Hipertensão Portal Flashcards
Qual a pressão normal na veia porta?
Até 5 mmHg
O que é a hipertensão porta?
Aumento da resistência/ aumento do fluxo dentro da Veia porta
A partir de que nível pressórico dentro da veia porta começam a surgir as varizes de esôfago?
Pressão maior que 10 mmHg
A partir de que nível pressórico dentro da veia porta surge o risco de ruptura das varizes de esôfago?
Pressão maior que 12 mmHg
Classificação da Hipertensão Portal
- Pré-hepática
- Intra-hepática (pré-sinusoidal, sinusoidal ou pós-sinusoidal)
- Pós-hepática
Causas de hipertensão portal pré-hepática
Trombose de veia porta
Trombose de veia esplênica
Porque a veia esplênica trombosa?
Pancreatite crônica, processo inflamatório crônico, que está adjacente a veia esplênica, o pâncreas inflamado irá fazer a veia esplênica inflamar também.
É uma hipertensão portal segmentar, porque apenas 1 segmento dos vasos que compõem a veia porta está comprometido
Que varizes surgem da trombose de veia esplênica?
Varizes de fundo gástrico isolado
Que são drenados pela veia porta
Complicação da trombose de veia esplênica
Varizes de fundo gástrico isolado –> hemorragia digestiva
Causas de hipertensão portal intra-hepática pré-sinusoidal
Esquistossomose
Geralmente não cursa com ascite, pois é pré-sinusoidal. O sinusoide não está com pressão aumentada. Apresenta apenas varizes/hemorragia
Causas de hipertensão portal intra-hepática sinusoidal
Cirrose hepática
Apresenta características da pré e pós-sinusoidal
Causas de hipertensão portal intra-hepática pós-sinusoidal
Oclusão de veias centrolobulares: doença enxerto x hospedeiro (ex: transplante de medula, de órgão sólido)
Causas de hipertensão portal pós-hepática
Obstrução da VCI
Insuficiência cardíaca (aumenta pressão da VCI)
Síndrome de Budd-Chiari (oclusão das veias hepáticas direita, esquerda e média)
Que segmento está sem alterações na Síndrome de Budd-Chiari?
Segmento 1. Pois ele drena direto para a VCI. Mas ele irá aumentar de tamanho para compensar o prejuízo dos outros segmentos que estão prejudicados
O que é a Síndrome de Budd-Chiari?
obstrução das veias supra-hepáticas, por trombose dentro do próprio vaso ou algum fator extrínseco que comprime os vasos supra-hepáticos.
Pós-hepática: tem como exemplo a Síndrome de Budd-Chiari que pode ser caracterizada pela trombose das veias hepáticas esquerda, direita e média.
Quadro clínico da hipertensão porta
Esplenomegalia (não drena o baço devido a alta pressão da veia esplênica)
Encefalopatia hepática
Ascite
Circulação colateral (cabeça de medusa, hemorróidas, varizes)
Fisiologia da encefalopatia hepática
A amônia, produzida do metabolismo proteico, na absorção das proteínas no intestino, não está conseguindo passar pelo fígado e não está sendo trasnformada em amônio. Ela cai diretamente na circulação sanguíena –> funciona como neurotransmissor inibitório e o paciente tem RNC
Fisiologia da Ascite
O sinusoide, na tentativa de diminuir a pressão, começa a extravasar linfa pelos sinusoides hepáticos
Como é feito o diagnóstico de hipertensão portal?
USG Doppler com fluxo hepatofugal (a pressão muito alta faz com que o fluxo sangúineo fuja do fígado)
Em um paciente com hipertensão portal, o que devemos procurar em uma EDA?
Presença de varizes esofágicas
Qual a complicação mais grave da hipertensão portal?
Ruptura de varizes esofagogástricas
Qual a mortalidade em cada episódio de ruptura de varizes gástricas?
20-25%
Dos portadores de varizes, quantos % sangram?
Dos portadores de varizes, 30% sangram
Em um paciente com varizes esofágicas, que já sangrou, qual o risco de ressangramento?
Risco de ressangramento = 60%
Preditores de sangramento de varizes
Pressão no sistema porta >12 mmHg
Grau da DHC Cilhd B e C (distúrbios de coagulação)
Localização no 1/3 distal do esôfago
Maior calibre
Manchas vermelhas à EDA (red spots - sufusões hemorrágicas - iminência de sangramento)
Quais são os critérios utilizados na classificação de CHILD?
BEATA
Bilirrubinas
Encefalopatia
Ascite
TP (INR)
Albumina
Quantos pontos entram na classificação Child A, B e C?
Child A: <6 pontos
Child B: 7-9 pontos
Child C: 10-15 pontos
Quanto mais pontos, mais grave é a hepatopatia
Quais são os critérios utilizados na classificação de MELD?
BIC
Bilirrubinas
INR
Creatinina
E mais recentemente, tem o valor do Na (sódio)
Qual a importância do escore MELD?
Para listar o paciente para Tx de fígado e priorizá-lo na lista
Como é feita a profilaxia primária do sangramento das varizes esofagogástricas?
Utilizamos 1 método:
Betabloqueadores ou Ligadura elástica endoscópica das varizes
Indicações de profilaxia primária do sangramento das varizes esofagogástricas
Varizes de médio e grosso calibre
Varizes de pequeno calibre e alta chance de sangramento (Child B ou C ou Red Spots)
Como é feita a profilaxia secundária do sangramento das varizes esofagogástricas?
