Hernias de pared abdominal Flashcards
Definición
Complejo anatómico que se forma por la protrusion del peritoneo parietal (acompañado o no de visceras) a través de un orificio o zona anatómicamente débil de la pared abdominal
Cuales son los componentes de una hernia?
- Anillo –> orificio por donde protruye la hernia
- Saco herniario –> bolsa que cubre la hernia, formada por peritoneo
- Contenido –> pueden ser muchas cosas: visceras, tejido graso, epiplon, etc
Epidemiologia: cuales son las hernias mas frecuentes?
Hernias inguinales
Cuales son los músculos que forman la pared anterior del abdomen?
- Recto del abdomen
- Oblicuo externo
- Oblicuo interno
- Transverso del abdomen
Que es el corset anatómico?
Es el músculo transverso del abdomen, que es el músculo mas importante en la herniogénesis
Cuales son las zonas de debilidad de la pared abdominal anterior?
- Línea alba
- Cicatriz umbilical
- Línea de Spieguel
- Zona inguinal
- Zona crural
Cuales son las zonas de debilidad de la pared abdominal posterior?
- Triangulo de Petit, formado por:
- Dorsal ancho
- Oblicuo externo
- Cresta iliaca
- Triangulo de Grynlfelt, formado por:
- XII costilla
- Oblicuo interno
- Erector de la columna
Cuales son los limites anatómicos de la región inguinal?
- Superior –> línea horizontal tangente a la espina iliaca anteroposterior
- Inferior –> el ligamento inguinal
- Medial –> borde lateral del músculo recto
Cuales son los anillos del conducto inguinal?
- Anillo superficial –> formado por la separación de las fibras del oblicuo externo que se separan para dar paso al cordón espermatico
- Anillo profundo –> estructura virtual. Es por donde pasa el cordón espermatico
Cual es el contenido del conducto inguinal?
- Estructuras genitales:
- Hombres —> conducto deferente
- Mujeres –> ligamento redondo
- Nervios:
- Iliohipogastrico
- Ilioinguinal
- Rama genital del nervio genito femoral
- Vasos:
- Vasos gonadales
- Vasos deferenciales
- Vasos cremastéricos
Que estructura envuelve al conducto inguinal?
En hombres –> músculo cremaster. Es grande y notorio
En mujeres –> envoltura muscular muy fina
Cuales son los limites del triangulo de Hesselbach?
- Borde interno del recto del abdomen
- Vasos epigástricos inferiores
- Ligamento inguinal
Cual es la importancia del triangulo de Hesselbach?
Delimita las hernias inguinales directas de las indirectas
–> Toda hernia que protruye a traces de este triangulo son hernias directas
Que es el canal femoral?
Orificio por donde nacen las hernias crurales o femorales
Cuales son los limites del canal femoral?
- Ligamento inguinal (Poupart)
- Ligamento de Cooper
- Ligamento de Gimbernat
- Vena femoral
Cual es la importancia de los ligamentos del canal femoral?
Que son super rígidos, entonces las hernias crurales o femorales tienden a atascarse porque este anillo es muy fibroso
Fisiopatologia de las hernias
Factores genéticos + factores desencadenantes
Factores genéticos en la fisiopatologia de las hernias
- Mayor proporción de colageno III que colageno I
- Alteracion enzimatica del tejido conectivo
- Mas comun en hombres
- Edad avanzada
Factores desencadenantes en la fisiopatologia de las hernias
Todas las condiciones que generen aumento de la presion intraabdominal:
- Embarazo
- Ascitis
- Obesidad
- Esfuerzo fisico violento constante
- Constipacion
- Tos cronica / EPOC
- Esfuerzo miccional
- Valsalva a repeticion
Como se clasifican las hernias de pared abdominal?
- Primarias –> hernias generadas sobre áreas de debilidad anatómicas
- Secundarias –> hernias que se generan sobre una zona que ha sufrido alguna injuria o reparación previa
Que hernias se clasifican como hernias primarias?
- Hernias de la linea alba
- Hernia umbilical
- Hernia de Spiegel
- Hernia inguinal
- Hernia inguinoescrotal
- Hernia femoral
- Hernia de petit
- Hernia de Grynfelt
Que hernias se clasifican como hernias secundarias? cual es la mas frecuente?
