Medikamenter ved ateromatose, inkludert platehemming og antikoagulantia Flashcards
Behandlingsmål ateromatose?
- Forebygge ateromatose
- Reversere ateromatose
- Hindre videreutvikling
- Hindre komplikasjoner (okklusjon)
- Fjerne okklusjon
Angrepspunkter for behandling av ateromatose?
- Lipidsenkning og modifisering
- Hemming av trombose
- Stabilisering av aterom
- Vasodilatasjon
Faktorer som kan stabilisere ateromer?
- Lavt LDL
- Høyere HDL
- Mindre ang II
- Lavere BT
- Mindre insulinresistens?
- Mindre oksidativt stress?
Hovedmedikamenter for lipidsenkning og -modifisering?
- Statiner
- Gallesyrebindende resiner
- Selektive absorpsjonshemmere
- Fibrater
- Omega-3-fettsyrer
- Nikotinsyre
- CETP inhibitors?
- PCSK9-hemmere
- Antioksydanter?
Hovedmedikamenter for hemming av trombose?
Blodplatehemming:
- Acetylsalicylsyre
- ADP-reseptorantagonister
- Antistoffer mot GPIIb/IIIa-komplekset
- Dipyridamol
- Nitroglycerin
- Omega-3
- Prostasykliner
- EP3-reseptorantagonist?
Koagulasjonshemming:
- Warfarin
- Heparin
- Direkte trombinhemmere
- Direkte faktor Xa-hemmere
Oppløsning av fibrin:
- Streptokinase
- Urokinase
- Vevs-plasminogen-aktivator (tPA)
Hovedmedikamenter for stabilisering av aterom?
- Statiner
- Evt antioksidanter, hemmere av vekstfaktorer, inflammasjonshemmere, endring i lipider, antemikrobielle midler
Hvem anbefales lipidsenkende?
- De med koronarsykdom
- De med risiko for koronarsykdom pga flere risikofaktorer
- De med familiær hyperkolesterolomi
Hvem får gallesyrebindende resiner/anionbyttere?
De som ikke tåler statiner av en eller annen grunn, eller de som trenger ekstra lipidsenkende i tillegg til statiner (familiær hyperkolesterolemi)
Hvordan virker gallesyrebindende resiner?
- Binder gallesyrer slik at de ikke absorberes fra tarmen. Dette gjør at kolesterolutskillelsen øker.
- Fallet i hepatisk kolesterol gir kompensatorisk økning i hepatiske LDL-reseptorer og dermed et fall i plasmakolesterol.
Hvordan virker statiner?
- HMG Coa reduktase er det hastighetsbegrensende enzymet i kolesterolsyntesen. Statiner hemmer dette enzymet
- Statiner øker LDL-reseptor, kolesterolopptak og kolesterolmetabolisme i lever.
- Fallet i hepatisk kolesterol pga hemmet kolesterolsyntese gir kompensatorisk økning i hepatiske LDL-reseptorer og dermed et fall i plasmakolesterol.
- Har antiinflammatoriske effekter
- Stabiliserer aterom etter 6-7 uker. Bedrer også endotelfunksjonen
Bivirkninger statiner?
o Økning i leverenzymer, reversibelt
o Myalgi, myopati, økning av kreatinin-kinase
o Rabdomyolyse (sjelden)
o Økt blodglukose, økt glykosylert Hb (Hb1Ac)
Hva er nikotinsyre (Niacin, vitamin B3) og hvordan virker det?
- Brukes lite.
- Via reseptorer i cellemembranen i fettceller, cAMP-effekt.
- Reduserer frigjøringen av VLDL fra leveren.
- Bivirkninger: flushing med mer.
Hva er fibrater og hvordan virker de?
Brukes lite i Norge.
Stimulerer intracellulære reseptorer (PPAR):
o Senker triglyserid-nivået ved å øke og stimulere lipoprotein lipase (som er enzymet som bryter ned triglyserider)
o Økt metabolisme og redusert produksjon av VLDL
o Økt LDL-opptak
Hva er ezetimibe/selektiv absorpsjonshemmer, og hvordan virker det?
- Nytt type medikament.
- Inhiberer selektivt den intestinale absorpsjonen av kolesterol.
- Økning av LDL-reseptor, kolesterolopptak og –metabolisme i lever.
- Dokumentert effekt i tillegg til statin
Hvordan hjelper omega-3-fettsyrer på lipider?
Reduksjon av triglyceridsyntesen
Hva er PCSK9-hemmere og hvordan virker de?
- Nytt prinsipp: økning av LDL-reseptorer ved å hemme nedbrytningen av LDL-reseptor.
- For dyrt for det norske markedet i dag. Senker kolesterol med 50 % i tillegg til effekten av statiner.
- PCSK9 = proprotein convertase subtilisin/kexin type 9.
- Hemme PCSK9 = flere LDL-reseptorer resirkuleres -> større evne til å ta opp LDL i levercellene -> mindre LDL-kolesterol
Primærprofylaksi hjerteinfarkt?
- Statiner
- ASA
- Nitroglycerin
Sekundærprofylakse hjerteinfarkt?
- Statiner
- Dobbel platehemming: ASA og klopidogrel
- Nitroflycerin
Hvordan skal antioksidanter (E-vitamin, C-vitamin, betakaroten, flavonoider ++) i teorien senke lipider?
