OPEN vragen tentamen Flashcards
1
Q
Op jouw spreekuur zie je een 5-jarig meisje met sinds 2 dagen koorts tot 40 graden.
Het meisje wil niet meer lopen. Ze heeft een dikke knie die warm aanvoelt, rood van
kleur is en fors pijnlijk is. Bloedonderzoek laat een leukocytengetal zien van
20x10*9/l. met een CRP van 100mg/l.
Wat is de meest waarschijnlijke diagnose?
A
septische (=bacteriële) artritis
2
Q
Reumatoïde artritis is een auto-immuunziekte waarbij gewrichten chronisch
ontstoken zijn.
1 Welke antistoffen zijn belangrijk in reumatoïde artritis? (1p)
2 Waar zijn deze antistoffen tegen gericht? (1p)
A
- IgM-RF: gericht tegen Fc staart van IgG
- Anti-CCP: gericht tegen gecitrullineerde eiwitten
3
Q
Transplantaat patiënten worden langdurig blootgesteld aan immunosuppressiva om
een afstoting te voorkomen.
1 Wat zijn twee potentiële bijwerkingen voor patiënten die blootgesteld zijn
aan het langdurig gebruik van immunosuppressiva? (2p)
2 Noem bij elk van de door jou genoemde bijwerkingen één ziekteverwekker
die daarbij betrokken is (noem twee ziekteverwekkers in totaal). (1p)
A
- opportunistische infectie (= aspergillus)
- maligniteit (HPV)
4
Q
Het krijgen van een infectie na een orgaantransplantatie leidt tot bepaalde risico’s.
Noem drie van deze risico’s
A
- The ‘net state of immunodeficiency’:
-Hoeveelheid/soort immuunsuppressie,
-Vroegere therapie, bv chemotherapie,
-Mucocutane barrier integriteit: centrale lijnen, catheters, drains
-Neutropenie, lymfopenie
-Onderliggende immuundeficiënties
-Metabole conditie: uraemie, ondervoeding, diabetes, cirrhosis
-Virus infecties met immuunmodulerende virussen (CMV. HSV)
-Epidemiologische expositie aan bepaalde pathogenen
5
Q
Tijdens de T-cel gemedieerde alloreactie van de ontvanger tegen het transplantaat
kan vreemd HLA van de donor via de directe route en/of de indirecte route herkend
worden door de T-cellen van de ontvanger.
Wat is het essentiële verschil tussen beide routes?
A
Bij de ene heb je dat die het HLA molecuul van de donorcel herkend maakt niet uit welk antigeen daar in gepresenteerdwordt
Bij de ander herkend die een stukje peptide wat oorspronkelijk een hlamolecuulwas
6
Q
Noem twee herpesvirussen die bij een kind van 8 jaar blaasjes van de huid
kunnen veroorzaken
A
HSV-1, HSV-2 en VZV
7
Q
Opportunistische infecties zijn ongewoon. Als je deze ziet in de kliniek denk je zeker
aan een immuundeficiëntie.
Noem drie verwekkers van dergelijke infectie
A
EBV, CMV, HZV en VZV
8
Q
Een voorbeeld van een primaire immunodeficiëntie is severe combined
immunodeficiency (SCID).
1 Welke celtype is altijd aangedaan bij SCID? (1p)
2 Welk type infecties zijn kenmerkend voor SCID patiënten? (1p)
3 Wat is de standaard behandeling van SCID patiënten? (
A
- De T-cellen
- Virale infecties OF opportunistische infecties
- Hematopoietische stamceltransplantatie
9
Q
Noem drie redenen waarom het van belang is om een HIV infectie zo vroeg
mogelijk op te sporen
A
- start therapie
- voorkomen van opportunistische infecties
- voorkomen van verspreiding
10
Q
Wat is het meest prevalente mechanisme van resistentie tegen β-lactam
antibiotica?
A
de aanwezigheid en expressie van bèta-lactamase enzymen
11
Q
adalimumab en Infliximab zijn antistoffen.
Bij welke van deze antistoffen is de kans op antistofvorming het grootste en
waarom?
A
infliximab is een chimere antistof en adamalimumab is gehumaniseerd dus infliximab
12
Q
en analist moet de bloedgroep bepalen van een jongen van wie de ouders de
volgende bloedgroepfenotypen hebben:
Moeder: B Rh-
Vader: A Rh-
Hij heeft de volgende reagentia tot zijn beschikking:
Antisera: anti-A, anti-B, anti-A+B, anti-D
Welk reagens of welke reagentia moet de analist minimaal gebruiken om de
bloedgroep van de jongen met zekerheid te kunnen vaststellen?
A
anti-A en anti-B
13
Q
Lees de volgende zin over reumafactoren:
‘Reumafactoren zijn voornamelijk …[1]… antistoffen, die gericht zijn tegen het
Fc gedeelte van …[2]…’
1 Welk antistof isotype hoort op plaats [1]? (1p)
2 Welk antistof isotype hoort op plaats [2]? (1p
A
IgM en 2 IgG
14
Q
Met welk structuur van het oog wordt de lens op haar plaats gehouden?
A
Zonula vezels
15
Q
Karakteristiek voor reumatoïde artritis (RA) is chronische gewrichtsontsteking en
schade aan bot en kraakbeen.
1 Welke cytokine staat centraal voor ontsteking in het gewricht? (1p)
2 Welke cytokine staat centraal voor schade aan het bot? (1p)
A
- TNF-a
- RANKL
16
Q
Noem drie extra-articulaire kenmerken van spondylartropathieën
A
- Uveïtis
- Psoriasis
- IBD: colitis ulcerosa/ crohn
17
Q
Welke micro-organisme is de meest voorkomende verwekker van een
septische artritis?
A
stapfylococcus Aureus
18
Q
Het doorbreken van externe barrières door medische ingrepen kunnen het risico op
infecties verhogen.
1 Noem één medische ingreep die tot het doorbreken van de huid kan leiden.
(1p)
2 Noem één medische ingreep die tot het doorbreken van de slijmvliezen kan
leiden. (1p)
A
- Doorbreken van de huid door een infuus, drain, operatiewond
- Doorbreken van de slijmvlies-barrière door urinecatheter, beademingsbuis
19
Q
Benoem de belangrijkste drie targetorganen van acute graft-versus-host
ziekte.
A
lever, huid en darm
20
Q
immunodeficiënties kan men verdelen in primaire en secundaire immunodeficiënties.
Noem vier mogelijke oorzaken van een secundaire immunodeficiëntie
A
- Infecties:HIV,CMV EBV, mazelen, waterpokken
- Geneesmiddelen
- Bestraling
- Ondervoeding
- Maligniteiten
- “protein losing enteropathy”(eiwitverlies via darmen)
- erfelijke ziekten/stofwisselingsziekten
- diabetes mellitus, syndroom van Down, nierfalen,ondervoeding, sikkelcelanemie
- chemische stoffen:Chemotherapie bij kanker, corticosteroiden, immuunsuppressiva, bestraling
- Bloedziekten en kanker:alle vormen van kanker, aplastische anemie, histiocytose, leukemie, lymfomen, myelofibrose,
myelomen - Operaties :verbranding, verwijdering van de milt
21
Q
Een infectie in de zwangerschap kan in sommige gevallen leiden tot een infectie bij
het kind.
Noem twee verwekkers die een congenitale infectie kunnen veroorzaken.
A
Rubella/CMV/HIV/Tox/lues/Syfilis, Treponema pallidum, HSV/VZV/Parvo B19
22
Q
Benoem drie alarmsignalen bij kinderen met koorts, die maken dat je de
patiënt op zeer korte termijn moet beoordelen.
A
Ernstig ziek zijn, snelle achteruitgang; anders ziek dan ouders gewend zijn, minder dan de helft drinken of halve dag niet
geplast, sufheid; ontroostbaar huilen; aanhoudend braken, niet wegdrukbare huiduitslag, veranderde huidskleur;
veranderd ademhalingspatroon, kreunen, periodes van ademstilstand; aanwijzingen convulsie, trekkingen, leeftijd jonger
dan 1 maand.
