Enfermedad ulcerosa péptica Flashcards
Definición ulcera péptica
Lesion en forma de herida o perdida de sustancia, localizada y generalmente solitaria, de la mucosa del tracto digestivo por la acción del HCl y la pepsina, que se extiende en profundidad más allá de la muscularis mucosae
**Cuando la lesion NO afecta más allá de la muscularis mucosae, es una EROSION de la mucosa
Posibles ubicaciones de las UP
- Tercio inferior del esofago
- Estomago
- Duodeno
- Mucosa gastrica ectopica –> divertículo de Meckel
Epidemiologia de las UP
- Alta prevalencia
- Incidencia mucho mayor en pacientes con H Pylori
- Más frecuentes a partir de los 50 años
- Incidencia en M = H
Son mas frecuentes las UP gástricas o duodenales?
Las duodenales
Factores de riesgo para UP
- Infeccion por H Pylori
- Consumo crónico de AINES, aspirina y corticoides
- Hipersecreción gástrica
- Enfermedades de la mucosa
Que células de la mucosa gástrica son las que secretan el HCl? y la pepsina?
HCl –> secretado x las cls parietales
Pepsinogeno –> secretado x las cls cimógenas
**El pepsinogeno es luego activado a pepsina por el HCl –> por ende todo lo que aumenta el HCl aumenta tmbn en consecuencia la pepsina, habiendo mas riesgo de UP
Por qué vias está regulada la celula parietal para la secrecion de HCl?
- Vía neuronal –> hay inervación y activación vagal neural directa de la cl parietal por la acetilcolina
- Vía paracrina –> las células endocrinas liberan histamina, la cual actua por via paracrina, estimulando los receptores H2 de la célula parietal
- Vía humoral –> las células G liberan gastrina, la cual actúa por via humoral para estimular a la célula parietal
En que consiste la fisiopatologia de la UP?
Desequilibrio entre los factores que agreden la mucosa gástrica y los que la defienden
Factores defensivos de la mucosa gástrica
- Moco
- Bicarbonato
- Circulacion local
- Prostaglandinas
- Crecimiento celular
- Regeneracion celular
Factores agresivos de la mucosa gastrica
- Infeccion por H Pylori
- HCl y pepsina
- AINES, aspirina y corticoides
- TBQ y OH
- Acidos biliares
- Isquemia
En que se diferencia la fisiopatologia de la ulcera duodenal vs la ulcera gastrica?
UP duodenal –> se tienden a generar cuando aumentan los factores agresivos
UP gástrica –> se tienden a generan cuando disminuyen los factores protectores
Cuales son los mecanismos de daño de los AINES en la mucosa gástrica?
- Acción directa –> producen daño metabolico a la célula gastrica
- Acción sistemica –> AINES inhiben a la COX, por ende disminuyendo la produccion de prlostaglandinas –> disminuyen los factores protectores
Generalidades de H Pylori
- Bacilo gram negativo productor de ureasa
- Está presente en el 90% de las úlceras duodenales (porque la mucosa duodenal no está preparada en comparación a la gastrica)
- Utiliza su creada para crear un microentorno alcalino que le permite sobrevivir en el estomago
- La infeccion por H Pylori produce, mediante varios mecanismos, hipergastrinemia que origina un aumento de las células parietales y un aumento de la secreción acida
Manifestaciones clinicas de la UP
- Muchas veces asintomatica
- Acidez
- Nauseas y vomitos
- Dolor epigastrico urente:
- Se puede irradiar a ambos hipocondrías y hacia el torax
- Aparece en ayunas y desaparece al comer
**En las crisis ulcerosas se tienen estos mismos sintomas pero mas intensos
Cuales son las complicaciones de la UP?
- HDA –> más frecuente
- Perforacion
- Estenosis o sd pilorico
- Malignizacion (gástrica)
En que consiste el TTO de las UP no complicadas?
- Dieta –> quitar irritantes, salsas, grasas
- Eliminar factores agresivos –> cese TBQ y de OH
- Erradicar H Pylori
- IBP
- Anti receptores H2
- Anti ácidos
**TTO prolongado –> 1 a 2 meses, o incluso mas
Depende de la evolucion de cada paciente
Cual es el esquema de primera linea para erradicación de H Pylori?