Mindre oksidering av LDL –> mindre lipidfagocytering
Hvordan dannes tromber?
Blodplater:
- Adhesjon
- Aktivering (aktiverer også koagulasjonen)
- Aggregasjon
- Plateplugg
Koagulasjonssystemet:
- Koagulasjonsaktivering
- Trombin (aktiverer også blodplateaggregasjon)
- Fibrinogen –> fibrin
- Fibrinnettverk
= plate-fibrin-trombe
Platehemmere virker på…
Arteriesystemet
Antikoagulantia virker på….
Venesystemet
Hvem får platehemmere?
Til forebyggelse av død, hjerteinfarkt og hjerneslag hos pasienter med:
- Angina
- Post hjerteinfarkt
- Post PCI
- Perifer aterosklerose
Hvem får antikoagulasjon?
Til behandling av:
- Venøs tromboembolisme
- Forebyggelse av hjerneslag
- Forebyggelse ved atrieflimmer
- Forebyggelse hos pasienter med mekaniske hjerteklaffer
Hvem får trombolytiske medikamenter?
Brukes ved akutt STEMI og akutt hjerneslag
Noen typer platehemmere?
- ASA (Albyl-E)
- P2Y12-reseptorhemmere/ADP-reseptorantagonister (Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor ++)
- GPIIb/IIIa-antagonister
- PDE-hemmer
Noen typer antikoagulantia?
- Vitamin K-antagonister (warfarin)
- NOAK
- Heparin
- Direkte faktor Xa-hemmere
Typer trombolytiske medikamenter?
- Streptokinase
- Alteplase
- Tenecteplase
Aktivering av blodplater?
Aktivering av blodplater:
TxA2 bindes til prosteoglandinreseptor –> aktivering av ADP og COX –> ADP binder til ADP-reseptor som rekruterer GPIIb/IIIa (fibrinogenreseptor) OG COX danner TxA2 som igjen binder til proteoglandinreseptoren –> syklus gjentas
Hvordan virker ASA?
o Mindre prostaglandinsyntese og mindre tromboxan A2.
o ASA er en COX-1-hemmer. Kan hemme på to måter. Måten som benyttes i blodplatene er acetylering av blodplatene og dette er irrversibelt.
o Kan brukes som smertestillende dersom man bruker mye (?).
OBS GI-blødninger og vondt i magen
ASA og mortalitet?
Halverer risiko for død hos de med NSTEMI og ustabil angina. Legger man til P2Y12-reseptorhemmer på toppen av ASA reduseres risikoen ytterligere 20 %.
Hvordan virker P2Y12-reseptorblokkere/ADP-reseptorantagonister?
- Hemmer ADP-reseptor og dermed aktiveringen av GPIIb/IIIa-/fibrinogenreseptor
Typer P2Y12/ADP-reseptorantagonister? Hvilke er best sammen med ASA?
o Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor, Cangrelor (iv)
o Tricagrelor og Prasugrel er de beste å putte på toppen av ASA.
Prasugrel VS Ticagrelor?
Prasugrel:
- Irreversibel ADP-reseptorantagonist
- Prodrug, virker via aktiv metabolitt
- Lang effektvarighet
Ticagrelor:
- Reverisvel ADP-reseptorantagonist
- Direktevirkende
- Kortere effektvarighet
Hvem skal ikke få prasugrel?
Pasienter med tidligere slag, alder > 75 år eller vekt < 60 kg
Hvem skak ikke få ticagrelor?
Pasienter med tidligere hjerneblødning. Cirka 10% får plagsom dyspné.
Standardbehandling som sekundærprofylakse etter hjerteinfarkt eller PCI-behandling, og ved angina eller påvist koronarsykdom uten infarkt?
ASA 75 mg x 1.
Hva skal man få etter elektiv PCI-behandling ved angina?
ASA 75 mg x 1 + Clopidogrel 75 mg x 1 i 1-6 mnd, deretter kun ASA
Hva skal man få etter gjennomgått hjerteinfarkt?
ASA 75 mg x 1 + ticagrelor 90 mg x 2 eller Prasugrel 10 g x 1 i 12 måneder, deretter kun ASA
Hva gjør GPIIb/IIIa?
Limer platene sammen.
Hvilke faktorer trenger vitamin K?
II, VII, IX og X
Ulemper med warfarin?
- Smal terapeutisk bredde
- INR-målinger
- Må ikke glemme dose
- Mange interaksjoner
Effekt av warfarin?
Reduserer risiko for hjerneslag med 60 % hos de med atrieflimmer.
Hvordan virker NOAK?
Direkte trombin-hemmere (IIa)
Nevn noen NOAKer?
Dabigatran (Pradaxa), Rivaroxaban (Xarelto), Apixaban (Elquis), edoxaban (nyest og brukes minst).
Hvordan virker heparin?
o Økt inaktivering av koagulasjonsfaktorer (IIa, Xa m.fl.)
o Virker sammen med antitrombin III.
o Heparin virker umiddelbart ved å danne kompleks med den fysiologiske koagulasjonshemmer antitrombin (antitrombin). Antitrombinets antikoagulerende evne økes derved vesentlig (med en faktor på 102–103).
Ved eventuell overdosering kan man gi protamin, et stoff som binder seg til heparin og nøytraliserer det.
o Må gis intravenøst
Pasienter med maniske hjerteklaffer MÅ behandles med….
Warfarin