23
Q
Erfelijke autoinflammatoire aandoeningen kunnen een autosomaal dominant
overervingspatroon hebben.
Verklaar kort de dominante overerving aan de hand van de pathogenese van
een autoinflammatoire aandoening
A
Bij autoinflammatie is het innate immuunsysteem extreem gevoelig voor activatie, b.v. door constitutieve
inflammasoomactivatie en IL-1 productie. Als een mutatie in één allel leidt tot een constant actief inflammasoomeiwit, is
alleen productie van pro-IL-1beta eiwit nodig voor het produceren van actief IL-1beta, ook al is het andere allel normaal
24
Q
Het begrip ‘titer’ wordt gedefinieerd als de reciproke waarde van de … [1] … die in
de test … [2] … laat zien.
Vier mogelijke antwoorden voor [1] en [2] zijn:
- verdunning van het serum
- antigeen verdunning
- net geen volledige reactie meer
- nog net een volledige reactie
A
[1] Verdunning van het serum (1p)
[2] Nog net een volledige reactie (1p)
25
Benoem vier symptomen van conjunctivitis
rood, oedeem, pus en irritatie OF rubor, dolor, calor en excretie
26
Bepaalde genen hebben een invloed op het ontstaan van auto-immuniteit.
1 Noem een gen dat betrokken is bij het ontstaan van auto-immuniteit. (1p)
2 Bespreek kort hoe dit gen bijdraagt aan het ontstaan van auto-immuniteit.
(2p)
- FOXP3: geen Treg ontwikkeling
- CTLA-4: verlaagde Treg suppresie
- C1q: gestoorde opruiming van apoptische cellen
- AIRE: APC van negatieve selectie van T-cellen in de cortex van thymus
- MHC: presentatie van auto-antigenen
27
Je bent reumatoloog. Op je spreekuur zie je een vrouw van 32 jaar in verband met een sinds 4 maanden bestaande reumatoïde artritis
(RA). De patiënte is positief voor reumafactoren en CCP antistoffen. Vaak wordt hiervoor een combinatie van verschillende medicamenten
gebruikt.
Noem drie medicijnen die je bij deze patiënte zou kunnen voorschrijven.
hydroxychloroquine, sulfasalazine, NSAID’s (bijvoorbeeld ibuprofen), en/of methotrexaa
28
Je bent huisarts op jouw spreekuur komt een vrouw van 30 jaar. Zij heeft sinds 6 weken last van pijnlijke handen en voeten. In de ochtend
staat zij een uur eerder op om op gang te komen over dag gaat het redelijk als ze bezig is. De gewrichten zijn gezwollen maar niet rood. De
klachten zijn langzaam ontstaan. Patiënte heeft géén andere klachten.
Welke antistoffen die geassocieerd zijn met het ziektebeeld dat je bij deze patiënte vermoedt, verwacht je te vinden bij
bloedonderzoek?
IgM-RF en anti-CCP
29
Je bent AIOS kindergeneeskunde en loopt visite op de afdeling.
Je ziet 4 kinderen met infecties:
- Kind 1: Een 8-jarige jongen met een heupabces. Uit dit abces groeit Aspergillus fumigatus
- Kind 2: Een 10-jarige jongen geboren in Uganda en geadopteerd op 3-jarige leeftijd met ernstige hoofdpijn en braken door een
cryptococcenmeningitis
- Kind 3: Een 15-jarige jongen met de 2e pneumokokken pneumonie van dit jaar. Eerder had hij ook recidiverende otitis media infecties.
- Kind 4: Een 16-jarig meisje met een opvlamming van SLE en een meningococcen meningitis
Je vermoedt dat alle kinderen een onderliggende immuunstoornis hebben.
Vier immuunstoornissen zijn:
A. HIV (humaan immuno deficiëntie virus)
B. CGD (chronische granulomateuze ziekte)
C. CVID (common variable immunodeficiency)
D. Complement deficiëntie
Geef per kind de juiste immuunstoornis
1 GCD
2 HIV
3 CVID
4 complement deficiëntie
30
Je bent coassistent op de polikliniek niertransplantatie en zorgt voor een 23-jarige vrouw die 5 weken geleden een niertransplantatie heeft
ondergaan. Helaas verslechtert haar nierfunctie en toont het nierbiopt een antistofgemedieerde afstoting.
Geef aan waar de behandeling in eerste instantie uit bestaat en geef ook aan wat de 2e stap is, indien patiënte niet reageert
op deze behandeling. (4p)
De eerste stap is *methylprednisolon* 3 dagen 1000mg met IVIG (1mg/kg) gedurende 2 dagen. Indien dat niet voldoende is, dan 30mg *alemtuzumab*
s.c.
Eventueel kan er plasmawisseling worden toegepast, indien er *donorspecifieke* anti-HLA antistoffen gevonden worden.
31
Acute graft-versus-host ziekte (GVHD) wordt veroorzaakt door immuuncompetente cellen (met name T lymfocyten) die afkomstig zijn van de
donor. De pathogenese van graft-versus-host ziekte wordt beschreven als een driestappenproces.
Welke factor is essentieel in de eerste fase van het ontstaan van acute GVHD leidend tot activatie van antigeen
presenteerde cellen van de ontvanger?
weefselbeschadiging als gevolg van conditionering
32
Wat betekent het begrip 'windowfase'?
indowfase is de periode tussen het tijdstip van besmetting en het tijdstip dat de infectie aangetoond kan worden met diagnostiek
33
patiënten met Common Variable Immune Deficiency (CVID) hebben een verhoogd risico op infecties met gekapselde bacteriën.
Welke twee bacteriën zijn in CVID het meest frequent oorzaak van luchtweginfecties?
streptoccocus oneumoniae en haemophilus influenzae
34
Noem vier kenmerken van M. Kawasaki
- Aanhoudende koorts
- Huiduitslag (de uitslag lijkt vaak op roodvonk of mazelen).
- Geïrriteerde en rode wangen.
- Fel rode, gezwollen, gescheurde lippen
- Rode, gezwollen tong met rode puntjes (aardbeientong).
- Roodheid van de keel.
- Gezwollen handen en voeten.
- Roodheid op de handpalmen of voetzolen.
- Gezwollen lymfeklieren in de hals
35
Patiënten met een gemetastaseerd melanoom worden behandeld met check-point remmers. Deze middelen werken via remming van
negatieve regulatoren van T-lymfocyten.
Eén van de bijwerkingen is het ontstaan van endocriene autoimmuunziekten onder andere van de schildklier. Twee endocriene
autoimmuunziekten zijn de ziekte van Hashimoto en de ziekte van Graves.
1. Welke van deze twee autoimmuunziekten zal vooral gezien worden als bijwerking van checkpoint remmers? (1p)
2. Leg uit waarom je vooral dit ziektebeeld zult vinden
Hashimoto. Dit ziektebeeld ontstaat vooral als gevolg van destructie van schildklierfollikels door T-cellen. De ziekte van Graves is een aandoening die
vooral wordt veroorzaakt door auto-antistoffen (dus vooral door B-cellen wordt gedreven)
36
Onder normale condities zal het immuunsysteem als gevolg van verschillende tolerantiemechanismen niet in de aanval gaan tegen
lichaamseigen componenten. Wanneer deze tolerantiemechanismen worden doorbroken, kan dit leiden tot het ontstaan van een auto-
immuunziekte. Verschillende mechanismen kunnen resulteren in het doorbreken van de tolerantie.
Na een operatie aan het oog kan een auto-immuunreactie op gang komen, die leidt tot uveïtis in beide ogen.
Leg uit hoe het kan dat operatie aan het oog kan bijdragen aan het ontstaan van een auto-immuunreactie.
het vrijkomen van afgeschermde autoantigenen
37
noem drie kenmerken van endophthalmitis.
1. roodheid
2. pijnlijk
3 cellen/pus in de voorste oogkamer
4. visusdaling
38
Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een patiënt met last van zijn schouder. Je vraagt zich af of het probleem in de rotator cuff of in het
gewricht zit. Je besluit een isometrische test te doen. Deze test is positief.
