Doenças Benignas do Esôfago Flashcards
Largura usual do esôfago
1-2 cm
O esôfago está anterior ou posterior à aorta?
Esôfago fica anteriormente à Aorta
Qual camada o esôfago não possui?
Não possui serosa.
Possui adventícia (tecido conjuntivo frouxo). Ele dilata mais e Tem uma proteção menor.
Quantas camadas musculares o esôfago possui?
2 camadas musculares
-Circular interna
-Longitudinal externa
Quais os 2 plexos presentes no esôfago?
Plexo submucoso de Meissner (submucosa)
Plexo de Auerbach (muscular - plexo mioentérico)
O TGI tem o seu próprio sistema nervoso, que é o SNEntérico.
Qual o músculo que compõe o EES?
Músculo cricofaríngeo
Qual a pressão basal do EES e do EEI?
EES: 60 mmHg
EEI: 6-26 mmHg
O que é o Triângulo de Killian?
Zona de baixa pressão entre os músculos Faríngeo Inferior e o Músculo Cricofaríngeo
Como a noradrenalina (SNSimpático) atua no esôfago?
Inibe a motilidade
Como a acetilcolina (SNParassimpático - nervo vago) atua no esôfago?
Estimula a motilidade
Como ocorre a liberação do EEI?
Chegou alimento –> pressão intraluminal aumenta –> acetilcolina estimula a motilidade
Qual a diferença entre disfagia de trasnferência e de condução?
Transferência: disfagia alta, disfunção neurológica/muscular/mecânica (divertículos), paciente engasga, tem dificuldade de começar a se alimentar.
Condução: paciente se sente entalado, o alimento não consegue ser conduzido, disfunção mecânica e motora
A acalásia é uma disfagia de trasnferência ou condução?
Condução
O que é acalasia?
Dificuldade de relaxamento do EEI
Hipertensão luminal, dilatação e aperistalse
Doença motora do esôfago
Etiologias da acalasia
Idiopática
Degeneração neurológica
Trauma
Infecção (Chagas)
Fisiopatologia do megaesôgado chagásico
Perda das células do plexo de Aeurbach e Meissner
O Trypanosoma cruzi é responsável pela destruição dos plexos mioentéricos (de Auerbach), que são responsáveis pelo controle da motilidade esofágica passando a haver dificuldade de relaxamento do esfíncter esofagiano inferior, culminando com a retenção alimentar no esôfago.
A destruição dos plexos de Auerbach e de Meissner causam um déficit na peristalse e no relaxamento do EEI.
Porque o esôfago costuma dilatar?
Pois não tem serosa
Características da acalasia
Déficit de relaxamento do EEI
Hipertonia do EEI (alguns casos)
Perda do peristaltismo
aumento de contratilidade no esôfago distal, na região do EEI
Qual a principal causa de acalásia?
É a idiopática (primária)
Quadro clinico da acalasia
Disfagia
Regurgitação (pois a comida não consegue chegar ao estômago)
Perda de peso (pois é difícil se alimentar)
A acalasia é uma condição pré-maligna? Pode evoluir para câncer de esôfago?
Sim.
Isso se dá devido a fermentação de alimentos não digeridos –> irritação da mucosa –> metaplasia –> displasia
Qual tipo de neoplasia está mais associada a acalasia?
Geralmente está associado a carcinoma de células escamosas.
Diferençiação entre neoplasia de esôfago e acalasia
Acalasia: Procedência do NE/área endêmica de chagas, progressão mais lenta
Neoplasia: estado geral ruim, anêmico, desnutrido
Que exame de imagem utilizamos para diagnosticar acalasia?
Esofagograma baritado
Achado de acalasia no Esofagograma baritado
“Bico de pássaro”/”Chama de vela”
Dilatação esofágica, tortuosidades e angulações
Aperistalse (retendo muito contraste)
Retardo de esvaziamento
Quando devemos evitar realizar Esofagograma baritado?
Evitar nas suspeitas de perfuração esofágica, para o bário não irritar a cavidade
Qual o exame padrão ouro para diagnóstico de acalasia?