- Hernia incisional –> MAS FRECUENTE
- Hernia planificada (post abdomen abierto)
- Hernia traumatica
- Hernia para ostomal
- Hernia recidivada
Características de las HPA primarias
- Se forman sobre áreas de debilidad anatómica
- Aparecen en zonas sin intervención qx o traumática previa
- Son mas faciles de repara y corregir
- En su mayoría, la reparación puede ser ambulatoria
Características de las HPA secundarias
- Se forman sobre áreas traumatizadas previamente
- Se desarrolla mas rapido una vez que el tejido falla en su cicatrización
- Son mas complejas de corregir
Que se agrega en la fisiopatologia de las HPA secundarias en comparación a las HPA primarias?
En las HPA secundarias hay:
Factores genéticos + factores desencadenantes + alteracion de la cicatrización
Cuales son factores quirúrgicos que afectan la cicatrización?
- Cierre de tejidos con tension
- Material de sutura inadecuado
- Infecciones del sitio quirúrgico
- Sangrado del sitio quirúrgico
- Isquemia de tejidos
- Materiales que actúan como cuerpos extraños
- Técnica de cierre
Cuales son los factores sistemicos que afectan la cicatrización?
- Estados de malnutrición –> obesidad y desnutrición
- Uso prolongado de corticoides
- Valsalva persistente –> emesis post op, EPOC, dissension abd prolongada
- Hipoalbuminemia
- Insuf renal
- Cardiopatia cronica
- Diabetes
- Cancer
- RDT
Cómo se clasifican las HPA primarias según localización anatómica?
- En zona ventral:
- Hernia epigástrica
- Hernia umbilical
- Hernia de Spiegel
- En zona inguinofemoral:
- Hernia inguinal
- Hernia femoral
- Hernia inguinoescrotal
- Zona lumbar:
- Hernia de Petit
- Hernia de Grynfelt
Como se clasifican las HPA segun complicación?
- HPA complicadas
- HPA no complicadas
Cuales son las complicaciones de una HPA?
- Atascada –> hernia no regresa a su sitio y se asocia a dolor
- Estrangulada –> paso siguiente al atascamiento, donde se compromete la irrigación debido al estar atascada
Cual es la diferencia en el TTO de una hernia complicada vs no complicada?
- Hernia complicada se opera de urgencia
- Hernia no complicada se opera de manera electiva (se programa)
Cómo se clasifican las HPA segun reductibilidad?
- Reductibles –> la hernia sale y vuelve a entrar sin problemas
- Irreductible –> la hernia sale pero no vuelve a su estado original. Se diferencia de la hernia atascada porque en este caso NO hay dolor
Como se clasifican las HPA segun recidiva?
- Primera recidiva –> primera vez que vuelve a aparecer después de arreglarla
- Segunda recidiva
- Tercera recidiva
etc
Cómo se clasifican las hernias inguinales?
- Hernia inguinal directa –> cuando protruyen por dentro de los vasos epigástricos o triangulo de Hasselbach
- Hernia inguinal indirecta –> cuando protruyen por fuera del triangulo de Hasselbach o vasos epigástricos
- Hernia inguinal mixta –> tiene ambos componentes
Como se hace la nomenclatura de las hernias incisionales?
Se nombran segun la incisión que la generó
Cuales son las manifestaciones clinicas de las HPA?
Dolor y masa palpable
Dolor –> es durante el esfuerzo y calma en reposo. Si es persistente, es manifestación de complicación
Masa palpable –> aumenta con el esfuerzo y disminuye en reposo
Que hacer en el examen fisico de una HPA?
- ExFisico de pie y en decubito
- Observar si la masa es visible y hacer valsalva
- Palpar y tratar de determinar las características del anillo, del saco y del contenido
- Determinar si es reductible
Como se hace el diagnostico de las HPA?
Diagnostico clinico
Diagnosticos diferenciales de las hernias inguinales
Por el dolor:
- Torsion testicular
- Orquitis
- Osteitis
- Bursitis
- Polimiositis
Por la masa palpable:
- Adenitis
- Testiculo ascendido
- Hidrocele
- Absceso inguinal
- Lipoma
Que imágenes pueden usarse como apoyo diagnostico en las HPA?