1. Zit het probleem meest waarschijnlijk in de rotator cuff of in het gewricht? (1p)
2. Onderbouw je antwoord in maximum 50 woorden. (2p
Het probleem zit waarschijnlijk niet in het gewricht maar in de rotator cuff. (1pt)
2. Bij isometrische testen worden wel de spieren pezen aangespannen, maar wordt het gewricht niet bewogen (1pt). Als deze test pijn doet
zit het probleem waarschijnlijk in de rotator cuff
39
Schrijf de naam van het micro-organisme die tuberculose veroorzaakt. (1p)
2. Geef aan of het micro-organisme verantwoordelijk voor tuberculose een gist, bacterie, schimmel of parasiet is
mycobacterium tuberculosis
bacterie
40
Je loopt in de winter stage op de polikliniek niertransplantatie en meneer Y komt bij jou. Hij heeft 2 maanden geleden een niertransplantatie
ondergaan en geeft aan niet alle medicatie even trouw in te nemen. Nu hoest hij, heeft hij koorts en is hij kort van adem. Je ziet op de
longfoto bilaterale infiltratieve afwijkingen.
1. Welke diagnose past bij deze ziektebeeld? (1p)
2. Leg uit in maximaal 30 woorden waarom een infectieuze oorsprong meest waarschijnlijk is voor deze diagnose. (1p)
3. Leg uit in maximaal 20 woorden waarom een niet-infectieuze oorsprong minder waarschijnlijk is voor deze diagnose. (1p)
4. Noem drie ziekteverwekkers die meest waarschijnlijk betrokken zijn bij de diagnose van deze patiënt.
Bilaterale afwijkingen zouden kunnen passen bij een pneumonie. (1p)
2. Zo kort na transplantatie gebruiken patiënten nog intensieve immuunsuppressie en dan zou het een opportunistische infectie kunnen
zijn, die normaal gesproken voorkomen wordt als patiënten trouw profylaxe gebruiken. (1p)
3. Daarnaast zou het een niet-infectieuze oorzaak kunnen hebben, bijvoorbeeld overvulling, maar gezien het acute beeld en de koorts is
dat minder waarschijnlijk. (1p)
4. Pneumocystis jirovecii (vanwege het niet trouw innemen van cotrimoxazol profylaxe). Ook CMV of influenza (gezien de winter).
41
Je bent internist en ziet een 40-jarige man die 4 maanden geleden een allogene niertransplantatie heeft ondergaan. De man presenteert
met anurie, een stijgende serumcreatininespiegel en metabole problemen, waaronder hyperkaliëmie. Een nierbiopt levert bewijs voor
mononucleaire infiltratie in de nierschors en necrose van arteriële wanden.
1. Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? (1p)
2. Beschrijf het immunologische mechanisme verantwoordelijk voor deze diagnose
1. Acute cellulaire afstoting. (1p)
2. Door inductie van een adaptieve allo-immuunrespons van ontvanger CD4+ en CD8+ T-lymfocyten gericht tegen donor MHC worden
donor MHC-specifieke cytotoxiche T-lymfocyten (Tc) van de ontvanger geactiveerd (2p), welke vervolgens donorcellen in het transplantaat
herkennen en afbreken
42
Een jongetje van 5 maanden wordt gezien door de huisarts. Hij heeft reeds last gehad van meerdere ernstige infecties en heeft ook
aanhoudende diarree, waardoor de groei achterblijft.
1. Bij welke afweerstoornis lijkt dit beeld het beste te passen? (1p)
2. Zijn immuunglobulinen een goede behandeloptie voor dit jongetje?
1. SCID
2. Immuunglobulinen zijn hier geen goede behandeloptie (1p), want dit is een gecombineerde deficiëntie van B en T cellen waar Ig
substitutie niet voldoende is
43
e bent kinderimmunoloog. Je ziet op de polikliniek Kinderimmunologie een patiënte van 15 jaar met in de voorgeschiedenis
recidiverende sinusitis en andere KNO-infecties en tweemaal een ziekenhuisopname met een pneumonie. Haar groei en ontwikkeling zijn
normaal. Ze gebruikt zo nodig Ventolin bij recidiverende benauwdheidsklachten en een inhalatie corticosteroïd tweemaal daags. Ongeveer
3-4x per jaar krijgt ze antibiotica van de huisarts voor een sinusitis of bronchitis. Door middel van bloedonderzoek en deze anamnese stel je
de diagnose Common Variable Immune Deficiency (CVID).
1. Noem twee behandelopties voor deze patiënte. (2p)
2. Noem twee vervolgonderzoeken voor deze patiënte
Behandeling (twee van):
antibiotica profylaxe (1p)
laagdrempelige behandeling van infecties (1p)
immuunglobuline substitutie (1p)
(2p)
2. Vervolgonderzoeken (twee van):
CT thorax (1p)
longfunctie onderzoek (1p)
screening auto-immuniteit (1p)
genetisch onderzoek (1p)
ondersteuning verpleegkundig consulent
44
Je bent kinderarts en ziet een 2-jarig jongetje met een bacteriële bovenste luchtweginfectie. Je vindt het zorgwekkend dat hij ditzelfde
probleem al vele malen eerder heeft gehad en hebt het vermoeden dat hij een aangeboren afwijking in het immuunsysteem heeft. Ter
ondersteuning vraag je flowcytometrische en genetische diagnostiek aan.
Wat zullen de meest waarschijnlijke resultaten zijn bij dit klinische beeld, voor wat betreft T cellen, B cellen en kandidaatgen?
Betreft typisch probleem van humorale afweer (B-cellen) tegen bacteriële indringers. Dus waarschijnlijke afwezigheid B cellen (1p) en
normaal aantal T cellen (1p), want geen melding van virale infecties (1pt). Meest waarschijnlijke kandidaatgen is dan BTK (1pt), ook omdat
het om een jongetje gaat (1p)
45
Je bent immunoloog en ziet een patiënt met een recente (een paar dagen geleden) diagnose van hypothyreoïdie. Je weet dat
hypothyreoïdie als gevolg van een virusinfectie of autoimmuunziekte kan ontstaan. Je vermoedt een virusinfectie en neemt meteen (dat wil
zeggen kort na het ontstaan van de hypothyreoïdie) bloed af voor laboratoriumonderzoek.
1. Benoem drie laboratoriumtesten die je op dat moment kunt afnemen en die kunnen helpen bij het onderscheid tussen
virusinfectie en autoimmuunziekte. (3p)
2. Geef bij elke test aan hoe de uitslag een autoimmuunziekte of een virusinfectie meer waarschijnlijk maakt.
- BSE (1pt) - indien verhoogd verdacht voor infectie (1pt)
- CRP (1pt) - indien verhoogd verdacht voor infectie (1pt)
- Anti TPO (1pt) - indien verhoogd dan verdacht voor autoimmuunziekte (1pt)
- Virusserologie (1pt) - indien aantoonbaar verdacht voor infectie (1pt)Pagina 8/19 - GENBA2B2_HER_Infectie- en immuunziekten_2_2021-2022 - 38647.1.2
46
Je bent farmaceut. Bij de ontwikkeling van een nieuw antibioticum (Antibioticum Z) blijkt het middel een goede in vitro activiteit te hebben.
Echter, de korte in vivo halfwaardetijd van Antibioticum Z benadeelt de effectiviteit van het middel. Het blijkt dat de in vivo concentratie van
het middel te snel daalt door afbraak via een specifiek enzym waardoor de tijd dat het middel zijn antibacteriële werking kan uitoefenen niet
optimaal is.
1. Gebaseerd op jouw kennis over Antibioticum Z, beschrijf kort 3 opties om toch voldoende in vivo concentraties van
Antibioticum Z gedurende langere tijd te bereiken om effectiviteit te bewerkstellingen - er van uit gaande dat er geen
bijwerkingen zijn van het middel bij andere manieren van doseren. (3p)
Gebruik in je antwoord maximaal 50 woorden
2. Noem een mogelijke optie die je zou kunnen inzetten om de in vivo halfwaardetijd van Antibioticum Z te verlengen.
1. Geven van het middel via infuus waardoor steady state wordt bereikt (1p).
Frequenter doseren (1p)
Eventueel hoger doseren mits dit zonder bijwerkingen uitgevoerd kan worden (1p)
(3p)
2. Als farmaceut zou het middel bv gecombineerd kunnen worden met een middel dat het specifieke enzym remt waardoor de halfwaardetijd
verlengd wordt.
