HDA Flashcards
Definición HDA
Pérdida sanguínea que se produce en el tubo digestivo, proximal al ángulo duodeno yeyunal (ángulo de Treitz –> corresponde al ligamento suspensorio del duodeno).
Se incluyen sangrados en el esófago, estomago y duodeno
Epidemiologia HDA
- HDA mas frecuente que HDB
- Mas prevalente en hombres y edades avanzadas
- Mortalidad hasta 10%
**Factores que influyen en la mortalidad –> etiologia, comorbilidades, edad, volumen perdido, ubicación de la lesion
Como se pueden clasificar las HDA?
- Segun el volumen perdido –> menos usada porque es muy difícil de cuantificar
- Segun la causa –> clasificación mas usada
Clasificación de las HDA segun el volumen perdido
Masiva –> más de 2000 ml
Grave –> entre 2000 y 1500 ml
Moderada –> entre 1500 y 750 ml
Leve –> hasta 750 ml
Clasificación de las HDA segun la causa
- Variceales
- No variceales
Son mas frecuentes las HDA variceales o las no variceales?
Las no variceales –> 80% de las HDA
Por qué ocurren las HDA variceales?
- Sangrado de varices esofágicas a consecuencia de la hipertensión portal (sobre 8-10 mmHg)
Cuales son predicadores de HDA variceal?
- Tamaño de las varices sobre 5 mm
- Mayor gravedad de disfunción hepática
- Presencia de manchas rojas de Wale
Cual es la ubicación mas comun de sangrado variceal?
La union gastroesofágica, debido a que las varices son mas superficiales y tienen la pared mas delgada
Causas de HDA de causa no variceal
- UP gastroduodenal
- Erosiones de la mucosa gastroduodenal
- Sd de Mallory Weiss
- Lesion de Dieulafoy –> corresponde al sangrado producto de una arteria con morfología alterada
- Esofagitis –> ej: esofagitis erosiva x ERGE
- Lesiones vasculares –> angiodisplasia y ectasia vascular antral
- Neoplasias
**Ectasia vascular antral –> aparicion de vénulas dilatadas que forman estrías lineales de color rojo que convergen longitudinalmente en el antro, formando una imagen de estomago en sandia
Cual es la causa mas frecuente de HDA no variceal?
Ulcera peptica gastroduodenal
Cuales son causas menos frecuentes de HDA?
- Hemobilia
- Fístula aortoentérica
- Hemosuccus pancreáticus
- Ulcera de Cameron
Manifestaciones clinicas de la HDA
- Hematemesis
- Melena
- Hematoquezia
- Anemia por sangrado oculto
- Trastornos en la hemodinamia –> shock hipovolemico segun el volumen perdido
Pasos del estudio diagnostico de las HDA
- Antecedentes y anamnesis
- Examen fisico
- Características del sangrado actual
- Exámenes complementarios (lab)
- EDA
En cuanto al diagnostico, que antecedentes son importantes indagar en la anamnesis?
- DHC
- OH cronico, TBQ, drogas, consumo de cafe
- UP, gastroduodenitis, esofagitis, ERGE
- Uso de medicamentos –> AINES, ASA, ISRS, anticoagulantes, compuestos ferrosos, bismuto
- Alimentos recientes consumidos
- Crisis de abundantes vomitos recientes
- Tumores en el tracto digestivo alto
- Aneurisma en aorta abdominal, estenosis aortica, HTA
- Intervenciones quirúrgicas o endoscopicas recientes
- ERC, cardiopatia isquemia, angiodisplasia, telangectasias
- HDA anterior
- Caracteristicas del sangrado actual, sintomas y manifestaciones de hipovolemia
En cuanto al diagnostico, que elementos son importantes de buscar en el examen físico?
- EF general –> signos de hipovolemia o hipoperfusion
- Buscar estigmas de DHC
- Tacto rectal
Estigmas de DHC al examen físico
- Eritema palmar
- Ictericia
- Telangectasias
- Dedos en palillo de tambor
- Contractura de Dupuytren
- Atrofia testicular
- Circulacion colateral en abdomen
- Ascitis
- Cabeza de medusa
- Lesiones por prurito
- Hepatoesplenomegalia
- Equimosis y hematomas
En cuanto al diagnostico, que características del sangrado actual son importantes de consignar?
- Tipo de sangre
- Por donde sangra
- Estimacion del volumen perdido
- Descartar hemoptisis, epistaxis y HDB
- Sintomas acompañantes
- Compromiso hemodinámico - shock
En cuanto al diagnostico
- Hemoglobina y hematocrito
- Recuento PQT
- Grupo ABO y factor RH
- Pruebas de coagulacion
- ELP
- Gases vemosos
- Crea y BUN
**Relacion BUN/crea mayor a 30 sugiere HDA - Ácido lactio
- Pruebas de función hepática
- ECG y troponinas
Que examen es el de elección para el diagnostico de la HDA?
Endoscopia digestiva alta
Si EDA no diagnostica, que otros examenes de imagen se pueden pedir?
- AngioTAC
- Angiografia
- Gammagrafia
- Capsula endoscopica
- Colonoscopia
- Enteroscopia
Cuales son los objetivos de la EDA?
