não sabemos de onde vem)
Contraindicação de cápsula endoscópica
Quando há presença de oclusões
3 principais causas de HDA
UVLA
Úlcera
Varizes gastroesofágicas
Laceração de Malory-Weiss
Qual mais comum: HDA não varicosa ou varicosa?
Não varicosa (80%)
Causas de HDA não varicosa
Úlcera, gastrite, esofagite
Mallory-Weiss
Dieulafoy
Lesão aguda mucosa gástrica
Ectasia vascular antral
Hemobilia
Hemossucus pancreático
Neoplasia
Causa de HDA varicosa
Hipertensão portal
Qual a úlcera péptica que mais sangra e por que?
Duodenal
Úlcera péptica duodenal de parede posterior
Pois penetra a Artéria Gastroduodenal (que passa por trás do duodeno)
A úlcera péptica que mais perfura é aquela de _________________ Já as de __________________costumam apresentar, mais frequentemente, sangramentos.
parede anterior do duodeno
parede posterior
Sigla “SP” para memorizar – Sangramento, Posterior
Tratamento da úlcera péptica
IBP
Expansão volêmica
Dieta Zero
EDA
Classificação de Forrest das Úlceras Pépticas
1A: sangramento em jato, arterial
1B: sangramento em babação, venoso
2A: vaso visível
2B: coágulo aderido, hematoma
2C: mancha de hematina plana
3:sem sinal de sangramento recente, úlcera com fundo limpo
O que é a Classificação de Forrest?
Classificação das úlceras sangrantes, que avalia a chance de ressangramento
Que classes da classificação de Forrest tem maior risco de ressangramento? O que fazer?
1A, 1B e 2A
Muitas, vezes, precisando fazer um tratamento duplo
Porque deixar paciente com hemorragia digestiva em dieta zero?
-Alimento pode estimular o sangramento
-Pode precisar realizar algum exame
-Pode rebaixar o NC pelo grau de choque e broncoaspirar
Perfil do paciente com laceração de Mallory-Weiss
HDA
Alcoolista
Vômitos refratários
Tratamento da Laceração de Mallory-Weiss
Tratar a causa do vômito
IBP
O que é Boerhaave
Perfuração esofágica secundária a episódios eméticos
É muito grave
Cirurgia urgente
O que é a Tríade de Mackler?
Presente na Boerhaave
Vômito
Dor torácica
Enfisema
Que achado em exame de imagem vemos na Boerhaave?
Pneumomediastino ao redor da aorta e do saco pericárdico
Faz mediastinite. é GRAVE
O que é a lesão de Dieulafoy
Lesão arterial de um vaso na submucosa na pequena curvatura gástrica. Secção da submucosa gástrica.
Pode chocar o paciente. Tratamento por EDA. Tratamento é a realização de terapia térmica ou esclerosante
quadros de muitos vômitos com sangue e que não há alteração na EDA
O que é a ectasia vascular antral
“Estômago em melancia”
Dilatação de vênulas no antro
Podem sangrar
Que tipo de paciente costuma ter Ectasia vascular antral “estômago em melancia”?
Paciente cirróticos ou com Esclerodermia
Quando desconfiar de Ectasia Vascular Antral?
Anemia Ferropriva
Pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva
Tratamento da Ectasia Vascular Antral
EDA e cirurgia
Em que contexto é comum a formação de uma fístula aorto-entérica
Comum em um aneurisma de aorta recentemente corrigido com prótese
A prótese infecta e comunica a aorta com o intestino
Com que exame podemos dar o diagnóstico de uma fístula aorto-entérica?
TC
Gás ao redor da aorta denotando infecção na prótese, que pode fistulizar com o intestino
O que é a Tríade de Sandbloom?
Presente na hemobilia
Dor HCD
HDA
Icterícia
O que vemos na EDA em uma hemobilia?
Saída de sangue pela papila de Vater
Causas de hemobilia
Trauma
Manipulação das vvbb
Tumor
Tratamento da Hemobilia
Arteriografia (embolização da artéria hepática)
CPRE (prótese endoscópica)
Quando é comum hemossucus pancreaticus?
Pseudocisto pancreático pós -pancreatitie, que invadiu a artéria esplênica. Sangue cai dentro do pseudocisto, que manda sangue para o TGI.
De onde vem o sangramento no hemossucus pancreático
Através do Ducto Pancretático (Wirsung)
Tratamento do hemossucus pancreaticus
Arteriografia ou Pancreatectomia
Causas de lesão aguda da mucosa gástrica
Gastrite de estresse
Isquemia gástrica (parede gástrica descola e sangra)
Paciente grave em UTI
Coagulopatia e AVM
Trauma e queimaduras (úlcera de Curling)
IRA ou Insuf Hepática
Pós-op de grande porte
Tratamento da lesão aguda de mucosa gástrica
Tratar choque
IBP
Causas de HDB
“D”
Divertículo, Divertículo de Meckel
Displasia
aDenocarcinoma
Doença orificial
Características da Angiodisplasia
Malformação A-V degenerativa
Vasos da submucosa em aspecto aracneiforme
Comuns no ceco
Hematoquezia indolor
Tratamento das angiodisplasias sangrantes
Coagulação
Ligadura
Esclerose
Embolização
O que é um divertículo de Meckel
Anomalia congênita mais frequente do TGI
Divertículo verdadeiro (todas as camadas)
Principal causa de sangramento em crianças (<2 anos)
Porque divertículo de Meckel pode sangrar?