47
je bent arts op de Spoedeisende Hulp en beoordeelt regelmatig kinderen met acute koorts. Om een nauwkeurige beoordeling te maken,
moet je rekening houden met verschillende kind-geassocieerde aspecten die jouw beoordeling zouden kunnen beïnvloeden.
Noem drie van deze kind-geassocieerde aspecten
Kinderen kunnen klacht niet goed aangeven/ verwoorden
Tijdens 1e presentatie kan beeld en / of klacht aspecifiek zijn
Beoordeling is een momentopname en het ziektebeloop van kinderen kan snel veranderen.
Kinderen hebben andere normaal waarden van vitale parameters zoals hartfrequentie, ademhalingsfrequentie en bloeddruk
Kinderen hebben andere verhoudingen en veranderend gewicht naar leeftijd (bv voor medicatie uitrekenen
48
e bent oogarts. Je ziet een patiënt met ankyloserende spondylitis (HLA B27+) en uveitis.
Welke vorm van uveïtis (denk aan de locatie) is meest waarschijnlijk in deze patiënt?
uveïtis anterior
49
Door welke drie verschijnselen wordt systemische Juveniele Idiopathische Artritis (JIA) gekenmerkt? (3p)
Piekende)koorts (1pt), artritis (1pt) en een (urticariële) rash (1pt) .
NB: piekend hoeft er niet bij, maar als er continue koorts staat is het antwoord fout. Idem bij rash, urticarieel hoeft er niet bij, maar als er bijv. purpura
staat, dan is het antwoord fout
50
Als AIOS interne geneeskunde zie je op de polikliniek niertransplantatie een patiënt die 1,5 jaar geleden getransplanteerd is. Een maand
geleden werd hij behandeld voor afstoting met methylprednison. De patiënt heeft een afspraak gemaakt vanwege koorts. Je vermoedt een
infectie.
Zijn er argumenten om patiënt in tijdvak 2 (1-12 maanden na transplantatie) te plaatsen wat betreft risico op bepaalde
infecties? (3
Ja (1pt)
Afstotingsbehandeling is intensieve immuunsuppressie (1pt) en daarmee loopt patiënt weer risico op de infecties uit tijdvak 2 (“opportunistische
infecties”) (1pt)
51
Een patiënt die drie weken geleden een niertransplantatie heeft ondergaan heeft een acute daling van zijn nierfunctie. De uitslag van het
nierbiopt toont afstoting.
Noem vier histologische kenmerken die bij een T cel-gemedieerde afstoting gezien worden. (4p
- tubulitis
- vasculitis
- interstitieel infiltraat van T-cellen
- indien ernstig ook necrose van weefsel
52
Je bent internist en behandelt een patiënt 24 uur na niertransplantatie. De patiënt vertoont symptomen van een afstotingsreactie.
1. Wat is de meest waarschijnlijke type afstotingsreactie in deze patiënt? (1pt)
2. Beschrijf het werkingsmechanisme achter deze afstotingsreactie. Maak hierbij onderscheid in twee stappen.
1. Hyperacute, humorale afstotingsreactie (1p)
2. Afstoting binnen 24 uur door binding aan het transplantaat van in de acceptor aanwezige, gepreformeerde allo-antistoffen tegen donor MHC en/of AB0
bloedgroep (1pt) Dit wordt gevolgd door complement activatie.
53
je bent huisarts. Een 23-jarige man bezoekt je spreekuur vanwege multipele laesies bij de penis. Bij lichamelijk onderzoek zie je dat de
laesies bestaan uit blaasjes gevuld met vocht. Je besluit lichaamsmateriaal voor diagnostiek in te sturen naar het laboratorium
microbiologie, waaruit je wilt afleiden of de patiënt Herpes simplex (herpes genitalis) eerder heeft doorgemaakt.
Welk type materiaal dien je in te sturen naar het laboratorium?
bloed of serum
54
Je bent huisarts. Op je spreekuur zie je een 32-jarige man met een ulcus op de penis. Hij zegt ook seks met mannen te hebben (MSM).
Wat zijn de belangrijkste verwekkers in de DD (noem er 3) en voor elk verwekker noem een diagnostiek test die je zou
vervolgens kunnen inzetten?
verwekker:
bijbehorende diagnostiek
1. treponema pallidum: PCR en/of serologie
2. Herpes: PCR
3. LGV (chlamydia trachomitis): PCR met aanvullende vraagstelling LGV
4. Haemophillus ducreyl: PCR
55
gentherapie is een nieuwe behandelingsvorm die kan worden ingezet bij de behandeling van patiënten met een ernstige,
levensbedreigende primaire immuundeficiëntie (PID). Tot nu toe vindt dit alleen nog plaats in studieverband.
Beschrijf in maximaal 50 woorden het principe van de huidige vorm van gentherapie bij PID.
1. Eerst worden stamcellen uit het beenmerg van het zieke kind geïsoleerd. (1p)
2. Vervolgens wordt een normale kopie van het defecte gen dat PID veroorzaakt in de beenmergstamcellen ingebracht. (1p)
3. door middel van een onschuldig virus. (1p)
56
Wat is de oorzaak van de agammaglobulinemie bij patiënten met X-linked agammaglobulinemie (XLA)?
Door een defect in het Bruton’s Tyrosine Kinase (BTK gen) (1) is er een blokkade in de uitrijping van B (lymfocyten) (1 pt)
57
Hieronder zie je drie verschillende patiëntcasussen:
1. Een neonaat met een moeder bij wie HIV is vastgesteld door de verloskundige.
2. Een man die met regelmaat de SOA poli bij de GGD bezoekt in verband met wisselende seksuele contacten.
3. Een 40-jarige patiënt die je op de poli ziet i.v.m. gewichtsverlies en verwardheid, nu een positieve HIV screeningstest.
Geef bij elk van de 3 bovenstaande patiënten aan welke test je moet laten inzetten
1. PCR HIV
2. HIV-combo test
3. immunoblot tegen HIV antigenen
58
Soms worden twee antibiotica tegelijk voorgeschreven.
Noem drie redenen voor het geven van een combinatie van antibiotica.
1. Wanneer een infectie wordt veroorzaakt door 2 micro-organismen die niet door 1 middel gelijktijdig behandeld kunnen worden
2. Voor verbreding van het spectrum bij empirische therapie
3. Als 2 antibiotica synergistisch werken
4. Voor het beperken of voorkomen van selectie van resistentie
59
Bij een cellulitis is het meestal niet mogelijk kweken af te nemen. De empirische therapie is flucloxacilline.
1. Waarom is de empirische therapie in dit geval zo smal? (2p)
2. Noem twee situaties waarin je zou willen afwijken van flucloxacilline als empirische therapie, en een ander middel kiest.
1. De verwekker van cellulitis is vrijwel altijd dezelfde (1pt), namelijk S. aureus (1pt)
2. - wanneer er interacties met flucloxacilline kunnen optreden (komt overigens weinig voor)
- wanneer er een ernstige allergie voor flucloxacilline / betalactam antibiotica is
- wanneer er (eerder) ernstige bijwerkingen zijn opgetreden
- wanneer er kweekuitslagen zijn met micro-organismen die ongevoelig zijn voor flucloxacilline (anders dan MRSA)
- bij MRSA / opname in buitenlands ziekenhuis / veehouder / zeeman
60
Leg uit hoe AIRE expressie in de thymus betrokken is bij het voorkomen van endocriene auto-immuunziekten.
AIRE zorgt er voor dat er expressie in de thymus is van in principe alle eiwitten die van nature voorkomen in het lichaam (1p) zodat de lymfocyten in de
thymus “zelf” leren te kennen (1p) . Ook eiwitten afkomstig uit endocriene organen komen dus tot expressie in de thymus (1p).