- Diagnostico –> identificar el origen del sangrado
- Pronostico –> determinar el riesgo de resangrado
- Terapeutico –> realizar terapia endoscopica
Complicaciones de la EDA
- Aspiracion
- Perforacion de visceras
- Aumento del sangrado durante el procedimiento o sangrado post EDA
- Reacciones adversas a la sedación
Que medicamentos se dan pre EDA?
- Eritromicina EV 250 mg 30 a 120 minutos antes (o metoclopramida)
- Omeprazol 80 mg EV en bolo
Pasos básicos del manejo de la HDA
- Evaluacion inicial del paciente y reanimación hemodinámica
- Establecer el origen y la magnitud de la hemorragia
- Detener la hemorragia activa
- Prevenir la recurrencia del sangrado
Que hacer en el paso 1: evaluación inicial del paciente y reanimación hemodinámica?
- Evaluar SV, estado general, conciencia, llene capilar, hidratación y mucosas
- Evaluar ABCDE
- Aportar oxigeno si es necesario
- Instalagr 2 VVP gruesas
- Hidratacion con SF
**Dar coloides o expansores del plasma si no responde a cristaloides - Transfusion sanguínea urgente si hemorragia es masiva o si no responde a administración de fluidos
- Medir diuresis con objetivo de 0,5 a 1 ml/kg/hora
- Monitorización estricta y complementaros
Cuales son los objetivos de presion en el manejo de la HDA?
- PAS mayor a 100 mmHg
- PVC mayor a 5 H2O
Que hacer en el paso 2: establecer el origen y magnitud de la hemorragia?
- Pedir examenes de lab
- Anamnesis y examen físico
- Hacer EDA, ojala en las primeras 24 horas
Que hacer en el paso 3: detener la hemorragia?
Depende de la causa. Opciones:
- Inyeccion sustancias vasoconstrictoras o esclerosantes
- Terapia termica con electrocoagulacion, LASER o argon plasma
- Terapia mecánica con clips, suturas, bandas o endoloop
- Agentes hemostáticos tópicos
Como se clasifican las úlceras?
Segun la clasificación de Forrest
Conducta segun clasificación de Forrest
IA, IB, IIA –> alto riesgo –> tto endoscopico
IIB –> riesgo variable –> conducta segun cada caso
IIC y III –> bajo riesgo. No necesitan TTO endoscopico ni hospitalización
Cual es el TTO de elección para las HDA variceales sangrantes?
Ligadura con bandas (endoscopico)
Que otras opciones hay para el tto de HDA variceales sangrantes?
- Inyeccion con sustancias esclerosantes
- Taponamiento con balon –> sonda de Sengstaken –> se usa cuando el px esta muy inestable, cuando hay sangrados refractarios a tto endoscopico, o cuando no hay EDA disponible.
*Complicaciones sonda Sengstaken:
Necrosis por presion
Perforación esofágica
Neumonía aspirativa
Que TTO se puede hacer en las HDA variceales ante fracaso de TTO endoscopico?
TIPS –> derivacion portosistemica intrahepatica transyugular
- Consiste en hacer un bypass entre la cava y la porta
- Riesgo –> encefalopatia
Cuando se considera fracaso de la terapia endoscopica?
- Hematemesis fresca o aspiración NG mayor a 1000 ml de sangre fresca, 2 hrs post endoscopia
- Shock hipovolemico
- Descenso de la Hb 3 g/dl o más en 24 hrs
Cuales son las indicaciones para realizar una segunda endoscopia?
- Visualizacion limitada en la primera
- Si se considera que el tto endoscopico anterior no fue optimo
- En px que otra hemorragia compromete la vida
- Resangrado después de la terapia endoscopica
Indicaciones de TTO quirúrgico en las HDA
- Hemorragia masiva que no puede detenerse y necesite más de 2500 ml o 4 unidades de sangre en 24 hrs
- Hemorragia que pese al TTO medico endoscopico necesite 2 unidades de sangre al día por mas de 4 dias
- Hemorragia persistente –> cuando en las primeras 48 hrs post tto no se consigue un periodo de 24 hrs sin hemorragia
- Hemorragia recidivante con fracaso de 2 tto endoscopicos
- Hemorragia secundaria a neoplasia
- Inestabilidad HDN a pesar de reanimación vigorosa o shock
- Perforacion de viscera
Cuales son las técnicas quirúrgicas mas frecuentes?
- En UP duodenal –> ligadura del vaso sangrante, piloroplastia, vagotomia
- En UP gastrica –> ligadura del vaso sangrante, biopsia, resección gastrica
- En TU gastricos –> reseccion gastrica, desvascularizacion del estomago
- En varices gastroesofágicas –> ligadura manual continua
TTO médico en UP y gastroduodenitis
- Omeprazol en infusión continua 8mg/hr por 72 hrs y continuar VO por 6 a 8 semanas
TTO médico en HDA variceal
- Octreotide
- Terlipresina 2 mg en bolo EV cada 4 hrs hasta lograr 24 hrs sin sangrado, luego 1 mg EV/4hrs por 5 dias
- Propanolol
- ATB (ceftriaxona)
- Acido tranexamico
En que consiste la prevención de nuevas hemorragias?
- Control de la causa del sangrado
- TTO médico de la patología causal
- Correccion de los factores de riesgo asociados a la patologia causal