Pois 50% dos pacientes tem um tecido gástrico ectópico que secreta HCl, que ulcera a região
Porque ocorre a formação do divertículo de Meckel?
Devido ao não fechamento do Ducto Onfalomesentérico
Diagnóstico do divertículo de Meckel
Cintilografia com tecnécio
O que é a hérnia de littré?
Divertículo de Meckel dentro de uma hérnia inguinal
O que é sangramento obscuro?
Sangramento sem identificação do sítio após EDA e Colono
vê que está sangrando, mas não sabe de onde
Principal causa de sangramento obscuro (sangrando, mas não sabe de onde)?
Angiodisplasia
(jejuno)
Conduta em um sangramento obscuro (sangrando, mas não sabe de onde)
Repetir EDA e Colono
Avaliar delgado (cintilo, angiografia, cápsula)
O que é sangramento oculto?
Anemia ferropriva ou Pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva
Mas não vê sangramento
Conduta no sangramento oculto (Não vê o sangramento, mas sabe que está sangrando pois tem sangue oculto nas fezes positivo ou anemia ferropriva)
Colonoscopia e EDA para excluir Neoplasia
Hematoquezia de grande monta associado à instabilidade hemodinâmica, deve-se pensar em HDA ou HDB?
HDA.
10 a 15% das hematoquezias graves são HDA. Se hematoquezia importante com instabilidade hemodinâmica ou relação ureia/creatinina>100 deve-se pensar em HDA realizando-se EDA.
Pontos anatômicos que dividem o TGI em alto e baixo nas hemorragias digestivas e na obstrução intestinal
Hemorragias digestivas: ligamento de Treitz
Obstrução intestinal: válvula ileocecal.
Em todo caso de HDB, é imprescindível a realização de endoscopia digestiva alta antes da colonoscopia?
Sim. Exceto em casos que possam ser identificados por retoscopia, como a presença de hemorroidas.
Se após a realização de EDA e colonoscopia, a causa da HDB não for indicada, o próximo passo diagnóstico a ser realizado é a ___________
Arteriografia
Arteriografia: deve ser iniciado através da artéria _______
A. mesentérica superior
A ligadura elástica é profilaxia secundária das varizes esofágicas. V ou F?
Verdadeiro
O que é a terapêutica endoscópica combinada, feita diante de uma hemorragia ativa?
Injeção esclerosante e termocoagulação
Localização do Divertículo de Meckel
Na borda anti-mesentérica do íleo, entre 100-150 cm de distância da válvula íleo-cecal.
Divertículo de Meckel tem que ser operado sempre?
Não. Se assintomático e achado incidental, a conduta pode ser expectante. Quando sintomático, tem indicação absoluta de ser ressecado.
Qual a principal causa de obstrução intestinal por Divertículo de Meckel?
intussuscepção intestinal
O que é a Úlcera de Curling?
Úlcera duodenal que surge como consequência de uma queimadura extensa (secundária ao stress)
Quais as principais causas de hemorragia digestiva alta e baixa?
Alta: UVLA (úlceras, varizes esofágicas e lacerações)
Baixa: DDDD (Divertículos, angioDisplasias, aDenocarcinomas, doenças orificiais)
Qual exame ajuda a diferenciar uma hemorragia digestiva alta de uma hemorragia digestiva baixa?
Ureia e creatinina
A relação entre ureia/creatinina > 100 apresenta sensibilidade de cerca de 95% para o diagnóstico de hemorragia digestiva alta (HDA), uma vez que haverá reabsorção das proteínas no TGI, elevando a uréia plasmática.
Tratamento das hemorróidas internas
hemorróidas internas grau I devem ser tratadas com tratamento clínico, grau II pode-se lançar mão de ligadura elástica, grau III inicial pode-se utilizar ligadura elástica e grau III avançado pode-se realizar procedimento cirúrgico. Grau IV indica cirurgia.
profilaxias que se deve receber após um sangramento digestivo de origem varicosa
O paciente deve receber já na admissão a profilaxia com uso de antibióticos, para prevenção de peritonite bacteriana espontânea.
Em paciente com hemorragia digestiva alta, principalmente de origem varicosa, é necessário a realização de antibioticoprofilaxia com cipro ou norfloxacina para diminuir o risco de ITU, ITR e PBE.
A hemorragia digestiva varicosa é tratada com ___________, que é um vasoconstrictor esplânctico potente.
terlipressina
No paciente com hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas, devemos suspender o BB?
Sim. O betabloqueador deve ser suspenso em todo paciente com sangramento do trato gastrointestinal, porque o paciente necessita da taquicardia reflexa para compensar o quadro de hipovolemia. O betabloqueador no quadro agudo pode piorar o choque. Além disso, ele não deve ser iniciado imediatamente, mas 48-72 h após a melhora clínica.