61
Om een virale uveïtis aan te kunnen tonen wordt er in sommige gevallen intraoculair oogvocht afgenomen.
Welke twee mogelijke testtechnieken worden toegepast om de eventuele virale verwekker te achterhalen?
1. PCR van DNA/RNA virus
2. specifieke antistoffen bepaling tegen het virus (goldmann-witmer coëfficiënt)
62
e bent KNO-arts en gaat een tonsillectomie verrichten bij een 3-jarig meisje dat acuut reuma heeft doorgemaakt en een mitraalklepafwijking
heeft. Ze gebruikt dagelijks antibiotische profylaxe in verband met de doorgemaakte acuut reuma.
Verander je iets aan het antibiotisch beleid en waarom/ waarom niet? (
ja, dit meisje moet extra antibiotische dekking/andere antibiotica krijgen tijdens de ingreep. (1pt)
Toelichting:
Bij ingrepen waarbij een bacteriemie op kan treden is bij dit meisje met kleplijden altijd een indicatie voor endocarditisprofylaxe. Het voor te schrijven
antibioticum is afhankelijk van de ingreep (2p)
63
Je bent huisarts. Op je spreekuur komt een vrouw van 35 jaar met gewrichtsklachten.
Zij klaagt dat ze sinds 6 weken elke ochtend stijve en pijnlijke handen heeft. Na 2 uur verbetert de stijfheid, maar de pijn blijft. Haar moeder
heeft ook iets reumatisch, maar wat precies weet zij niet. Bij lichamelijk onderzoek zijn de MCP gewrichten pijnlijk bij onderzoek en mogelijk
ook iets verdikt.
Is aanvullend lichamelijk onderzoek noodzakelijk of verwijs je de patiënte direct naar de reumatoloog?
Geen aanvullend onderzoek noodzakelijk (1pt)
Er is sprake van een chronische artritis van meerdere gewrichten. (1pt) Lichamelijk onderzoek zou fout negatief kunnen zijn en een verwijzing onnodig uit
kunnen stellen (1pt
64
je bent coassistent en loopt in de winter stage op de polikliniek niertransplantatie en meneer Y komt bij jou. Hij heeft 2 maanden geleden
een niertransplantatie ondergaan. Nu hoest hij, heeft hij koorts en is hij kort van adem. Je ziet op de longfoto bilaterale infiltratieve
afwijkingen.
1. Noem twee ziekteverwekkers die je zou kunnen overwegen in de diagnose, zeker indien je weet dat patiënt regelmatig
therapie-ontrouw is. (2p)
2. Leg van één van genoemde diagnosen uit deelvraag 1 uit waarom je hieraan bij deze patiënt denkt.
Deel 1: Pneumocystis jirovecii (1pt) en/of CMV (1pt) en/of Influenza (1pt) (max 2pt)
Deel 2: Bilaterale afwijkingen zouden kunnen passen bij een pneumonie. Zo kort na transplantatie gebruiken patiënten nog intensieve immuunsuppressie
en dan zou het een opportunistische infectie zoals Pneumocystis jirovecii kunnen zijn, die normaal gesproken voorkomen wordt als patiënten trouw
profylaxe gebruiken. Ook zijn andere verwekkers zoals CMV of influenza (gezien de winter) mogelijk. Daarnaast zou het een niet-infectieuze oorzaak
kunnen hebben, bijvoorbeeld overvulling, maar gezien het acute beeld en de koorts is dat minder waarschijnlijk. (max 2 pt
65
Een patiënt met een beenmergtransplantatie kan een graft versus host disease ontwikkelen.
1. Welk deel van de huid toont microscopisch afwijkingen bij een graft versus host disease? (1p)
2. Waar kan het beeld van een graft versus host disease van de huid histomorfologisch niet van worden onderscheiden?
(1p)
3. Wat voor type ontstekingscellen zijn het meest aanwezig bij een graft versus host disease?
1) Epidermis
2) toxicodermie of een geneesmiddelen reactie
3) lymfocyten en/of T-cellen zijn beide correct
66
Graft-versus-host ziekte (GVHD) is een belangrijke complicatie van allogene stamceltransplantatie.
Op welke twee manieren kan GVHD na een allogene stamceltransplantatie voorkomen worden?
1. T-cel depletie van het transplantaat (1p)
2. Farmacologisch door gebruik van immunosuppressieve medicamenten (1p)
67
Lees onderstaande stelling over HIV:
Bij een acute HIV infectie is de windowfase van een HIV PCR op plasma korter dan de windowfase van
HIV antistoffen bepaling in plasma.
Is deze stelling juist?
De uitspraak is correct (1pt)
Bij een acute HIV infectie is het virus (of viraal RNA) al aantoonbaar in het bloed (1pt) voordat de antistof productie tegen het virus dermate opgang is dat
de antistoffen detecteerbaar zijn in bloed (1pt
68
bij ernstige aangeboren gecombineerde immuundeficiënties zijn je behandelopties beperkt, maar niet afwezig.
Noem drie therapeutische mogelijkheden (3p
Antibiotische profylaxe,
Immuunglobuline substitutie,
Hematopoïetische stamceltransplantatie.
Ook goed maar niet besproken: gentherapie
69
Een 72-jarige man wordt opgenomen met een lobaire pneumonie. Hij hoest géén sputum op voor eventuele diagnostiek.
Geef twee combinaties van diagnostische testen EN bijbehorende materialen van lichaamsvloeistoffen die kunnen worden
gebruikt om de diagnose van een pneumokokkenpneumonie vast te stellen. (2p
1) Pneumokokken antigeen in de urine (1p)
2) (Pneumokok) kweek van BAL (1p)
70
Je bent immunoloog en vermoedt dat patiënt X een primaire immuundeficiëntie heeft. Vanuit jouw kennis over de diagnostiek van
immuundeficiënties weet je dat flowcytometrische analyse gebruikt kan worden om het immuunsysteem van de patiënt in kaart te brengen.
Benoem drie manieren waarop flowcytometrische analyse een rol kan spelen in de diagnostiek van primaire
immuundeficiënties voor patiënt X. (3p
1. Analyse van aantallen en typen lymfocyten (T/B/NK)
2. Analyse van expressie van een specifiek eiwit
3. Analyse van differentiatie van voorloper lymfocyten (bijv. voorloper B in beenmerg)
4. Analyse van differentiatie van perifere lymfocyten subsets (bijv. B in PB)
71
Noem twee diagnostische testen voor HIV die bruikbaar zijn tijdens de acute fase van HIV infectie
- PCR
- antigeen testen
72
Waarom heeft intrinsieke resistentie bij een mogelijke behandeling met een antibioticum minder impact dan verworven
resistentie?
Intrinsieke resistentie veelal chromosomaal gecodeerd (1pt)
Verworven resistentie veelal plasmide gecodeerd (1pt)
Intrinsieke resistentie niet overdraagbaar tussen verschillende species (1pt) dit in tegenstelling tot verworven resistentie
73
Je bent huisarts. Je beoordeelt een baby van 4 maanden met koorts. De baby heeft in de spreekkamer een temperatuur van 40.1° C. Zij
heeft een snelle ademhaling, een goede saturatie, is geprikkeld en algemeen ziek en huilt afwerend.
1. Noem twee belangrijke ziektebeelden die in de differentiaal diagnose moeten staan. (2p)
2. Wat is de meest logische vervolgstap in de behandeling van deze baby en waarom? (2p)
meningitis, bacteriemie, suspected bacterial infection (SBI), sepsis, pyelonephritis, pneumonie
(1p per correct antwoord, max 2p)
Antwoord:
De baby direct insturen naar de spoedeisende hulp (per ambulance/ 112 bellen) (1pt) voor snelle toediening van antibiotica
74
1. Welke combinatie van autoantilichamen is het meest voorspellend voor de ontwikkeling en de ernst van reumatoïde
artritis (RA)? (2p)
2. Welke van deze twee is uniek voor RA? (2p
1. Reumafactor (RF) en antilichamen gericht tegen gecitrullineerde eiwitten/peptiden (ACPA = anti-citrullinated protein/peptide antibodies)
bijvoorbeeld anti-CCP antilichamen. (2p)
2. ACPA (bijvoorbeeld anti-CCP antilichamen) zijn zeer specifiek voor RA.
75
op je spreekuur komt een 50-jarige vrouw met reumatoïde artritis. Zij is positief voor anti-CCP en IgM-RF en heeft al 15 jaar deze ziekte. Ze
gebruikt sulfasalazine en adalimumab. Ze heeft weinig klachten van de reumatoïde artritis, maar in het laatste half jaar heeft zij toenemend
last van dyspneu. Zij is hiervoor bij de cardioloog geweest, die geen cardiale verklaring kon vinden.
