Medikamenter ved hjertesvikt Flashcards
Patofysiologisk def av hjertesvikt?
Nedsatt minuttvolum eller normalt minuttvolum og forhøyede fylningstrykk og –volum.
Forskjell på HFrEF og HFpEF?
HFrEP: hjertesvikt med redusert EF, “systolisk” hjertesvikt, dilatert og stort hjerte som bare pumper ut litt av blodet. Behandling finnes.
HFpEF: hjertesvikt med normal EF, “diastolisk” hjertesvikt, stivt hjerte som fylles dårlig, men pumper ut normal andel. Ingen behandling.
Hvem får ofte HFrEF og hvem får ofte HFpEF?
HFrEF: menn etter infarkt
HFpEF: kvinner med klaffesykdom eller høyt BT
Hva slags nevrohumoral aktivering får man ved hjertesvikt?
Sympatikus (ugunstig) Ang II (ugunstig) Aldosteron (RAAS) (ugunstig) Natriuretikske peptider (gunstig?) Serotonin ADH/vasopressin Endotelin Vekstfaktorer, cytokiner Prostaglandiner
ALLE med hjertesvikt skal ha følgende?
ACE-hemmer eller ARB OG betablokkere
List opp alle behandlingsmuligheter ved hjertesvikt?
o ACE-hemmere (-pril) eller AT1-reseptorantagonister/ARB (-sartan) o Betablokkere (-lol) o Aldosteronantagonister o Diuretika o ARNI (ARB + neprilysin-hemmer) o If-hemmer (Ivabradin) o Organiske nitrater, vasodilatorer (mest ved akutt svikt) o Digitalis o Ionotrope agens (ved akutt svikt)
Bivirkninger ACE-hemmere/ARB?
o Hyperkalemi
o Hypotensjon
o Hoste (kun ved ACE-hemmer)
o Kan initialt gi kreatininstigning, men har over tid en nyreprotektiv effekt (aksepter derfor en viss kreatininstigning under oppstart)
Hvordan virker ACE/ARB ved hjertesvikt?
Avlaster hjertet:
- Dilatasjon
- Sympatikushemming
- Nedsatt aldosteron (svak diuretisk effekt)
- Redusert antidiuretisk hormon (diuretisk effekt)
Hemmer vekststimulering/celleproliferasjon:
- Hemme ang II-effekter
- Indirekte via mindre aldosteron
- Indirekte via sympatikushemming
OBS nyrer ved bruk av ACE/ARB?
o Ang II vasokonstriksjon på efferente arteriole
o Prostaglandiner (hemmes av NSAIDs) er vasodilatorer i den afferente arteriolen.
o NSAIDs + ACE-hemmer/ARB kan gi nyresvikt
Hvordan bedrer ACE/ARB hjertesvikt?
o Klinisk bedring
o Redusert mortalitet
o Effekter i tillegg til andre medikamenter.
Hva gjør aldosteron?
Hindrer utskillelsen av natrium i urinen.
Indikasjon for bruk av betablokkere?
Indikasjoner for bruk er bl.a. angina pectoris, hypertensjon, infarkt og hjertesvikt. Til dels også arytmier og glaukom, og mindre hypertyreose, tremor, angst og migrene
Hva må man informere hjertesviktpasienter om når man gir dem betablokkere?
At man kan få en forbigeånde forverring før man opplever stor bedring.
Nedsatt mortalitet.
Hvilket medikament har en paradoksal farmakologi?
Betablokkere. Paradoksal farmakologi: Resultatet blir det motsatte av det man skulle forvente.
Virkningsprinsipper betablokkere ved hjertesvikt?
Hjertet avlastes, beskyttes, repareres, readapteres pga:
Reseptorblokkade i hjertet: redusert hjertefrekvens, ionotropi og bedret energi-forhold i hjertet
Sympatikus-hemning
Parasympatikus-aktivering
Nedsatt renin-frigøring i nyre
Bedrede energiforhold i hjertet
Andre beskyttende cellulære effekter.
Hva menes med at beta1-selektiviteten er relativ?
- Forskjellen er liten i lave dosen
- Forskjellen er størst i et middels doseområde
- Forskjellen avtar igjen ved høyere dose
Ikke-selektive betablokkere?
Blokker både beta1- og beta2-reseptorer
Beta1 virker på hjertet og beta2 i glatt muskulatur i for eksempel luftveier og blodårer (beta2 dilaterer her egentlig, men ved blokking gir det konstriksjon)
Bivirkninger betablokkere?
o Hjertesvikt ved rask doseøkning
o Bradykardi
o Ledningsforstyrrelser
o Dårligere perifer sirkulasjon (beta2) (men forverrer ikke claudicatio intermittens)
o Dårligere bronkiedilatasjon (beta2), obs ved astma
o Muskeltretthet (beta1 og -2)
o Hypotermi (beta2)
o Nedsatt fysisk yteevne
o CNS: søvnforstyrrelser, mareritt, oppvåkning, tretthet, konsentrajsonsvansker, initiativløshet, svimmelhet
o GI-plager
o Impotens
o Utslett
o Tørre øyne
o ”Rebound” effekt ved brå seponering: angina pecotoris –> hjerteinfarkt
Nevn noen ikke-selektive betablokkere?
Propanolol
Sotalol
Nevn noen beta1-selektive betablokkere?
Atenolol
Bisoprolol (Emconcor)
Metorpolol (Selo-Zok)
Nebivolol
Noen ikke-selektive vasodilaterende betablokkere/alfa2-blokkere?
Karvedilol
Labetaolol
En selektiv vasodilaterende betablokkere/alfa2-blokkere?
Nebivolol
Hvilken type diuretika brukes ved hjertesvikt?