- Ecografia de partes blandas
- Ecografia abdominal
- TAC abdominal
Utilidad de la ecografía de partes blandas como apoyo diagnostico
- Diferencia hernias inguinales de femorales
- Util para dx diferencial de otras masas
- Se identifican vasos epigástricos y femorales en region inguinal
Utilidad de la ecografia de abdomen como apoyo diagnostico
- Para descartar litiasis vesicular antes de la cirugia de hernias umbilicales o de la linea media
- Util para dx diferencial
- Evaluacion prostatica en hombres mayores a 40años antes de cirugia inguinal
Utilidad del TAC abdomen como apoyo diagnostico
- Util solo en hernias secundarias
- Para estudiar hernias complejas y planificación qx
- Cuando se sospechan varias hernias simultaneas
- Para evaluar integridad de los planos musculares en px con múltiples cirugías
Que es lo mas importante de determinar durante la evaluación clinica de una HPA? porque?
Determinar si está complicada o no, ya que determina el TTO:
- No complicada –> tto electivo
- Complicada –> tto urgencia
Se deben hacer maniobras de reducción en una hernia complicada?
NOOO –> hay riesgo de dejar una asa isquemica intraabdominal
Que patologia pueden causar las hernias complicadas?
Obstruccion intestinal
**OJO tmbn se puede complicar una hernia a consecuencia de la obstrucción intestinal por los vomitos. Siempre determinar que evento se produjo primero
Cuales son los principios del tto qx de las HPA?
- Tratar el saco herniario
- Reparar el defecto
- Instalación de malla
Que cosas considerar durante la planificación del tto quirúrgico de las HPA?
- Controlar factores desencadenantes
- Optimizar las condiciones de cicatrización
- Planificar la técnica qx a utilizar
- Realizacion del procedimiento en forma cuidadosa, sistemática y responsable
En caso de hernia complicada, cuales son los principios de la cirugia de urgencia?
- Tratar la complicación
- Si es posible, reparación de hernia con malla
- Si condiciones adversas –> reparación sin malla
Cual es la cirugia a realizar? en que consiste?
Hernioplastía con malla. Consiste en:
- Cierre del anillo
- Colocacion de malla
- Se genera fibrosis
Que características tienen que tener las mallas para la reparación de HPA?
- Irreabsorbibles –> porque la idea es que se genere fibrosis de la malla
- Monofilamento
- Macroporosas –> porque debe dejar pasar bacterias y macrofagos
De que material son mas frecuentemente las mallas?
Polipropileno
Por que es importante la fibrosis de la malla?
Porque eso es lo que genera la resistencia en la pared abdominal que va a solucionar la hernia
Que tecnica quirugica es el gold standard para la cirugía abierta de hernia inguinal?
Técnica de Lichtenstein
Cual es la técnica quirúrgica en la cirugia endoscopica de la hernia inguinal?
Técnica TAPP y TEP
TAPP –> transabdominal preperitoneal
- Se insufla el abdomen y luego se abre el peritoneo para llegar por posterior a la zona inguinal y se repara a hernia, colocando la malla
TEP –> transabdominal extraperitoneal
- Se accede al espacio preperitoneal, se introduce CO2 para crear un espacio virtual, y luego se repara la hernia y coloca la malla
Que recomendaciones dar durante la preparación de una hernioplastía inguinal?
- Evitar que progrese:
- No hacer esfuerzos físicos abd
- Evitar valsalva
- Reducir aumento de contenido abd
- Mantener contenido en zona abd
- Evitar que se complique
- No hacer esfuerzo abd brusco
- Sujetar la hernia al toser
- Reducir aumento de contenido abdominal
- Ingesta de alimentos no flatulentos
- Mantener sujeto el contenido abdominal
- Optimizar al paciente:
- Controlar las comorbilidades
- Disminuir peso en forma adecuada
- Tratar la depresion
- Optimizar factores de cicatrización
Complicaciones agudas de la cirugia herniaria
Intraoperatorio:
- Lesion de vasos
- Lesion de nervios
- Lesion de visceras
Post operatorias:
- Seroma
- Hematoma
- Equimosis
- Infx sitio qx
- Infeccion de malla
Complicaciones crónicas de la cirugia herniaria
- Dolor cronico
- Recidiva
- Absceso crónico
Que es la eventración?
- Son hernias muy grandes con contenido abdominal afuera
- La mayoría son producto de hernias secundarias y son un proceso crónico
- Son de reparación compleja
Que es la evisceracion?
- Proceso agudo –> hasta los 30 dias post cirugía
- Se produce post Cirugía –> falla el proceso inicial de la cicatrización y las visceras quedan sin la protección de aponeurosis que se abre luego de haber sido suturada
