Antiarytmika Flashcards
Hva er vi redd for ved atrieflimmer?
Fare for trombedannelse i venstre forkammer, i auriklene. Fare for hjerneslag.
Hva gir poeng på CHA2DS2-VASc?
- Hjertesvikt/venstre ventrikkeldysfunksjon: 1 p
- Hypertensjon: 1 p
- > /= 75 år: 2 p
- Diabetes: 1 p
- Slag/TIA/tromboembolisme: 2 p
- Vaskulær sykdom: 1 p
- Alder 65-75: 1 p
- Kvinnelig kjønn: 1 p
Hovedbehandlingsformer atrieflimmer og -flutter?
Frekvenskontroll
- Kalsiumkanalblokkere
- Betablokkere
- Digitalis
- Adenosin
Rytmekontroll
- Flekainid
- Vernakalant
- Amiodarone
- Dronedaron
Antikoagulasjon
- Heparin
- Warfarin
- NOAK/DOAK
Hva må man tilse før konvertering?
Gjør man en konvertering på pasienten må man gå på antikoagulasjon i minst tre uker for å beskytte mot at tromben løsner.
Unntak ved nyoppstått atrieflimmer for under 48 timer siden (?)
Farmakologisk konvertering?
Flecainide, Amiodarone, Dronedaron, Ibutulide, Propafenone, Venakalant
Frekvensregulerende medisiner?
Kalsiumkanalblokkere, betablokkere eller digitalis
Hva skal INR være ved behandling med vitamin K-antagonist?
INR mellom 2-3
Hva skal man antikoagulere med ved atrieflimmer, og når skal man antikoagulere?
Antikoagulasjon: heparin, NOAK eller vitamin K-antagonist med INR mellom 2,0 og 3,0.
o Alle menn med CHA2DS2-VASc-score på 2 eller mer.
o Alle kvinner med CHA2DS2-VASc-score på 3 eller mer
Warfarin vs NOAK?
Warfarin:
- Velprøvd
- Mange interaksjoner
- INR
- Lite følsomt for glemt enkeltdose
NOAK:
- Trenger ikke INR, standard dosering
- Ingen interaksjon med mat, færre medikamentinteraksjoner
- Færre ICH
- Færre hjerneslag?
- Halveringstid 12 timer
- Antidot kun mot én enn så lenge
- Ikke godkjent ved mekaniske klaffeproteser!
Hvordan virker kalsiumkanalblokkere?
Hemmer AV-knuten
Langsommere depolarisering, forsinker repolariseringen og øker dermed refraktærperioden gir langsommere ventrikkelfrekvens
Hvordan virker betablokkere ved atrieflimmer?
- Stimulering av beta1 gir økt cAMP og dermed PKA-mediert fosforylering. Dette åpnet Ca2+-kanalene og gir raskere depolarisering og forkorter refraktærperioden (øker K+-utstømning), samt øker AV-overlednings-hastighet og frekvens.
- Betablokkere motvirker dette og gir lavere ventrikkelfrekvens
Behandlingsformer rytmekontroll?
Natriumkanalblokkere (feks flekainid) eller kaliumkanalblokkere (feks vernakalant, amiodarone)
Hvem MÅ ha heparin?
Gravide med kunstig hjerteklaff
Administrasjon heparin?
Injiseres
Typer heparin?
- Ufraksjonert: Vanlig heparin
- Fraksjonert/lavmolekylært: klexane, fragmin etc.
- Fondaparinux: halvsyntetisk heparintype som likner lavmolekylært
Hvordan virker warfarin?
○ Vitamin K-antagonist (enzymhemmer, VKA)
○ Hemmer koagulasjonsfaktorer som er vitamin K-avhengige ved å hemme regenerering av vitamin K (II, IX og X, men også protein C og protein S (som egentlig er motsatt effekt))
Hvilke hovedgrupper NOAKer har vi?
Direkte faktor Xa-hemmere
- Har xa i navnet
Trombinhemmere (II)
Reduser dosen NOAK ved…
Dårlig nyrefunksjon
Høy alder
Hva slags kanaler har AV-knuten?
- AV-knuten overfører ledning fra atrier til ventrikler
- AV-knuten har nesten ikke natriumkanaler, men kalsiumkanaler. Har litt andereledes aksjonspotensiale enn andre celler i hjertet
Typer kalsiumkanalblokkere?
Verapamil
- De mest hjerteselektive
- Virker mot atrieflimmer
- Også effekt på kar
Diltiazem
- Hjerteselektive
- Virker på atireflimmer
- Også effekt på kar
Dihydropyrdiner
- IKKE mot atrieflimmer
- Karselektive
Hvorfor virker kalsiumkanalblokkere ved atrieflimmer?
Mindre kalsium inn –> går saktere oppover –> færre impulser overledes fordi AV-knutens ledningsevne reduseres
Hvordan virker digitalis ved atrieflimmer?
