Hemorragia digestiva baja Flashcards
Definición
Toda hemorragia digestiva que se produce distal al ángulo de Treitz –> incluye yeyuno, ileon, colon y anorectal
Epidemiologia
- Mucho menos comunes que las HDA, y presentan menor mortalidad
- De las HDB, 95% son de origen colonico
- La mayoría son autolimitadas
- Solo 10% corresponden a HDB masivas
Factores de riesgo
- FCOS –> AINES, aspirina, TACO
- Antecedente de diverticulosis
- Antecedente personal o familiar de Ca de colon
- Antecedente de irradiación pelvica –> genera rectitis actínica post RDT
- Coagulopatias primarias y adquiridas
- Antecedente de EII
- Procedimiento colorrectal reciente
Cuales son las 3 etiologias mas frecuentes?
- Diverticulosis
- Neoplasia colorrectal
- Colitis isquemica
Cuales son causas menos comunes de HDB?
- Diverticulo de Meckel
- Causas infecciosas
- EII
- Causa proctológica –> hemorroides, fisuras
- Angiodisplasia
- Colitis isquemica
En las HDB por diverticulosis, de que origen es el sangrado que se presenta? que implica esto?
Origen arterial, lo que implica que el sangrado puede llegar a ser profuso y generar inestabilidad HDN
Sin embargo el 80% de los casos se detiene espontáneamente
En general, la diverticulosis genera sangrado de que segmento?
Colon izquierdo
Que es la angiodisplasia?
Malformaciones vasculares que pueden ocurrir en la mucosa y submucosa del intestino delgado y grueso
En quienes se suele presentar la angiodisplasia como causa de HDB?
Pacientes mayores de 60 años, y se presenta como sangrado intermitente o como anemia cronica
En que segmento se suele generar el sangrado por angiodisplasia?
Colon derecho
Que es la colitis isquemica?
Lesion que se produce en el intestino por alteracion de la microcirculacion arterial, con bajo debuto del territorio esplácnico (que irriga al colon), por ende provocando isquemia de la mucosa del colon y luego sangrado
Cual es la ubicación mas frecuente de la colitis isquemica?
Angulo esplenico del colon (flexion esplénica) y lado izquierdo
Que patologia anorrectal pudiese causar una HDB severa con inestabilidad HDN?
Ulceras rectales
Predictores de severidad en una HDB masiva
- FC mayor a 100 lpm
- PAS menor a 115 mmHg
- Hematocrito menor a 35%
- Rectorragia importante durante las primeras 4 hrs de evolucion
- Uso de aspirina
- Dos o más comorbilidades
En que consiste el manejo inicial de las HDB?
- Evaluar estabilidad HDN
- Poner 2 VVP gruesas
- Volemizacion por metas
- Monitoreo continuo de SV
- Sonda NG para descartar HDA
Mediante que datos de la historia clinica se sospecha una HDB?
- Frecuencia, volumen, color y duración de las deposiciones con sangre
- Comorbilidades como DHC o enf CV
- Uso de FCOS como clopidogrel, warfarina y AINES
- Fecha de ultima colonoscopia o EDA (porque la HDB puede ser una complicación de estas)
- Sintomas de Ca colorretal –> sintomas B + cambios en habito intestinal
Que buscar al examen fisico al evaluar una HDB?
- SV –> signos iniciales de shock: taquicardia
- Inspeccion de zona peri anal
- Tacto rectal
Cual es la estimación de sangrado segun SV?
Si hay taquicardia –> pérdida aprox del 15% de la volemia
Si hay hipotension en decubito –> pérdida aprox de más del 30% de la volemia
Que laboratorio pedir en HDB?
- Hemograma completo
- Grupo sanguineo
- Perfil de coagulacion
Durante el estudio de las HDB, es mas importante determinar la ubicación del sangrado o la causa del sangrado?
La ubicación del sangrado
Con que se estudia una HDB?
- Colonoscopia –> de eleccion en px HDN estables, ya que requiere prepracion. El objetivo es identificar la fuente de sangrado y ojala tratarla endoscopicamente
- Angiografia –> de eleccion en px HDN inestables y con sangrado activo. Permite captar flujos de sangrado desde 1 ml/min
Es solo dx, no terapeutica
Posibles complicaciones –> isquemia intestinal y arritmias
Poco disponible - AngioTAC de abdomen –> alternativa a la angiografía cuando esta no está disponible
- Cintigrafía de glóbulos rojos –> de especialista.
TTO de la HDB en px HDN estable
Si la caida del hematocrito es significativa, hacer colonoscopia dentro de 24 a 48 hs con preparación necesaria
En px jovenes, sin comorbilidades, con poco sangrado y estables –> estudio con colonoscopia ambulatorio
Que es el score de Oakland?
Escala que ayuda a determinar que pacientes con HDB pueden ser dados de alta con TTO ambulatorio y cuales se deben hospitalizar
8 ptos o mas –> hospitalizar
TTO de las HDB en px HDN inestable con sangrado activo
- Hospitalizar en UPC
- 2 VVP gruesas
- Pedir lab
- Volemizar en bolo
- Instalar sonda NG para descartar HDA
- Evaluar necesidad de transfusion, teniendo como meta Hb cercana a 7 g/dl
- Evaluar necesidad de angiografia o angioTAC de urgencia
Se suele hacer TTO qx en HDB?
NO; en la mayoría de los casos se controla el sangrado con soporte básico
Indicaciones de cirugia de urgencia
- Lesion identificada con sangrado activo que no cede utilizando otros metodos
- Hipotension persistente pese a soporte medico y transfusion sanguínea
- Ultimo recurso en px con sangrado activo en donde no se logra identificar la lesion
Que cirugia se hace?
Colectomia total o parcial (ojala parcial)
–> Se hace parcial cuando en el preop se identifica el sitio de sangrado
- Se hace total cuando no se identifica la lesion. Esta opción tiene mucha mas mortalidad asociada
