O)Gravidez Ectópica (Sd Hemorragica 1 Met) Flashcards
3 principais causas de mortalidade materna
- Sd hipertensivas
- Sd hemorragicas
- Infeccoes
Definicao gravidez ectopica
Implantacao e desenv do ovo fora da cavidade corporal do utero, pode ser no coo do utero (colo do utero é utero mas nao é cavidade corporal)
Locais de gestacao ectopica
Colo do utero
Ovario
Abdome
Tubas: principal (98%) - quase sinonimo
Principal local de implantacao da tuba
Regiao angular (ambular ?)
Epidemio
1970: 17,800 casos
1992: 2% (aumentou com passar do tempo)
Fatores de risco
- DIP
- Falha do DIU
- Falha da laqueadura
- Gest ectopica previa (10x mais chance)
- Cirurgia tubaria previa
- Tecnica de reprod assistida
- Aborto provocado
- Salpingite
- Tabagismo
- Falha na contracepcao de emrrgencia (pilula do dia seguinte)
Dx
Anamnese e exame fisico
Identificar fatores de risco
Exames complementares
QC
Dor abdominal (95-100%)
Atraso menstrual
Sangramento vaginal
TRIADE DA GRAVIDEZ ECTOPICA
Pode ter sinais e sintomas gravidicos, sincope, tenesmo (menos prevalente e mais inespecifico)
Sinal de Cullen
Arroxeamento periumbilical : presenca de sangue na cavidade abdominal
Gravidez ectopica
Sinal de Proust ou grito de Douglas
Faz toque e tem sangue no fundo de saco irritando peritoneo (no toque mobiliza peritoneo irritado e doi muito)
Exames complementares
Beta hcg
Usg
Duplicacao do beta hcg na gestacao notmal
1,4 a 3,5 dias
Aumento do beta hcg na gravidez ectopica
A elevacao é menor q 54% em 48 horas (aumenta menos que esperado): suspeita de gravidez ectopica
Zona discriminatoria da HCG
2.000 miliunidades de beta HCG: USG tem q mostrar saco gestacional, se nao mostrar tem algo de errado
Obs: alguns livros falam 1000, 1500, 2000 (depende da qualidade do usg)
Usg
Ve gestacao topica (descarta ectopica)
Se nao ve imagem intrauterina e pode ver imagem sugestiva de gest ectopica
Auxilia no tto clinico
Sensibilidade no primeiro exame pode chegar a 97%
Usg sugerindo gravidez ectopica
- Posso ver embriao com BCF fora do utero
- Posso ver anel tubario (saco gestacional fora do utero) - ate 70% ve
- Posso ver formacao anexial solida (imagem arredondada hiper e hipoecogenica sugestiva a coagulo)
- Posso ver liquido livre (area hipoecogenica)
Fluxograma dx gravidez ectopica (existem varios e o ministerio da saude nao tem um especifico) - cada serviço tem o seu, nao tem oficial do MS (Qual é o da usp)?
Suspeita clinica de gest ectopica:
- HCG urinaria: Se positivo ta gravida > USG: com saco gestacional exclui gest ect. Sem saco gest mas vejo embriao com batimento fora do utero > confirma Dx// mas se vejo so imagem sugestiva sem ser o embrial com BCF > peço HCG quantitativo: > 2.000: provavelmente gest ectopica pq nao vi embriam// beta <= 2.000: repito HCG em 48 horas, se em 48 h hcg aumentar menos q 50% e nao tem saco gest topico faz dx de gest ectopica
Outras possob dx
Culdocentese: puncao do fundo de saco posterior, se tem sangue era sinsl de rotura da gest ectopica (HJ NAO FAZ MAIS)
Laparoscopia: dx e tto
Tto gravidez tubaria
Radical: salpingectomia
X
Conservador: salpingostomia ou clinico ou expectante
Tto cirurgico
Laparo ou laparoscopia
Salpingectomia ou salpingostomia (aspira tuba e mantem ela la)
Tto medicamentoso
Via sistemica (maioria) ou injecao local (é descrito)
Vantagens laparoscopia
Menor custo
Menos infeccao
Menos sangramento
Menos hospitalizacao
Vantagem laparo
Menor incidencia de gestcao ectopica persistente (parte do tecido pode continuar la e continuar se desenvolvendo, é mt incomum mas pode ocorrer por laparoscopia?