Utilizamos 2 métodos
Indicações de profilaxia secundária do sangramento das varizes esofagogástricas
Betabloqueadores e Ligadura elástica endoscópica das varizes
Conduta no paciente com HDA sec varizes esofágicas
Estabilização hemodinâmica
Vasoconstrição esplâncnico (Terlipressina, Ocreotide, Somatostatina)
EDA (escleroterapia ou ligadura elástica)
Se sangar de novo: nova EDA
Se sangrar de novo:Tamponamento de balão, TIPS ou Cirurgia
deve ser administrado vasoconstrictor esplâncnico, que é capaz de melhorar a sobrevida e diminuir mortalidade na HDA no paciente cirrótico, podendo ser um análogo da vasopressina, como a terrepressina, o ocreotide, ou análogo do ocreotide, como a somatostatina.
Quando é utilizado o Balão de Sengstaken Blakemore?
Falha após controle endoscópico ou na falta de EDA
Importante lembrar que o paciente deve estar intubado
Por quanto tempo podemos utilizar o Balão de Sengstaken Blakemore?
Usar por no máximo 24h, pois há risco de isquemia gástrica/esofágica e perfuração
O que é o TIPS (Shunt portossistêmico intra-hepático transjugular)?
Derivação não seletiva percutânea que comunica a veia hepática com a veia porta
TIPS é uma boa opção pois se consegue realizar derivações sem cirurgia e prepara o paciente para o transplante.
A colocação de TIPS pode levar à encefalopatia hepática e trombose de veia porta. V ou F?
Verdadeiro
Indicações de TIPS
Sangramento e ascite refratárias
Hidrotórax hepático
Ponte para transplante
é indicado para pacientes com ascite refratária, com indicação de transplante.
Contraindicações de TIPS
IC (pois sobrecarrega o coração ao trazer mais sangue para a veia hepática)
Doença hepática policística (pois pode perfurar um cisto e ter sangramento)
Insuficiência hepática severa
Encefalopatia hepática
Complicação do TIPS
Encefalopatia (30%)
Pois pega a amônia que está no sistema porta e manda para a VCI
O que objetivam as cirurgias para tratamento da hipertensão portal?
Derivação do sistema porta para o sistema cava
Quais os 2 tipo de cirurgias para tratamento da hipertensão portal?
Não seletiva: alta mortalidade
Seletiva: derivação esplenorretal distal/ Warren
Após estabilização do paciente com HDA sec varizes, qual a conduta?
Profilaxia para PBE (Ceftriaxone/Norfloxacino)
Profilaxia secundária de ressangramento: BB e ligadura elástica
Prescrição do paciente com HDA sec varizes
Dieta zero
SNG aberta
SF 0,9% 2000 ml EV 24H
Omeprazol 40 mg
Ceftriaxone 1 g
Terlipressina 1 mg
O agente farmacológico preferido atualmente para o tratamento dos sangramentos agudos das varizes esofagianas é:
1ª opção: Octreotide
É um análogo da somatostatina que irá reduzir na produção, secreção e sangramento intestinal. A dose inicial é de 100 mcg em bolus, sendo mantida mesma dose de manutenção de 4 em 4 horas
2ª opção: terlipressina
Em quanto tempo, após estabilização hemodinâmica, deve ser feita a EDA em um paciente com HDA?
deve ser realizada em até 12 horas do sangramento por etiologia varicosa ou até 24 horas do sangramento por doença ulcerosa péptica.
Se GASA <1.1. Qual próximo exame laboratorial a ser solicitado?
Proteína total
Após a análise do GASA, observamos a proteína total, sendo: se menor que 2.5, relacionada à causas de síndrome nefrótica, e, se maiores que 2.5, relacionada à causas pancreáticas, tuberculose e etc
O que ocorre com os níveis de bilirrubina indireta, na hipertensão portal?
devido aos shunts criados pela hipertensão porta, a bilirrubina indireta em vez de chegar ao fígado e ser metabolizada, é desviada para a circulação sistêmica, AUMENTANDO seus níveis.
As causas mais comuns de hipertensão portal pré-hepática são
trombose da veia esplênica por pancreatite crônica ou trombose da veia porta por neoplasia, cirurgia e coagulopatias.
HP é definida como uma pressão porta superior a 10 mmhg?
Não.
Hipertensão portal é definida pelo gradiente pressórico maior que 10 mmHg e não pela pressão porta
Qual BB preferimos na profilaxia de sangramento varicoso?
Caverdilol
Manejo inicial do paciente com HDA por varizes
Iniciar infusão de cristaloide, fazer dose de ataque de vasoconstritor e começar antibiótico (ceftriaxone).
O que é o Sinal de Cruveilhier?
Ausculta do zumbido venoso causado pela hipertensão portal
Devemos suspender o BB no paciente com HDA por varizes esofágicas?
Sim. O betabloqueador deve ser suspenso em todo paciente com sangramento do trato gastrointestinal, porque o paciente necessita da taquicardia reflexa para compensar o quadro de hipovolemia. O betabloqueador no quadro agudo pode piorar o choque. Além disso, ele não deve ser iniciado imediatamente, mas 48-72 h após a melhora clínica.