Manometria do esôfago
- Uma nova opção é o Endoluminal Functional Lumen Imaging Probe (EndoflipTM)
Hipertensão do EEI (>35)
EEI não relaxará com a deglutição
Corpo esofagiano hipertenso
Contrações espelhadas + peristaltismo disfuncionante
Ondas de baixa amplitude (falha de tônus muscular)
Grau 1 da classificação de Mascarenhas e Rezende
Esôfago de calibre normal (<4 cm)
Trânsito lento
Pequena retenção do contraste
Grau 2 da classificação de Mascarenhas e Rezende
Dilatação 4-7 cm
Pequeno a moderado aumento de calibre
Retenção leve a moderada de contraste
Ondas terciárias
*As ondas terciárias são patológicas e ocorrem sem continuidade, criando uma defesa do esôfago contra um obstáculo criado por ele mesmo.
Grau 3 da classificação de Mascarenhas e Rezende
Dilatação 7-10 cm
Grande retenção de contraste
Atividade motora reduzida
Hipotonia do esôfago distal
Ondas terciárias
Grau 4 da classificação de Mascarenhas e Rezende
Dilatação>10cm
Dolicomegaesôfago
Atônico, alongado, reservatório
Invade campos pulmonares
Descansa sobre a cúpula frênica esquerda
Acalasia tem cura?
Não. Ocorre degeneração de fibras nervosas e fibras musculares. Nenhum tratamento pode reverter degeneração celular. Podemos frear a aceleração da doença.
Qual o intuito do tratamento da acalasia?
Reduzir a pressão de relaxamento do EEI através de fármacos ou ruptura mecânica das fibras musculares
Tratamento clínico da acalasia
Nitratos (relaxa a musculatura lisa vascular e do esôfago)
BCC (relaxa a musculatura lisa vascular e do esôfago)
Inibidores 5-fosfodiesterase
Anticolinérgicos
Agonistas-beta-adrenérgicos
Efeitos colaterais dos nitratos
Cefaleia
Rubor
Hipotensão
Como é administrado o nitrato?
Dinitrato de isossorbida 5 mg
Tomar 1 comprimido via SL 10-15 minutos antes das refeições
Tratamento endoscópico da acalasia
Toxina botulínica (bloqueia as fibras excitatórias produtoras de acetilcolina, relaxando a musculatura)
Dilatação pneumática
POEM (miotomia endoscópica perioral) - fibras circulares (camada muscular interna)
Tratamento cirúrgico da acalasia
- Miotomia de Heller associada a fundoplicatura PARCIAL. Rompe as 2 camadas musculares (circular interna e longitudinal externa)
-Cardiomiotomia a Heller videolaparoscópica (padrão-ouro) - Esofagectomia: megaesôfago grau 4 ou refratários ao tratamento por miotomia
Tratamento grau 1 da acalasia (<4 cm)
Nitrato
BCC
Botox
*Dilatação pneumatica e POEM pode ser realizada também. É minimamente invasiva. Não perfura camada submucosa.
POEM =Miotomia endoscópica peroral
Botox substitui miotomia à Heller?
Não. Botox é um paliativo, com altas chances de recidiva
Tratamento grau 2 da acalasia (4-7 cm)
Dilatação pneumatica
POEM
*Miotomia a Heller pode ser realizada também
Tratamento grau 3 da acalasia (7-10 cm)
Miotomia a Heller
*Alguns autores elegem POEM como procedimento de escolha
Tratamento grau 4 da acalasia (>10 cm)
Esofagectomia (ressecção trans-hiatal do esôfago)
O que é o divertículo de Zenker?
É um falso divertículo (mucosa e submucosa apenas)
Herniação da mucosa e submucosa entre os múculos faríngeo inferior e cricofaríngeo
Triângulo de Killian (posterior)
Epidemiologia do divertículo de Zenker
Homens
Idosos
Lado esquerdo
Quadro clínico do Divertículo de Zenker
Disfagia (compressão)
Halitose (está entrando comida nesse “saquinho”)
Massa cervical
Regurgitação de material não digerido (está entrando comida nesse “saquinho”)
Dor retroesternal
Aspiração
Fisiologia do surgimento do divertículo de Zenker
é originada por pulsão, pois quando existe aumento da pressão com a deglutição, a fragilidade da parede hipofaríngea posterior (triângulo de killian) faz com que ocorra a herniação, formando o divertículo falso.