IndicCoes de salpinectomia
- Instabilidade hemodinamjca
- Sinais de hemoperitoneo
- Dx inconclusivvo
- Gravidez extopica avançada (hcg > 5.000; massa anexial > 4 cm; atividade cardiaca embronaria)
- Seguimento da pcte é dificil
- Contraindicacao ao tto clinico
Indicacoes de laparoscopia
- Estavel hemodinamicamente
- Massa anexial < 4-6 cm
- Pequena quantidade de liquido livre
Contra indicacoes de laparoscopia
- Intavel hemodinamicabente
- Obesidade
- Gestcao topica interticial (entre tuba e utero, onde tuba implanta)
- Tamanho > 6 cm
Tto clinico
Medicamento ou expectante
Tto medicamentoso
- Metotrexato (unica droga usada hj em dia)
- Protalglandina, GH hipertonica e cloreto de K (ja tem descritos, mas nao usam, usa so o metrotexato)
Criterios pra selecionar o uso de metrotrexato
- Sinais vitais estaveis e poucos sintomas
- Ausencia de contra indicacao clinica (enzimas hepaticas/funcao hepatica normal; HMG e plaq normal; funcaonrenao normal, pois metrotrexato é hepato mielo nefrotoxico)
- Gravidez ectopica integra
- Ausencia de atividade cardiaca do embrial
- Massa com maximo de 4 cm
- HCG < 5.000
- Pcte com desejo reprodutivo
- Pequena quantidade de liq livre
Efeitos colaterais do metrotrexTo
- Neutropenia febril
- Alopecia irreversivel
- Pneumonite intersticial
- Fotossensibilidade
- Reacao anafilatica
Posologia metrotrexato
Dose unica sistemica 50 mg/mm (D1)
Seguimento pos metrotrexato
Vamos observar hcg nos proximos dias: colhe no 4 e no 7 dia. Entre o primeiro e o 4 dia, pode aumentar o hcg (provavelmente prla lise celular q aumenta o HCG). Mas do 4 dia pro 7 dia, deve haver uma queda dos niveis de hcg de pelo menos 15%. Ai considero q tto funcionou e faz seguimento ambulatorial (hcg semanal ou 10-10 dias ate negativar).
Se nao ter essa queda, é falha do tto e adm mais uma dose de 50 IM
Seguimento de avaliacao pos metrotrexato
- Dosagem semanal de hcg ate negativar
- Faz usg apos negativar hcg (imagem pode permanecer de 3-6 meses, nao desaparece imediatamente e nao significa fracasso do medicamneto)
- Apos desaparecer imagem do usg, faz-se histerossalpingografia
- Libera gravidez apos 3 meses de acabar o metrotrexTo
Recomendacoes pos metrotrexato
- Abstineica sexual ate negativar beta
- Dieta laxativa (nao precisar fazer forca pra nao romper)
- Evitar ingesta de alcoo, AINE, vitaminas com acido folico
- Evitar exposicaoa solar
Tto expectante - criterios pra selefionar pctes
Faço nada, so ve oq vai acontecendo
- Desejo reprodutivo
- Pouca dor ou sangramento
- Confio no pcte pra seguimento (pois tem q voltar se tempos em tempos)
- Sem evidencia de rotura tubaria
- HcG < 1000 em queda e em queda (divergebcua na literatura - 5000 na usp, 1000 no MS, tem uns q falam 200)
- Massa ectopica < 3 cm ou nao detectada no usg
- Ausencia de BCF
- Estabilidade hemodinamica