1. Noem twee mogelijke oorzaken voor de dyspneu gebaseerd op deze anamnese. (2p)
2. Noem twee testen die meest nuttig zijn voor vervolgonderzoek. (2p
Longbetrokkenheid .....
Interstitiële pneumonitis
Niet specifieke interstitiële pneumonie (NSIP)
Usual interstitial pneumonia (UIP)
Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP)
(1pt per correct antwoord. Maximaal 2 punten).
Combinatie van .....
Ct-thorax of X-thorax (1pt) en
Longfunctie (1p
76
transplantaat patiënten worden langdurig blootgesteld aan immunosuppressiva om een afstoting te voorkomen.
Noem twee bijwerkingen die voorkomen bij patiënten langdurig blootgesteld aan immunosuppressiva. (2p
- opportunistische infectie
- maligniteit
77
en jonge man heeft sinds kort pijnlijke blaasjes op zijn penis en komt daarom op jouw spreekuur. Je vermoedt dat de patiënt last heeft van
een genitale herpes simplex infectie. De volgende materialen zijn afgenomen: EDTA bloed, stolbloed, swab van de nasopharynx, urine, swab
van de laesie op de penis en faeces. Je gaat diagnostiek inzetten naar een genitale herpes simplex infectie. Je wil met zo min mogelijk
testen de diagnose stellen of uitsluiten.
Welk materiaal of welke materialen moet je inzetten?
swab van laesie op de penis
78
20 maanden oud, infecties van voornamelijk de bovenste en onderste luchtwegen. Hij heeft inmiddels al 3 keer een pneumonie gehad, waarvoor hij werd opgenomen in
het ziekenhuis. Twee keer werd een ‘Streptococcus pneumoniae’ gekweekt, een keer werd geen verwekker geïdentificeerd. Alle keren werd
hij behandeld met antibiotica waarop hij goed herstelde. Daarnaast werd hij een aantal keer poliklinisch behandeld met antibiotica vanwege
otitis. Het valt op dat zijn groeicurve afbuigt in de afgelopen maanden.
1. Welke primaire immuundeficiëntie past bij deze kliniek? (1p)
2. Welke drie aanvullende onderzoeken zijn bij deze jongen geïndiceerd om dit te bevestigen? (3p)
3. Welke behandeling moet je starten? (1p
1. X-gebonden agammaglobulinemie - XLA (1p)
2. Aanvullende onderzoeken :
Immuunglobulines (1p)
Totaal aantal B-lymfocyten (1p)
Genetisch onderzoek (BTK-gen) (1p)
3. Behandeling :
Immuunglobuline suppletie therapie
79
e bent AIOS Interne Geneeskunde. Er wordt op jouw afdeling een patiënt opgenomen met een longontsteking. Er blijkt sprake van een
pneumokokken pneumonie.
Welke drie laboratorium testen vraag je aan om de belangrijkste immuundeficiënties, die een risico vormen op het
ontwikkelen van een pneumokokken infectie, aan te kunnen tonen?
1. HIV test
2. totaal IgG concentratie in serum
3. complement
80
benoem de drie belangrijkste afweercellen en hun actiemechanisme die van belang zijn bij het ontstaan van een
endocriene autoimmuunziekte. (3p)
1. Auto-reactieve B-cellen – productie auto-antistoffen (1p)
2. Auto-reactieve cytotoxische T-cellen: directe aanval op doelwitcellen (1p)
3. Auto-reactieve T-helper cellen: productie van cytokines met activatie van macrofagen (ook juist: productie INF-gamma)
81
Ontstekingsreacties zijn een gevolg van verstoring van de homeostase. Ze zijn daarom belangrijk bij zowel auto-inflammatoire als auto-
immuunziekten.
Wat is het essentiële verschil tussen een auto-inflammatoire en een auto-immuun aandoening?
Een auto-inflammatoire aandoening wordt veroorzaakt door een aangeboren / innate respons (1p) tegen lichaamseigen moleculen, terwijl
een auto-immuun aandoening wordt veroorzaakt door een adaptieve respons
82
en 25-jarige man bezoekt regelmatig de SOA kliniek in verband met een periodieke screening op HIV. Hij heeft twee weken geleden
onbeschermde seks met een vriend gehad. Ongeveer een week daarna had deze 25-jarige man last van koorts, maar op dit moment heeft
hij geen koorts of klachten. Je wilt testen of de man een HIV infectie heeft opgelopen en nu in de window fase van de infectie is.
1. Welke soort HIV test is betrouwbaar voor de detectie van HIV tijdens de window fase van HIV? (1p)
2. Welke soort HIV test is niet betrouwbaar tijdens de window fase van HIV?
1. geen antistof testen
2. PCR of p24 bepaling
83
e bent internist en behandelt een patiënt met sepsis. Voor de behandeling kun je kiezen uit 2 antibiotica (antibioticum A of antibioticum B).
De infectie is dusdanig dat je verwacht dat je gedurende langere tijd moet behandelen met het desbetreffende antibioticum.
De verwekker van de infectie heeft voor antibioticum A:
MIC: 0.5 mg/l
Mutatie frequentie: 10E-10 (lage mutatie-frequentie)
De verwekker van de infectie heeft voor antibioticum B:
MIC: 0.5 mg/L
Mutatie frequentie: 10E-6 (hoge mutatie-frequentie).
1. Welke middel heeft jouw voorkeur als eerste keus behandeling (antibioticum A of antibioticum B)? (1p)
2. Onderbouw jouw beslissing in maximaal 30 woorden? (1p)
3. Jouw tweede keus antibioticum mag ook ingezet worden.
1. Behandeling dient met antibioticum A plaats te vinden (1pt)
2. immers door lage mutatie frequentie zal er tijdens behandeling geen resistentie ontstaan (1pt).
3. Het alternatief is om het antibioticum B te combineren met een ander antibioticum met lage mutatie-frequentie waardoor er alsnog geen
resistentie-selectie tijdens therapie kan optreden
84
e bent chirurg en je wordt geroepen bij een 63-jarige man bij wie je twee dagen geleden een hemicolectomie hebt verricht (verwijderen van
een deel van het colon), vanwege een coloncarcinoom. Hij blijkt zich erg ziek te voelen; hij heeft een tachycardie, een bloeddruk van 90/45
mmHg en geeft aan dat hij erg veel pijn heeft in de buik. Hij ligt zwetend en klam in bed. In afwachting van beeldvorming van de buik wil je
antibiotica starten. Als je in het dossier kijkt zie je dat je collega de dag ervoor een kweek van de operatiewond heeft afgenomen, waaruit nu
een Staphylococcus aureus groeit. Je besluit flucloxacilline intraveneus te geven.
Stel een differentiaal diagnose inclusief meest voorkomende verwekkers op. (5p
minimaal in differentiaal diagnose: Buikfocus, darmflora (gramnegatieven/anaeroben) (1 pt). Dit is ook meest waarschijnlijk gezien 2 dagen
postoperatief en klachten (1 pt). Patient is ziek (tekenen van sepsis) (1 pt) en daarom is flucloxacilline, een smal middel dat alleen S. aureus
(1 pt) en sommige andere grampositieven dekt, onvoldoende (1
85
Op een laboratorium wordt een titerbepaling uitgevoerd om de aanwezigheid van autoantistoffen, gericht tegen ds-DNA, bij de patiënt te
onderzoeken. Hierbij wordt gebruik gemaakt van schapen-rode-bloedcellen, waaraan ds-DNA is gekoppeld.