Tratamento de divertículo de zenker de até 2 cm
Miotomia simples do M. cricofaríngeo
Tratamento de divertículo de zenker de 2-5 cm
Dohlman
(procedimento endoscópico de secção do septo entre o divertículo e o esôfago)
É uma forma de juntar os 2 lúmens formados pela herniação, não necessitando de ressecção do divertículo.
Tratamento de divertículo de zenker >5 cm
Diverticulopexia ou Diverticulectomia + miotomia
O que é o Divertículo Parabrônquico
Divertículo verdadeiro
Processo inflamatórios mediastinais tracionam a parede esofágica
Mais comuns a direita
Qual o mecanismo de formação dos divertículos esofagianos falsos?
Pulsão/Pressão
Qual o mecanismo de formação dos divertículos esofagianos verdadeiros?
Tração
Tratamento do Divertículo Parabrônquico e do Epifrênico <2 cm
Expectante
Tratamento do Divertículo Parabrônquico e do Epifrênico sintomático ou >2 cm
Cirurgia
O que é o Divertículo epifrênico?
Divertículo falso (pulsão)
Associado a distúrbios de motilidade
Disfagia e dor torácica
Mais comuns a direita
ocorrem logo acima do diafragma
Tratamento de anéis e membranas esofágicas
Dilatação esofágica +- IBP (pois alguns estão associados a DRGE)
Exames utilizados no diagnóstico de anéis e membranas esofágicas
Esofagograma baritado
EDA (biopsia)
O que é a síndrome de Plummer-Vinson?
Disfagia
Anemia ferropriva
Anel esofágico proximal
caracteriza-se por disfagia cervical, deficiência de ferro e presença de membrana esofágica
mudança de coloração da língua, que passa a apresentar uma cor vermelho-brilhante como resultado da atrofia das papilas gustativas.
aumento do risco de desenvolvimento de carcinoma CEC
O que é o anel de Schatzki?
Estreitamento distal
Associado a DRGE
Epitélio escamoso + células colunares abaixo
DRGE pode gerar esse anel, assim como a ingestão acentuada de comprimidos. Na região acima do anel, há epitélio escamoso, abaixo epitélio glandular.
É de origem congênita ou causado por danos de longo prazo do refluxo ácido do estômago (DRGE)
Tratamento do Anel de Schatzki
dilatação através de EDA em casos refratários.
Paciente com moderada disfagia para líquidos deve ter como suspeita clínica inicial:
Acalasia
Diante de pacientes com disfagia moderada exclusivamente para líquidos ou que já se inicia para líquidos e sólidos devemos pensar em distúrbios motores do esôfago. Já em se tratando de disfagia que se apresenta inicialmente para sólidos e evolui posteriormente para líquidos, devemos levantar a hipótese de distúrbios anatômicos ou estruturais do esôfago.
Pacientes com disfagia moderada exclusivamente para líquidos ou que já se inicia para líquidos e sólidos devemos pensar em _____________
distúrbios motores do esôfago (ex: acalasia)
Disfagia que se apresenta inicialmente para sólidos e evolui posteriormente para líquidos, devemos levantar a hipótese de:
distúrbios anatômicos ou estruturais do esôfago
A ________ é o padrão-ouro para o tratamento da acalasia
Miotomia de Heller laparoscópica com fundoplicatura parcial
Qual o tumor benigno mais comum do esôfago?
Leiomioma (localizado abaixo da camada mucosa)
2/3 distais do esôfago
Localização mais frequente do leiomioma de esôfago
2/3 distais do esôfago
Tratamento do leiomioma de esôfago
Ressecção da lesão, sem necessidade de esofagectomia.
É necessário biópsia para confirmação diagnóstica de um leiomioma esofagiano?
Não é necessário de biópsia, a imagem pela endoscopia e tomografia é muito específica para essa lesão, e não é indicada a biópsia pelo risco de perfuração.
Esofagocardiomiotomia: realiza-se um corte na musculatura (miotomia) do esôfago (____ cm) e de parte do início do estômago (____ cm)
6 cm pra cima
3 cm pra baixo
Em que situação de acalásia está indicada a esofagectomia?
A esofagectomia só é a opção nos casos de Grau IV de Rezende Mascarenhas, quando se tem um dolicomegaesôfago acima de 10cm.
