HDA Flashcards
1
Q
Definición HDA
A
Pérdida sanguínea que se produce en el tubo digestivo, proximal al ángulo duodeno yeyunal (ángulo de Treitz –> corresponde al ligamento suspensorio del duodeno).
Se incluyen sangrados en el esófago, estomago y duodeno
2
Q
Epidemiologia HDA
A
- HDA mas frecuente que HDB
- Mas prevalente en hombres y edades avanzadas
- Mortalidad hasta 10%
**Factores que influyen en la mortalidad –> etiologia, comorbilidades, edad, volumen perdido, ubicación de la lesion
3
Q
Como se pueden clasificar las HDA?
A
- Segun el volumen perdido –> menos usada porque es muy difícil de cuantificar
- Segun la causa –> clasificación mas usada
4
Q
Clasificación de las HDA segun el volumen perdido
A
Masiva –> más de 2000 ml
Grave –> entre 2000 y 1500 ml
Moderada –> entre 1500 y 750 ml
Leve –> hasta 750 ml
5
Q
Clasificación de las HDA segun la causa
A
- Variceales
- No variceales
6
Q
Son mas frecuentes las HDA variceales o las no variceales?
A
Las no variceales –> 80% de las HDA
7
Q
Por qué ocurren las HDA variceales?
A
- Sangrado de varices esofágicas a consecuencia de la hipertensión portal (sobre 8-10 mmHg)
8
Q
Cuales son predicadores de HDA variceal?
A
- Tamaño de las varices sobre 5 mm
- Mayor gravedad de disfunción hepática
- Presencia de manchas rojas de Wale
9
Q
Cual es la ubicación mas comun de sangrado variceal?
A
La union gastroesofágica, debido a que las varices son mas superficiales y tienen la pared mas delgada
10
Q
Causas de HDA de causa no variceal
A
- UP gastroduodenal
- Erosiones de la mucosa gastroduodenal
- Sd de Mallory Weiss
- Lesion de Dieulafoy –> corresponde al sangrado producto de una arteria con morfología alterada
- Esofagitis –> ej: esofagitis erosiva x ERGE
- Lesiones vasculares –> angiodisplasia y ectasia vascular antral
- Neoplasias
**Ectasia vascular antral –> aparicion de vénulas dilatadas que forman estrías lineales de color rojo que convergen longitudinalmente en el antro, formando una imagen de estomago en sandia
11
Q
Cual es la causa mas frecuente de HDA no variceal?
A
Ulcera peptica gastroduodenal
12
Q
Cuales son causas menos frecuentes de HDA?
A
- Hemobilia
- Fístula aortoentérica
- Hemosuccus pancreáticus
- Ulcera de Cameron
13
Q
Manifestaciones clinicas de la HDA
A
- Hematemesis
- Melena
- Hematoquezia
- Anemia por sangrado oculto
- Trastornos en la hemodinamia –> shock hipovolemico segun el volumen perdido
14
Q
Pasos del estudio diagnostico de las HDA
A
- Antecedentes y anamnesis
- Examen fisico
- Características del sangrado actual
- Exámenes complementarios (lab)
- EDA
15
Q
En cuanto al diagnostico, que antecedentes son importantes indagar en la anamnesis?
A
- DHC
- OH cronico, TBQ, drogas, consumo de cafe
- UP, gastroduodenitis, esofagitis, ERGE
- Uso de medicamentos –> AINES, ASA, ISRS, anticoagulantes, compuestos ferrosos, bismuto
- Alimentos recientes consumidos
- Crisis de abundantes vomitos recientes
- Tumores en el tracto digestivo alto
- Aneurisma en aorta abdominal, estenosis aortica, HTA
- Intervenciones quirúrgicas o endoscopicas recientes
- ERC, cardiopatia isquemia, angiodisplasia, telangectasias
- HDA anterior
- Caracteristicas del sangrado actual, sintomas y manifestaciones de hipovolemia
16
Q
En cuanto al diagnostico, que elementos son importantes de buscar en el examen físico?
A
- EF general –> signos de hipovolemia o hipoperfusion
- Buscar estigmas de DHC
- Tacto rectal
17
Q
Estigmas de DHC al examen físico
A
- Eritema palmar
- Ictericia
- Telangectasias
- Dedos en palillo de tambor
- Contractura de Dupuytren
- Atrofia testicular
- Circulacion colateral en abdomen
- Ascitis
- Cabeza de medusa
- Lesiones por prurito
- Hepatoesplenomegalia
- Equimosis y hematomas
18
Q
En cuanto al diagnostico, que características del sangrado actual son importantes de consignar?
A
- Tipo de sangre
- Por donde sangra
- Estimacion del volumen perdido
- Descartar hemoptisis, epistaxis y HDB
- Sintomas acompañantes
- Compromiso hemodinámico - shock
19
Q
En cuanto al diagnostico
A
- Hemoglobina y hematocrito
- Recuento PQT
- Grupo ABO y factor RH
- Pruebas de coagulacion
- ELP
- Gases vemosos
- Crea y BUN
**Relacion BUN/crea mayor a 30 sugiere HDA - Ácido lactio
- Pruebas de función hepática
- ECG y troponinas
20
Q
Que examen es el de elección para el diagnostico de la HDA?
A
Endoscopia digestiva alta
21
Q
Si EDA no diagnostica, que otros examenes de imagen se pueden pedir?
A
- AngioTAC
- Angiografia
- Gammagrafia
- Capsula endoscopica
- Colonoscopia
- Enteroscopia
22
Q
Cuales son los objetivos de la EDA?