- Repolariseringsfasen forsinkes
- Kalium fører til repolarisering. Åpnes kaliumkanalene varer repolariseringen lenger
- Parasympatikus er hemmende på hjertet, virker på Ach-reseptorer: kaliumkanaler aktiveres og forblir åpne lenger
Hva skjer ved blokking av kaliumkanaler og natriumkanaler?
Kaliumkanaler: blokkeres = lenger aksjonspotensiale
Natriumkanaler: blokkeres = tregere ledningshastighet
Hva er felkainid/tambocor og hvem skal ikke ha det?
- En natriumkanalblokker (klasse I)
- Gis for rytmekontroll
- Skal ikke gis til de med strukturell hjertesykdom (ventrikkelflimmer)
Heparin inaktiverer…
Xa, IIa ++
Trombinhemmere hemmer..
IIa
Hva bestemmer ventrikkelfrekvensen ved atrieflimmer?
Kun AV-knuten
Hvilke reseptorer aktiverer kaliumkanaler i AV-knuten?
- M2-reseptorer (ACh, parasymp). Aktiveres av digitalis
- A1-reseptorer (adenosin)
Bivirkninger digitalis?
- Vaguseffekter: bradykardi. AV-blokk, redusert ledningsevne, kvalme, magesmerter
- Arytmier
- Synsforstyrrelser
- Østrogeneffekter
- Kons øker ved nyresvikt
- Økt dødelighet?
Terapeutiske effekter digitalis?
- (Økt kontraksjonskraft)
- Redusert sinusknutefrekvens
- Redusert AV-overledning
- Langsommere ventrikkelfrekvens ved atrieflimmer: økt stimulering av M2-reseptorer, aktivering av K+-kanaler, hyperpolarisering i fase 4/senere depolarisering, langsommere AV-ledning, lavere ventrikkelfrevens
Hva kan man gi ved for langsomt overledet atrieflimmer?
- Kolinerg blokade (atropin)
- Beta-adrenerg stimulering (Isoprenalin)
- Adenosin-antagonister (teofyllin, koffein, teobromin.i kakao)
Hva er flekainid?
- Klasse I-antiarytmikum (Na+-kanalblokker)
- Bremser ledningshastigheten i atriet så artymikretser dør ut
- OBS kan gi full 1:1-overeldning og rask ventrikkelfrekvens
- “Pill in the pocket” for egenbehandling
Forskjell på K+-kanaler i altrene og pacemakercellene i AV-knuten?
Atriene: K+-kanaler i fase 3 er ansvarlige for repolarisering
AV-knuten: K+-kanaler i fase 4 forsinker spontan depolarisering
Hva skjer ved hemming av fase 3 i atriene?
Forsinket repolarisering og økt refraktærperiode = kan bryte arytmikret og dermed atrieflimmer
OBS: men kaliumblokkade er ofte selektivt og påvirker ventriklene, der de kan utløse arytmier pga forsinket repolarisering
Hva er vernakalant og hvordan virker det?
- Klasse 3-antiarytmika (kaliumkanalblokker)
- Hemmer kaliumkanaler og gir forlengelse av aksjonspotensialet og øker dermed effektivt refraktærperioden
- Relativt atrieselektivt :-)
- Dyrt
- Kun i.v.
Hva er amiodaron og hvordan virker det?
- Kjent som et klasse 3-antiarytmika (blokkerer kaliumkanaler), men hemmer også klasse 1 (natrium), klasse 2 (betablokker) og klasse 4 (kalsiumkanaler)
- Klasse 3: Hemmer kaliumkanaler og gir forlengelse av aksjonspotensialet og øker dermed effektivt refraktærperioden
- Klasse 1: blokkering av Na2+-kanaler gir frekvensavhengig redusert eksitabilitet
- Klasse 2: betablokker
- Klasse 4: blokkerer ca2+-kanaler
- Blokkerer også T3-reseptorer = thyroidea-forstyrrelser
- Ekstrem vevsbinding: fotodermatikk feks
Hva er dronedaron og hvordan virker det?
- En amiodaronanalog uten jod
- Multikanalblokker, kanskje noe mer selektiv enn amiodaron?
- Mer potent enn amiodaron på kaliumstrømmen som styres av muskarine ACh-reseptorer
- Dokumentert effekt ved paroksysmal AF
- Gir kanskje forverring ved permanent AF og/eller hjertesvikt
- Leversvikt er rapportert
Nyoppstått flimmer kan konverters med ……. eller likestrøm, og tilbakefall minsker ved bruk av ….
- Antiarytmika
- Rytmekontroll
Ved permanent flimmer kontrolleres ventrikkelfrekvensen med….
Frekvenskontroll
Rytmekontroll pga redusert ledningshastighet?
Flekainid
Rytmekontroll pga forlenget refraktærperiode?
Amiodaron
Vernakalant
Dronedaron
Hva er det vanligste brukte medikamentet for konvertering av atrieflimmer?
Flekainid
Hva må man passe på ved bruk av Flekainid og atrieflutter?
Har man atrieflutter kan flekainid gi en uheldig frekvens dersom man senker ledningshastigheten akkurat så mye at alt overledes til ventriklene. Da kan man få en ekstremt rask ventrikkelfrekvens.