Terapia ATB VO por 14 dias con:
- Amoxicilina 1 g cada 12 hrs
- Claritromicina 500 mg cada 12 hrs
- Metronidazol 500 mg cada 8 hrs
- Omeprazol 40 mg cada 12 hrs
Como debiese evolucionar una UP no complicada en TTO?
- A las 4 semanas –> van a cicatrizar 92% de las UP duodenales y 80% de las UP gástricas
- A las 8 semanas de TTO –> se consigue la cicatrización de mas del 95% de las UP, independiente de la localización
Cuales son las manifestaciones clinicas de una UP complicada con perforación?
- El px puede tener antecedente de UP o ser este su debut
- Dolor epigastrico muy intenso tipo apuñalada, de comienzo súbito, que generalmente despierta al px en la noche
- Nauseas
- Vomitos ausentes o pocos –> porque el contenido gastrico se escapa por la perforación
Como esta el EF en un px con UP complicada con perforación?
- Abdomen en tabla
- Pérdida de la matidez hepática (signo de Jaubert)
- Signo de irritación peritoneo positivo
Que imagen se pide ante la sospecha clinica de UP complicada con perforación? que se espera encontrar?
Rx tórax simple AP de pie –> se espera encontrar neumoperitoneo (aire entre las cúpulas diafragmáticas y el higado), que se puede manifestar como:
- Signo de Popper –> cuando el neumoperitoneo es solo al lado derecho
- Signo alas de gaviota –> cuando el neumoperitoneo es a ambos lados
La ausencia de neumoperitoneo en imágenes, en un px con sospecha clinica de UP complicada con perforación, permite descartarla?
NO
En una UP perforada SIEMPRE habrá neumoperitoneo. Sin embargo la Rx de torax se puede tomar muy precoz de manera que aun no se forma el neumoperitoneo.
En este caso, se debe confirmar poniendo una sonda NSG y pasando aire a presion, y ahí tomar otra Rx para ver si se formó el neumoperitoneo
Se le hace EDA a un px con sospecha de UP complicada con perforación?
NOOOOO, ESTÁ CONTRAINDICADA!!!!!!!!
TTO de la UP complicada con perforación
Es una urgencia quirúrgica!
Técnica Qx –> parche de Graham –> consiste en sutura + epiploplastia (tapar la perforación con el epiplon)
+
TTO médico
+
Seguimiento
Cuales son las manifestaciones clinicas de una UP complicada con estenosis?
- Larga historia de ulceras con crisis frecuentes
- Sensacion de plenitud gastrica
- Intolerancia a alimentos
- Vomitos de retencion –> vomitos alimentarios sin bilis
- Pérdida de peso importante
Como está el EF en un px con UP complicada con estenosis?
- Palidez y signos de deshidratación
- Px muy delgados
- Se pueden observar ondas peristálticas gástricas
- A la palpación abd –> bazuqueo gástrico positivo
Que imagen se pide para hacer el diagnostico de UP complicada con estenosis?
Radiografia contrastada de esófago, estomago y duodeno
**Tmbn se puede pedir TAC abdomen para definir la causa de la estenosis pilorica
En un px con UP complicada con estenosis, se hace una EDA de entrada?
NOOOO, EDA de entrada está contraindicada
La EDA se hace después, cuando el paciente ya está estable
Manejo inicial de la UP complicada con estenosis
- Hospitalizacion en cuidados intermedios
- Regimen cero
- Sonda NG y aspiración del contenido gastrico –> medición diaria del debito y evaluar las características de lo que se aspira
- Hidratacion EV y corrección de estado AB y ELP
- Omeprazol 40 mg EV cada 12 hes
- Soporte nutricional una vez corregidas las alteraciones AB y de ELP
**Se deja este TTO médico por 2 a 3 semanas
En un px con UP complicada con estenosis refractario a TTO medico, que se hace?
- Dilatacion endoscopica con balon
- TTO quirúrgico
Que técnicas quirúrgicas existen para tratar una UP complicada con estenosis?
Técnicas derivativas:
- Gastroduodenostomia + vagotomia selectiva
- Gastroyeyunostomía + vagotomía supraselectiva
Técnicas resectivas:
- Antrectomía + vagotomía selectiva
- Gastrectomía subtotal