A
- Diagnostico –> identificar el origen del sangrado
- Pronostico –> determinar el riesgo de resangrado
- Terapeutico –> realizar terapia endoscopica
23
Q
Complicaciones de la EDA
A
- Aspiracion
- Perforacion de visceras
- Aumento del sangrado durante el procedimiento o sangrado post EDA
- Reacciones adversas a la sedación
24
Q
Que medicamentos se dan pre EDA?
A
- Eritromicina EV 250 mg 30 a 120 minutos antes (o metoclopramida)
- Omeprazol 80 mg EV en bolo
25
Pasos básicos del manejo de la HDA
1. Evaluacion inicial del paciente y reanimación hemodinámica
2. Establecer el origen y la magnitud de la hemorragia
3. Detener la hemorragia activa
4. Prevenir la recurrencia del sangrado
26
Que hacer en el paso 1: evaluación inicial del paciente y reanimación hemodinámica?
- Evaluar SV, estado general, conciencia, llene capilar, hidratación y mucosas
- Evaluar ABCDE
- Aportar oxigeno si es necesario
- Instalagr 2 VVP gruesas
- Hidratacion con SF
**Dar coloides o expansores del plasma si no responde a cristaloides
- Transfusion sanguínea urgente si hemorragia es masiva o si no responde a administración de fluidos
- Medir diuresis con objetivo de 0,5 a 1 ml/kg/hora
- Monitorización estricta y complementaros
27
Cuales son los objetivos de presion en el manejo de la HDA?
- PAS mayor a 100 mmHg
- PVC mayor a 5 H2O
28
Que hacer en el paso 2: establecer el origen y magnitud de la hemorragia?
- Pedir examenes de lab
- Anamnesis y examen físico
- Hacer EDA, ojala en las primeras 24 horas
29
Que hacer en el paso 3: detener la hemorragia?
Depende de la causa. Opciones:
- Inyeccion sustancias vasoconstrictoras o esclerosantes
- Terapia termica con electrocoagulacion, LASER o argon plasma
- Terapia mecánica con clips, suturas, bandas o endoloop
- Agentes hemostáticos tópicos
30
Como se clasifican las úlceras?
Segun la clasificación de Forrest
31
Conducta segun clasificación de Forrest
IA, IB, IIA --> alto riesgo --> tto endoscopico
IIB --> riesgo variable --> conducta segun cada caso
IIC y III --> bajo riesgo. No necesitan TTO endoscopico ni hospitalización
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Cual es el TTO de elección para las HDA variceales sangrantes?
Ligadura con bandas (endoscopico)
33
Que otras opciones hay para el tto de HDA variceales sangrantes?
- Inyeccion con sustancias esclerosantes
- Taponamiento con balon --> sonda de Sengstaken --> se usa cuando el px esta muy inestable, cuando hay sangrados refractarios a tto endoscopico, o cuando no hay EDA disponible.
*Complicaciones sonda Sengstaken:
Necrosis por presion
Perforación esofágica
Neumonía aspirativa
34
Que TTO se puede hacer en las HDA variceales ante fracaso de TTO endoscopico?
TIPS --> derivacion portosistemica intrahepatica transyugular
- Consiste en hacer un bypass entre la cava y la porta
- Riesgo --> encefalopatia
35
Cuando se considera fracaso de la terapia endoscopica?
- Hematemesis fresca o aspiración NG mayor a 1000 ml de sangre fresca, 2 hrs post endoscopia
- Shock hipovolemico
- Descenso de la Hb 3 g/dl o más en 24 hrs
36
Cuales son las indicaciones para realizar una segunda endoscopia?
- Visualizacion limitada en la primera
- Si se considera que el tto endoscopico anterior no fue optimo
- En px que otra hemorragia compromete la vida
- Resangrado después de la terapia endoscopica
37
Indicaciones de TTO quirúrgico en las HDA
- Hemorragia masiva que no puede detenerse y necesite más de 2500 ml o 4 unidades de sangre en 24 hrs
- Hemorragia que pese al TTO medico endoscopico necesite 2 unidades de sangre al día por mas de 4 dias
- Hemorragia persistente --> cuando en las primeras 48 hrs post tto no se consigue un periodo de 24 hrs sin hemorragia
- Hemorragia recidivante con fracaso de 2 tto endoscopicos
- Hemorragia secundaria a neoplasia
- Inestabilidad HDN a pesar de reanimación vigorosa o shock
- Perforacion de viscera
38
Cuales son las técnicas quirúrgicas mas frecuentes?
- En UP duodenal --> ligadura del vaso sangrante, piloroplastia, vagotomia
- En UP gastrica --> ligadura del vaso sangrante, biopsia, resección gastrica
- En TU gastricos --> reseccion gastrica, desvascularizacion del estomago
- En varices gastroesofágicas --> ligadura manual continua
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TTO médico en UP y gastroduodenitis
- Omeprazol en infusión continua 8mg/hr por 72 hrs y continuar VO por 6 a 8 semanas
40
TTO médico en HDA variceal
- Octreotide
- Terlipresina 2 mg en bolo EV cada 4 hrs hasta lograr 24 hrs sin sangrado, luego 1 mg EV/4hrs por 5 dias
- Propanolol
- ATB (ceftriaxona)
- Acido tranexamico
41
En que consiste la prevención de nuevas hemorragias?
- Control de la causa del sangrado
- TTO médico de la patología causal
- Correccion de los factores de riesgo asociados a la patologia causal