1. Hoe wordt de reactie genoemd, die optreedt als autoantistoffen van de patiënt in het serum aantoonbaar zijn? (1p)
2. Wat is de juiste conclusie ten aanzien van de hoeveelheid autoantistoffen als de titer in de loop van de tijd toeneemt?
1. Agglutinatiereactie (1p)
2. De hoeveelheid autoantistoffen is toegenomen
86
De anatomie van het oog kan de accommodatie beïnvloeden.
Noem drie factoren die bepalend zijn voor de accommodatie.
- musculus ciliaris
- zonula vezels
- rigiditeit van de oogles
87
Verschillende mechanismen kunnen bijdragen aan het doorbreken van tolerantie met het ontstaan van auto-immuunziekten als gevolg. Eén
van die mechanismen is gebrek aan voldoende activiteit van regulatoire T-cellen (Treg).
Noem twee mogelijke oorzaken van onvoldoende Treg activiteit.
1. De ontwikkeling van Treg kan verstoord worden door genetische defecten (FOXP3 mutatie bij IPEX syndroom) (1p)
2. De hoeveelheid Treg kan afnemen door T-cel depleterende geneesmiddelen (biologicals, chemotherapie
88
Na orgaantransplantatie krijgen patiënten immuunsupressiva toegediend met als gevolg een toenemende risico voor het ontwikkelen van
een opportunistische infectie.
1) Noem twee ziekteverwekkers verantwoordelijk voor opportunistische infecties na het toedienen van immuunsuppressiva
bij transplantaat patiënten. (2p)
2) Abcesvorming kan ontstaan door een opportunistische infectie. Welke ontstekingscellen zijn het meest aanwezig in een
abces? (
1) EBV/BK/aspergillus/histoplasmosis/cryptococcus/candida/pneumocystis (meer antwoorden mogelijk) (2p)
2) Neutrofiele granulocyten
89
Je bent internist en behandelt een patiënt met symptomen van een afstotingsreactie na niertransplantatie. Je vermoedt als oorzaak een T-
cel alloreactie geactiveerd door donor cellen.
a. Beschrijf hoe de directe route van de T-cel alloreactie ontstaat. Gebruik maximaal 30 woorden. (2p)
b. Welke type donorcellen zijn hierbij betrokken?
a. Directe T-cel alloreactie is een kruisreactie, waarbij een mechanisme van directe herkenning van vreemd, intact donor MHC door TCR
van ontvanger plaatsvindt (2p).
b. Antigeen-presenterende cellen van de donor (1p); zijn primair verantwoordelijk voor het activeren van de directe route van de T-cel
alloreactie.Pagina 12/18 - GENBA2B2_HER_Infectie- en immuunziekten_2022-2023 - 47551.2.1
90
Bij een meisje van bijna 6 maanden dat last heeft van een luchtweginfectie worden serum immuunglobuline (Ig) concentraties bepaald in het
laboratorium. De IgG concentratie blijkt laag te zijn, terwijl de IgM concentratie normaal is.
Is het verstandig om verdere diagnostiek aan te vragen naar een onderliggende B-cel gemedieerde immuundeficiëntie?
Licht je antwoord toe in max. 50 woorden met nadruk op de productie van IgM and IgG antilichamen.
Geen reden om direct vervolgonderzoek in te zetten. (1p)
IgM concentratie normaal, dus waarschijnlijk geen probleem met vorming van B cellen. (1p)
Op een leeftijd van 6 maanden is een lage IgG concentratie zeer waarschijnlijk geen probleem wegens de zogeheten transiënte
hypogammaglobulinemie (moederlijk IgG afgenomen, IgG productie in jonge kind nog niet volledig) zoals wordt gezien op deze leeftijd.
(2p)
91
Je bent AIOS interne geneeskunde en ziet een patiënt met een recent gediagnosticeerd multiple myeloom. Je weet dat ernstige
pneumokokken ziekte kan in het algemeen worden voorkomen door:
1. Pneumokokken vaccinatie
2. Antibiotica profylaxe: onderhoudsantibiotica of antibiotica ‘ op zak’
3. Toedienen van intraveneus immunoglobulines
1. Welke van deze drie bovengenoemde maatregelen vind je het minst geschikt om de patiënt op snel (binnen
een week) te beschermen tegen ernstige pneumokokken ziekte?
(1p)
2. Geef twee argumenten voor jouw keus (maximaal 25 woorden voor elk argument).
(4p
1. Pneumokokken vaccinatie is minder geschikt (1p)
2. Omdat
Een patiënt met actief multiple myeloom zal minder goed (of niet) in staat zijn om antistoffen te maken op vaccinatie. (2p)
Antistof productie op vaccinatie kost tijd, tenminste 2 weken; dus zal –ook bij gezonde patiënten- niet binnen een week bescherming
bieden.
92
een nieuw gediagnosticeerde patiënt met HIV overweegt behandeling.
Noem drie redenen waarom het van belang is om behandeling vroeg te starten.
1. Voorkomen van virale replicatie
2. Voorkomen van opportunistische infecties
3. Voorkomen van verspreiding
93
Je bent internist. Je behandelt een patiënt met urosepsis. Je wilt de bloedbaan snel steriliseren en schrijft een combinatie van cefuroxim en
eenmalig gentamicine voor.
Welke van deze twee antibiotica heeft een hogere killingsnelheid?
gentamicine
94
Intermittent fasting’, dus het periodiek vasten, is een populaire manier om af te vallen. Uit recente studies blijkt dat hierdoor de
serumconcentratie van beta-hydroxybutyraat (BHB) toeneemt. Blootstelling aan BHB remt de efflux van K+ ionen uit macrofagen bij een
inflammatoire prikkel. (8p)
Welk effect heeft blootstelling aan BHB op de productie van IL-1beta door macrofagen?
BHB => ↓ K+ efflux => ↓ actief IL-1b - 'Reductie in IL-1 beta.'
95
e bent arts op de Spoedeisende Hulp en beoordeelt regelmatig acuut zieke kinderen.
Geef drie voorbeelden van kind-specifieke kenmerken die belangrijk zijn mee te nemen in jouw spoedeisende beoordelingen
van acuut zieke kinderen.
Kinderen kunnen klacht niet goed aangeven/ verwoorden
Tijdens 1e presentatie kan beeld en / of klacht aspecifiek zijn
Beoordeling is een momentopname en het ziektebeloop van kinderen kan snel veranderen
Kinderen hebben andere normaalwaarden van vitale parameters zoals hartfrequentie ademhalingsfrequentie en bloeddruk
Kinderen hebben andere verhoudingen en veranderend gewicht naar leeftijd (bv voor medicatie uitrekenen)
96
Patiënten met familiaire mediterrane koorts (FMF) hebben een mutatie in het mediterranean fever (MEFV) gen dat uiteindelijk leidt tot
aanvalsgewijs optredende koorts en inflammatie.
1. Welk eiwit wordt door dit gen gecodeerd? (1p)
2. Leg uit bij welk proces in de neutrofiele granulocyt dit eiwit een belangrijke rol speelt. Gebruik maximaal 30 woorden. (2p)
3. Leg ook uit waarom patiënten met FMF niet iedere dag last hebben van inflammatie maar het aanvalsgewijs komt. Gebruik
maximaal 50 woorden.
Vraag 1. Het eiwit is pyrine (1p)
Vraag 2. Het speelt een belangrijke rol in de activatie van het inflammasoom (2p)
Vraag 3. Voordat het inflammasoom actief IL-1-beta produceert moet er eerst pro-IL-1-beta gemaakt worden (2p). Hiervoor moet de
neutrofiele eerst getriggerd worden. (2p)
97
je loopt stage of de polikliniek nierziekten en zie regelmatig patiënten die een niertransplantatie hebben ondergaan. Je hebt geleerd dat
een CMV infectie ernstig kan verlopen na niertransplantatie. Je weet ook dat de CMV serostatus van de patiënt en de donor risicofactoren
zijn voor het verkrijgen van een CMV-infectie na niertransplantatie.
