Nodulo tiroideo y Ca tiroides Flashcards
Definición nodulo tiroideo
Cualquier lesion solida o solida quistica que se desarrolla sobre el tejido tiroideo
Cuales son los tipos de cancer de tiroides?
- Ca papilar –> mas frecuente; buen pronostico
- Ca folicular
- Ca medular
- Ca anaplasico –> menos frecuente y peor pronostico
Epidemiologia nodulo tiroideo
- Mas frecuentes en mujeres
- Más del 95% son benignos
- Incidencia incrementa con la edad
Epidemiologia Ca de tiroides
- Solo el 5% de los nódulos son malignos
- 5to cancer mas frecuente en mujeres
Factores de riesgo para nodulo tiroideo
- Sexo femenino
- Mayor edad
- Trasplante hematopoyeticos de cls madres
- RDT de cabeza y cuello antes de los 18 años
- TBQ
- Obesidad y sd metabolico
- Consumo de OH
- Niveles altos de IGF-1
- Tumor fibroide uterino
- Presencia de neoplasias endocrinas múltiples (NEM)
Factores de riesgo para cancer de tiroides
- RDT cervical antes de los 18 años
- Antecedente de enf genetica –> NEM2, poliposi familiar, enf de Cowden, Sd Werner
- Antecedente familiar de Ca tiroides en 2 o mas familiares de 1er grado antes de los 50 años
Clinica de los nódulos tiroideos
La gran mayoría son asintomáticos y se detectan de manera incidental
Interrogar al paciente dirigidamente por:
- Clinica de hipo e hipertiroidismo
- Sintomas que orienten a potencial malignidad:
- Disfonia
- Dolor local
- Disnea
- Disfagia
- Crecimiento acelerado de alguna masa cervical
- Antecedentes familiares de bocio y cancer de tiroides
Examen físico en la evaluación de nodulo tiroideo
- Buscar en EF signos de hipo o hipertiroidismo
- En EF cervical buscar nódulos palpables, linfonodos palpables y bocio
**Si se palpa un nodulo, hay que consignar tamaño, consistencia, ubicación y mov con la deglución
Que es el signo de Pemberton?
Rubicundez facial ocasionada por la compresión del nódulo sobre las venas yugulares cuando se elevan los brazos
Características al EF de un nodulo benigno
- Consistencia firme pero compresible
- No adherido a planos profundos. Es decir, se mueve cuando el px traga
Características al EF de un nodulo maligno
- Consistencia Petrea
- Adherido a planos profundos
- Puede acompañarse de adenopatías
Se recomienda screening de Ca de tiroides en población general?
NO
En que casos se puede realizar screening para Ca de tiroides?
- Personas con antecedentes familiares de 2 o mas parientes de primer grado con Ca tiroides
- Px sometidos a RDT de cabeza y cuello antes de los 18 años
- Px con sd geneticos específicos, y en px con acromegalia
Con que se hace el screening de Ca de tiroides en caso de estar indicado?
Con ecografia tiroidea
En que consiste el estudio inicial ante el hallazgo de un nódulo tiroideo?
- TSH en sangre
- Ecografia tiroidea –> examen de elección
**OJO un nivel suprimido de TSH obliga al médico a descartar un hipertiroidismo antes de continuar el estudio del nodulo
Que información acerca del nodulo se puede sacar a partir de la ecografia?
- Ubicacion
- Tamaño
- Caracteristicas
Como se clasifican los hallazgos ecográficos de los nódulos tiroideos?
Segun el TIRADS
Que características evalua el TIRADS?
- Composicion
- Ecogenicidad
- Forma
- Tamaño
- Margenes
- Foco ecogénico
Características del TIRADS 1 e indicacion de PAAF
- Imagen inespecifica
- Repetir examen
Características del TIRADS 2 (benigno) e indicacion de PAAF
- Nodulo quistico puro, con bordes regulares y contenido liquido
- Lesion benigna
- NO requiere PAAF; se hace seguimiento con ecografia
Características del TIRADS 2 (baja sospecha) e indicacion de PAAF
- Nodulo espongiforme o cribriforme, con componente solido y liquido. Isoecogénico
- No requiere PAAF
Características del TIRADS 3 e indicacion de PAAF
Lesiones de baja sospecha
- Nodulo solido iso o hiperecogénico, o parcialmente quistico con áreas solidas, sin características malignas
- PAAF cuando nodulo mayor o igual a 2,5 cm
Características del TIRADS 4 e indicacion de PAAF
Nódulos de sospecha intermedia
- Nodulo solido hipoecogénico con márgenes bien definidos
- PAAF cuando sean mayor o igual a 1,5 cm
Características del TIRADS 5 e indicacion de PAAF
Alta sospecha
- Nodulo solido hipoecogénico, con una o mas de las siguientes características:
- Margenes irregulares
- Microcalcificaciones
- Mas alto que ancho
- Calcificaciones periféricas
- Extension extratiroidea
- Linfonodos sospechosos
- PAAF cuando sean mayor o igual a 1 cm
Hallazgos ecograficos del nodulo que orientan a benignidad
- Quiste simple coloide
- Nodulo isoecogénico
- Nodulo hiperecogénico
- Nodulo espongiforme
Hallazgos ecograficos del nodulo que orientan a malignidad
- Nodulo solido o mixto
- Mas alto que ancho
- Contornos irregulares
- Microcalcificaciones
- Fuertemente hipoecogénico
- Extension intratiroidea
Características ecográficas de los linfonods que sugieren malignidad
- Microcalcificaciones
- Lesiones de aspecto quistico
- Vascularizacion periférica
- Hiperecogenicidad
- Redondo con pérdida del helio
Cual es la herramienta diagnostica mas importante en nódulos tiroideos?