Aldosteronantagonister/MRA/kaliumsparende diuretika
Hvordan virker MRA?
Aldosteronantagonister, stoffer som hemmer virkningen av aldosteron.
Aldosteronantagonister virker diuretisk (gir økt produksjon av urin) ved å øke utskillelsen av Na+ i urinen samtidig som utskillelsen av K+ reduseres. De kalles derfor kalium-sparende diuretika.
De brukes i behandlingen av hjertesvikt, gjerne i kombinasjon med andre diuretika for å motvirke K+-tapet som disse forårsaker.
Nevn to MRAer?
Spironolakton
o Ikke-selektiv, dvs. også antiandrogen effekt
o Partiell østrogen og gestagen agonist-effekt. Gynekomasti.
Epleron
o Selektiv MR-antagonist.
Hvorfor virker MRAer mot hjertesvikt?
o Avlastning av hjertet.
o Hemming av vekststimulering/celleproliferasjon
o Redusert sympatikusaktivitet i hjertet
o Vasodilatasjon
o Normalisert ionemiljø for hjertecellene, hindrer tap av K og Mg.
Behandlingstrapp hjertesvikt?
ACE-hemmer og betablokker –> legg til MRA –> enten ARNI istedenfor ACE-hemmer, eller ivabradin eller vurder CRT –> evt digitalis
Hva er ARNI?
- Nytt prinsipp, veldig bra, men dyrt.
- ARB (angiotensin reseptor-blokker)+ neprilysin-hemmer (neprilysin er en endopeptidase som bryter ned natriuretiske peptider, bradykinin og adrenomedullin)
Virkning av neprylisin (del av ARNI)?
Neprilysin bryter ned vasoaktive peptider, bl.a. natriuretiske peptider, som ved å aktivere mebranbundne reseptorer med guanylylsyklaseaktivitet øker dannelsen av syklisk GMP i målcellene.
Hemning av neprilysin øker nivået av disse peptidene.
Det kan medføre vasodilatasjon, natriurese og diurese, økt glomerulær filtrasjonshastighet og renal blodgjennomstrømning, hemning av renin- og aldosteronfrigjøring, reduksjon av sympatisk aktivitet, samt antihypertrofiske og antifibrotiske effekter.
Neprilysin bryter også ned bradykinin og adrenomedullin.
Hvordan virker Ivabradin (If-hemmer)?
Hemmer ”pacemaker-strømmen”: If (”funny current”).
o Selektiv reduksjon av hjertefrekvensen
o Bare effekt i sinusknuten
o Nytt medikament, tatt inn i retninglinjene fra 2016
Når kan man gi Ivabradin?
Ved sinusrytme > 70 og fortsatt symptomer etter oppstart på ACE-I, betablokker og MRA.
Bivirkninger av digitalis?
o Bradykardi, AV-blokk, nedsatt ledningsevne, arytmier, kvalme, nedsatt appetitt, magesmerter, synsforstyrrelser, CNS-forstyrrelser, østrogendefekter
o OBS: DIGOKSIN-SERUMKONSENTRASJON ØKER VED NYRESVIKT.
Effekter av digitalis?
o Vagus-stimulerende/sympatikus-hemmende
o Sterkere kontraksjonskraft, mindre sinusknutefrekvens, mindre AV-overledning.
o Moderat/svak ionotrop effekt
o Nyrene: svak diuretisk effekt.
o Langsommere ventrikkelfrekvens ved atrieflimmer.
Hvem skal få digitalis?
Kun de med hjertesvikt OG atrieflimmer
Hvordan virker digitalis?
Hemmer Na+/K+-ATPasen (Na-K-pumpen)
o Indirekte effekt på hjertet (lave doser): vagus-stimulerende (senker overledning AV-knute = lavere hjertefrekvens)/sympatikus-hemmende
o Direkte effekt på hjertet (høye doser): lavere Na+/K+-ATPase gir høyere natriumkonsentrasjon som gir mer kalsiuminflux som gir positiv ionotrop effekt (obs: hjertemuskulatur stimuleres = ventrikkelarytmi som bivirkning)
Når brukes morfin ved hjertesvikt?
- Ved akutt venstresvikt med lungestuvning/ødem
- Avlastning av hjertet pga venøs dilatasjon og sympatikushemming
- Bedre trykkforhold i brysthulen pga dempet respirasjon
- Sedasjon: beroliggende, angstdempende
Oppfølging av hjertesviktpasienter?
- Kreatinin og kalium sjekkes regelmessig hver tredje måned, eventuelt oftere hos ustabile pasientert og ved doseendring
- Lær pasienten å veie seg regelmessig for å følge med på diuretikabehovet
- Ved oppkast/diaré må lege kontaktes tidlig
Hvilke medikamenter gir reduksjon i ECV?
- Diuretika
- ACE-hemmere
- AT1-reseptorantagonister
- Neprilysin-inhibitor
Hvilke medikamenter gir vasodilatasjon (reduserer hjertets arbeid)?
Venøs + arteriell dilatasjon (reduserer preload og afterload) o ACE-hemmere o AT1-reseptorantagonister o Organiske nitrater o Nitroprusside o Neprilysin inhibitor (ARNI)
Venøs dilatasjon (reduserer lungestuvning, preload)
o Organiske nitrater
o Slyngediuretika
o Morfin
Behandling AKUTT hjertesvikt?
Ionotrope agens: adrenerge agonister:
- Stimulering av beta1, beta2 og alfa1 i varierende grad
- Adrenalin, NA, dopamin, dobutamin, forfodiesterasehemmere
- Gevinst bare på kort sikt!
Hvor er diverse adrenerge reseptorer i kroppen?
o Hjertestimulering: beta1>beta2
o Kardilatasjon: beta2
o Karkonstriksjon: alfa1