1. Noem twee andere risicofactoren geassocieerd met een toenemende risico van CMV-infectie na een niertransplantatie.
(2p)
2. Welke middel zou je voorschrijven om de kans op een CMV-infectie te voorkomen in niertransplantatie patiënten?
Antwoord:
a. Of er afstoting (met behandeling ATG / alemtuzumab / anti T cel) is geweest. (1p)
b. Dat patiënt een transplantatie heeft ondergaan met een nier van een donor met een andere bloedgroep. (1p)
(2p)
2) Antwoord:
- Valganciclovir
98
Je bent kinderarts. Op je spreekuur zie je een jongen van 2 jaar, die door de huisarts is verwezen. In de afgelopen maanden heeft de
jongen meermaals oorontsteking gehad, waarvoor hij behandeld is met antibiotica. Ook is hij in korte tijd twee keer opgenomen in het
ziekenhuis vanwege een longontsteking. Bij de laatste opname werd uit het sputum een Streptococcus pneumoniae gekweekt. De huisarts
had al bloed laten prikken en vond een IgG-waarde van 0 g/l.
1. Bij welke primaire immuundeficiëntie passen deze kliniek en bevindingen bij onderzoek? (1p)
2. Noem twee aanvullende onderzoeken die geïndiceerd zijn om deze diagnose te ondersteunen?
1. X-linked agammaglobulinemie (1p)
2. Totaal aantal B-cellen bepalen (B-cellen zijn afwezig bij XLA) (1p)
Genetisch onderzoek (genetische variant in BTK-gen)
99
Je ziet op de polikliniek Kinderimmunologie een meisje van 15 jaar met in de voorgeschiedenis recidiverende sinusitis en andere KNO-
infecties en tweemaal een ziekenhuisopname met een pneumonie. Haar groei en ontwikkeling zijn normaal. Ze gebruikt ventolin zo nodig bij
recidiverende benauwdheidsklachten en een inhalatie corticosteroïd tweemaal daags. Ongeveer 3-4x per jaar krijgt ze antibiotica van de
huisarts voor een sinusitis of bronchitis. Door middel van bloedonderzoek en deze anamnese stel je de diagnose Common Variable Immune
Deficiency (CVID).
1. Noem twee behandeladviezen voor deze patiënt. (2p)
2. Noem twee mogelijke vervolgonderzoeken voor deze patiënt.
Twee van:
antibiotica profylaxe
laagdrempelige behandeling van infecties
immuunglobuline substitutie
(1 punt voor elk juist antwoord. Maximaal 2 p).
Vervolgonderzoek:
Twee van:
CT thorax
longfunctie onderzoek
screening voor autoimmuniteit
genetisch onderzoek
ondersteuning verpleegkundig consulent
100
Welke van de volgende factoren predisponeren voor het krijgen van een pneumokokkeninfectie?
Factor Ja of Nee (predisponeren voor pneumokokkeninfectie)?
Complement deficiëntie
Neutropenie
Alcoholabuses
Ouderdom
Ja
Nee
Ja
Ja
101
Je bent internist en behandelt een patiënt met urosepsis. De patiënt is vandaag opgenomen in het ziekenhuis. Je schrijft empirisch
cefuroxim en eenmalig gentamicine voor.
1. Wat wordt bedoeld met de term empirisch met betrekking tot antibioticabeleid? (2p)
Gebruik in je antwoord maximaal 30 woorden
2. Waarom wordt gentamicine toegevoegd aan cefuroxim? (includeer de woorden killingsnelheid, cefuroxim en gentamicine
in jouw antwoord). (2p)
Gebruik in je antwoord maximaal 30 woorden
3. Waarom is killingsnelheid een belangrijk begrip bij een patiënt met urosepsis? (2p)
Gebruik in je antwoord maximaal 30 woorden
4. Wat kan een andere reden zijn om twee antibiotica tegelijkertijd te geven?
1. Empirische therapie betekent dat antibioticatherapie wordt begonnen zonder dat de antibioticagevoeligheid (antibiogram) van een
pathogeen bekend is. (2p)
2. De killingsnelheid van gentamicine ligt hoger dan die van cefuroxim. (2p)
3. Bij een patiënt met urosepsis is het belangrijk om de bloedbaan snel te steriliseren en een hoge killingsnelheid is dus van belang. (2p)
4. Omdat de verwekker van deze urosepsis resistent kan zijn voor Cefuroxim, wordt gentamicine toegevoegd
102
het auto-immuune regulator (AIRE) gen komt tot expressie in de medulla van de thymus.
Beschrijf kort waarom patiënten met een mutatie in het auto-immuune regulator (AIRE) gen een verhoogde kans hebben op
endocriene auto-immuunziekten. (3p
Het auto-immuune regulator (AIRE) gen zorgt ervoor dat antigenen die van nature tot expressie komen in het lichaam aan T-cellen worden
gepresenteerd in de thymus waardoor negatieve selectie optreedt. Door de mutatie vindt geen presentatie van antigenen aan T-cellen
meer plaats (1p), waardoor autoreactieve T-cellen ontstaan (1p) door het ontbreken van negatieve selectie
103
Het is 2065, en er is een pandemie gaande met ziekte Y: een ernstige sepsis veroorzaakt door een nieuwe bacterie. Meest waarschijnlijk
raakt men besmet via inhalatie van de bacterie, die via de feces van oosterse kakkerlakken (opgerukt ten gevolge van de
klimaatverandering) wordt verspreid. Er komen veel patiënten op de SEH die direct antibiotica nodig hebben. Helaas is het klinisch beeld
lastig te onderscheiden van andere oorzaken van sepsis. Met welke ziekte je te maken hebt weet je meestal pas na 24-48 uur.
Je bent ontwikkelaar van antibiotica en wilt het ideale antibioticum ontwikkelen dat je direct kunt toedienen op de SEH, ongeacht waar op de
wereld deze zich bevindt.
Noem vier eigenschappen van het ideale, nieuw te ontwikkelen antibioticum.
komt in hoge concentraties op de plek van bestemming (bloedbaan, luchtwegen)
goedkoop
brede empirische dekking
houdbaar bij alle temperaturen
geen bijwerkingen/toxiciteit
niet-invasieve manier van toedienen
104
Het bloed van een patiënt met bloedgroep B wordt onderzocht op de aanwezigheid van antistoffen tegen het bloedgroepantigeen A. Het
blijkt dat deze patiënt naast de anti-A antistoffen die iedereen met bloedgroep B in zijn bloed heeft, ook anti-A antistoffen heeft die zijn
gevormd als gevolg van een bloedtransfusie.
1. Wat is in het algemeen het isotype van de anti-A antistoffen die iedereen met bloedgroep B in zijn bloed heeft? (1p)
2. Wat is in het algemeen het isotype van de anti-A antistoffen die zijn ontstaan als gevolg van de bloedtransfusie?
IgM
IgG
105
Noem drie factoren die van belang zijn voor de regulatie van de oogdruk.
- corpus ciliare
- trabelkelsysteem
- kanaal van Schlemm
- sclerale uitvloed
106
Het X-gebonden immuundisregulatie - polyendocrinopathie - enteropathie (IPEX)-syndroom is een zeldzame ziekte gekarakteriseerd door
refractaire diarree, endocrinopathieën, cutane betrokkenheid en infecties. Het IPEX-syndroom wordt veroorzaakt door mutaties in het gen
FOXP3. Dit gen codeert voor een transcriptiefactor die de ontwikkeling en functie van regulatoire T-cellen (Treg) controleert.
1. Regulatoire T-cellen hebben belangrijke taken in de immuunrespons. Noem twee van deze taken. (2p)
2. Leg uit het gevolg van een Treg-defect aan het immuunrespons (met ziekten zoals het IPEX-syndroom als resultaat).
Benoem hierbij 4 stappen.
1. Treg is een belangrijke populatie van lymfocyten betrokken bij zelftolerantie en downregulatie van immuunresponsen (2p).
2. Treg remmen autoreactieve T-lymfocyt activatie via IL-2 consumptie (1p), productie suppressieve cytokinen IL10/TGF-b (1p), CTLA4
expressie (1p) en/of productie cytotoxisch granzyme (1p)