PAAF (puncion aspirativa con aguja fina)
- Permite estudio citologico y biopsia
Como se clasifican los resultados de la PAAF?
Segun el sistema Bethesda –> permite categorizar los resultados para establecer riesgo de malignidad y toma de conducta
Descripción del Bethesda I, riesgo de malignidad y conducta a seguir
- Puncion no diagnostica o insatisfactoria
- Riesgo 13%
- Conducta –> repetir PAAF
***OJO hay que esperar 3 meses para que disminuya la inflamación antes de hacer otra PAAF)
Descripción del Bethesda II, riesgo de malignidad y conducta a seguir
- Nódulo benigno
- Riesgo 4%
- Conducta –> seguimiento con control clinico y ecografia anual
Descripción del Bethesda III, riesgo de malignidad y conducta a seguir
- Atipia de significado incierto o lesion folicular de significado incierto
- Riesgo 22%
- Conducta –> repetir PAAF y pedir calcitonina. Si persiste resultado, evaluar cirugía –> lobectomía dx
Descripción del Bethesda IV, riesgo de malignidad y conducta a seguir
- Neoplasia folicular
- Riesgo 30%
- Conducta –> pedir calcitonina y evaluar cirugia
Descripción del Bethesda V, riesgo de malignidad y conducta a seguir
- Nodulo sospechoso de malignidad
- Riesgo 74%
- Conducta –> derivar para cirugia y hacer notificación GES
Descripción del Bethesda VI, riesgo de malignidad y conducta a seguir
- Nodulo maligno
- Riesgo 97%
- Conducta –> derivar para cirugia y hacer notificación GES
Criterios de derivación urgente a especialidad en nodulo tiroideo
- Nódulos tiroideos indoloros con crecimiento rapido en pocas semanas
- Nódulos con presencia de adenopatías sospechosas o sospecha de MTT a distancia
- Nódulos sólidos mayores a 4cm y/o con sintomas de compresión
Criterios de derivación inmediata al SU en nodulo tiroideo
Nodulo tiroideo o bocio multinodular que produzca sintomas compresivos agudos:
- disnea
- estridor laringeo
- disfagia severa
Pilares del manejo del cancer diferenciado de tiroides
I. Notificacion GES
II. Estudio preparatorio de estadificacion
III. Tratamiento
En nódulos con que clasificación de Bethesda hay que hacer notificación GES?
En Bethesda V y VI
Que tumores malignos de la tiroides estan incorporados en el GES?
TODOS
Criterios de inclusion GES
- Nodulo tifoideo Bethesda V o VI
- Hallazgo histopatologico compatible con carcinoma de tiroides
- Px con nodulo tiroideo sospechoso y adenopatias sospechosas de MTT ganglionares, con resultado de tiroglobulina en aspirado de ganglio mayor a 100 ng/dl, independiente del resultado de la PAAF
- Nodulo Bethesda III o IV con calcitonina mayor a 50
- Bocio de crecimiento rapido (Menos de 6 meses) sugerente de Ca anaplasico
Con que se hace el estudio preoperatorio de estadificacion?
Ecografia cervical, que debe incluir:
- Características del TU primario
- Identificacion de adenopatias sospechosas
+ otros estudios segun sospecha diagnostica. Depende de cada px
Dentro de cuantos dias desde la confirmación diagnostica debe estar lista la estadificacion segun la guía AUGE?
45 dias
Cómo se clasifica al cancer de tiroides segun la estadificacion?
- Muy alto riesgo –> Ca indiferenciado o anaplásico
- Riesgo alto
- Riesgo intermedio
- Riesgo bajo
Opciones terapéuticas en el cancer de tiroides
- Cirugia –> pilar del TTO
- Radioyodo
- RDT
- Inmunoterapia
Cuales son los plazos para iniciar el TTO de Ca de tiroides segun GES?
- Ca muy alto riesgo –> 1 mes
- Ca riesgo alto –> 3 meses
- Ca riesgo intermedio –> 6 meses
- Ca riesgo bajo –> 9 meses
Cual es el objetivo de la cirugia en Ca de tiroides?
Eliminar la enfermedad neoplasica con la menor morbilidad asociada
Cuales son las opciones quirúrgicas del Ca de tiroides?
- Tiroidectomía total
- Lobectomía con o sin istmectomía
- Tiroidectomía total ampliada
- Disección ganglionar cervical
En que consiste le tiroidectomía total?
Reseccion completa de la tiroides
Que estructuras anatómicas están cerca de la tiroides y se podrían dañar durante la cirugía?
- Las glándulas paratiroides
- El nervio laringeo recurrente
- Arteria carótida y vena yugular interna
- Musculos pretiroideos
- Musculo pre hioideos
- Vascularizacion del polo superior
- Vascularizacion del polo inferior
En que consiste la lobectomía con o sin istmectomía?
Es la resección de un lóbulo tiroideo que puede o no incluir el istmo
En que consiste la tiroidectomia total ampliada?
Es la escisión completa de la tiroides mas la disección de linfonodos o adenopatias comprometidas
En la disección ganglionar central se saca el grupo VI
En que consiste la disección radical modificada?
Sacar los grupos II, II, IV y el V
Indicaciones para hacer tiroidectomia total
- Tumor mayor a 4 cm
- Presencia de extension extratiroidea
- Invasion de estructuras vecinas
- Nódulos contralaterales sospechosos
- Antecedentes de RDT cervical
- Antedente familiar de cancer no medular de tiroides
Indicaciones para hacer lobectomía
Primera elección en pacientes con microcarcinoma (1 cm o menos), sin extension extratiroidea ni adenopatías sospechosas
Indicaciones para hacer disección ganglionar
Cuando se detecten adenopatías sospechosas en la ecografía de estadificacion en el grupo VI
Que complicaciones quirúrgicas pueden haber post Cx tiroides?
- Hipoparatiroidismo transitorio –> mas frecuente
- Hipoparatiroidismo definitivo
- Lesion del nervio laringeo recurrente transitoria o definitiva
- Hematoma cervical
- Infeccion de la herida operatoria
- Fistula quilosa
- Lesiones vasculares
- Lesiones nerviosas
Que es el hipoparatiroidismo transitorio?
- Se refiere a la hipocalcemia postoperatoria menor a 6 - 12 meses
- Manejo –> aporte profiláctico de calcio por 3 a 4 semanas por cirugia
- Es la complicación mas frecuente
Que es el hipoparatiroidismo definitivo?
- Hipocalcemia post operatoria que dura mas de 6 - 12 meses
- Manejo. –> aporte de calcio y vitamina D
- Esta complicación es rara
En que consiste la lesion del nervio laringeo recurrente?
- Lesion unilateral del nervio que provoca parálisis de la cuerda vocal ipsilateral, con consecuente disfonia manifestada por voz bitonal
- Es transitoria cuando se resuelve dentro de 6 a 8 semanas
- Es definitivo cuando persiste al sexto mes post operatorio
**Complicacion mas temida por los cirujanos
Que es el hematoma cervical?
- Complicacion severa pero muy rara
- Se ve a las pocas horas post Cx
- La hemorragia post Cx puede ocasionar compresión de la traquea, obstruccion aguda de la VA y asfixia
- Se sospecha ante la presencia de dolor, disnea, sensación de opresión cervical, disfagia y salida de sangre por la sutura
Que es la terapia con radioyodo? en que tipo de Ca de tiroides se usa?
- Radioyodo es un elemento emisor de radiaciones beta y gamma que actúa sobre las células tiroideas, tanto benignas como malignas, destruyéndolas
- Se usa ppalmente en al Ca papilar
En general, para que se usa la terapia con radioyodo?
Para eliminar el tejido tiroideo remanente posterior a la cirugia en px con alto riesgo de recurrencia
Indicaciones de radioyodo
- Enfermedad extracapsular macroscopica
- Enfermedad nodal metastásica
- Criterios de agresividad tumoral
- Invasion vascular - perineural
- Tipos celulares agresivos –> cls altas, columnares, Hurthle, folicular
- MTT a distancia
Como se debe preparar un paciente para recibir radioyodo?
- Tener niveles altos de TSH –> mayor a 30
- Dieta baja en todo al menos 7 dias antes
Se usa la radioterapia en el TTO del Ca de tiroides?
Se usa muy poco –> no recomendada de rutina.
Se puede indicar en casos seleccionados
Que se debe hacer con los px con Ca de tiroides post cirugia?
Etapificacion post operatoria con la info obtenida del intraoperaotrio y estudio histologico de la muestra operatoria, para clasificar a los px segun riesgo de recurrencia y así definir terapia adicional requerida
Cuales son las principales MTT del Ca de tiroides?
- Pulmon
- Oseas
- Cerebrales
- Hepaticas
Seguimiento del Ca de tiroides
Control anual con:
- Tg y anticuerpos anti Tg –> en Ca papilar
- Calcitonina y CEA –> en Ca medular
- TSH y T4L
- Ecografia cervical
