Behandling av nyrer og urinveier Flashcards
Hovedgrupper diuretika?
- Tiazider
- Slynge
- Kaliumsparende
- Osmotiske
- Karbonsyreanhydrasehemmende
Generelle bruksområder for diuretika?
- Hjertesvikt
- Hypertensjon
- Hjerneødem
- Høydesyke
- Glaukom
- Residiverende nyrestein
Nevn noen tiazider?
Hydroklortiazid
Bendroflumetiazid (mye brukt)
Hva brukes tiazider til?
Hypertensjonsbehandling
Mild hjertesvikt
Svake/sterke diuretika?
Svake:
- tiazider
- kaliumsparende
Sterke
- Slynge (OBS: alvorlige elektrolyttforstyrrelser og dehydrering)
Nevn noen slyngediuretika?
- Furosemid
- Bumetanid
Nevn noen kaliumsparende diuretika?
- Aldosteronantagonister (Epleron, Spironolakton)
- Amilorid
Hva er osmotiske diuretika?
o Mannitol, urea, glycerol, isosorbid, glukose
o Brukes ikke så ofte som diuretika. Brukes ved cerebralt ødem og noen ganger under kirurgi for å opprettholde diuresen.
o Stoffer som filtreres men ikke reabsorberes og får derfor en osmotisk effekt. Virker altså ikke på kanaler.
Nevn et karbonsyreanhydrasehemmende diuretika? Hva er det og hva brukes det til?
Acetalozamid
o Svake diuretika. Brukes vanligvis på andre indikasjoner (glaukom og høydesyke for eksempel). Påvirkning på syre/base-forhold.
o Undertrykker bikarbonat-reabsorpsjonen i proksimale tubuli ved å inhibere katalyseringen av CO2-hydrering og –dehydrerings reaksjonene. Dette gjør at HCO3-, Na+ og H2O skilles ut i større grad. Det økte tapet av HCO3- vil etter hvert gi metabolsk acidose og medikamentet er derfor selvbegrensende fordi den metabolske acidosen vil gi mindre bikarbonat i blodet.
Hva/hvor er Na+/K+-ATPasen?
Sitter i alle avsnitt. Er motoren for nesten alt og danner membranpotensialet. Sitter basolateralt (mot blodet).
Hvor er Na+/H+-utveklseren?
Sitter luminalt i proksimale tubuli
Hva/hvor er Na+/K+/2Cl-kontransportøren?
Sitter luminalt i Henles sløyfe.
Elektronøytral
Målet for slyngediuretika
Hva/hvor er Na+/Cl–kontransportøren?
Sitter luminalt i distale tubuli
Thiazider virker her
Hva/hvor er Na+-kanalene?
- Sitter luminalt i samlerørene.
- Disse påvirkes av aldosteron (øker reabsorpsjon av natrium)
- Kalsiumsparende diuretika virker her.
Hva gjør aldosteron?
- Stimulerer Na+-reabsorpsjon i distale tubuli og øker K+- og H+-sekresjon.
- Induserer dannelsen av Na+/K+-ATPase i den basolaterale membranen (mot blod) og Na+-kanaler i den luminale membranen (ut i urin).
Hvorfor bør man gi kaliumsparende diuretika sammen med thiazider og slynge?
Ved bruk av diuretika vil det være mye Na+ i distale tubuli.
Høy kons av Na+ gjør at mye Na+ reabsorberes og til gjengjeld vil mye K+ og H+ absorberes og skilles ut i urinen.
Risiko for utvikling av hypokalemi og metabolsk alkalose.
Denne effekten forsterkes ved mye aldosteron i blodet, for eksempel under hardcore diuretikaterapi der kroppen er ”tom” for Na+.
Hva er ADH og hva fører det til?
Kalles også vasopressin.
- Frigjøres fra de bakre binyrebarkene.
- Øker antallet vannkanaler i samlerørene slik at passiv reabsorpsjon av vann øker.
- Kan brukes som behandling for nattlig sengeveting hos barn.
Hva gjør natriuretiske peptider?
- Øker evnen til å skille ut Na+. Produseres i økt mengde ved hjertesvikt.
Hvordan virker tiazider?
Virker på natrium/klor-kontrasport:
o Virker på proksimale deler av distale tubuli.
o Hemmer NaCl-REabsorpsjonen tilbake i kroppen ved å binde seg til kotransportøren som driver den elektronøytrale transporten av natriumklorid. Dette gir økt utskillelse av Na+, Cl- og H2O.
o Øker K+-utskillelsen ved å gjøre mer Na+ tilgjengelig distalt i nefronet for utveksling med K+.
Tiaziders effekt på Mg2+, Ca2+, fortynning og pH?
- Lavt Mg2+
- Høyt Ca2+
- Reduserer fortynningsevnen til urinen = hyperton urin
- Kan gi metabolsk alkalose
Bivirkninger tiazider?
Hypokalemi
- Arytmier, spes hvis pas går på digitalis
Urinsyregikt
- Bruker samme sekresjonssystem i tubuli som urinsyre
Nedsatt glukoseintoleranse
- Kontraindusert hos pas med ikke-insulintrengende diabetes
Økt plasmakolesterol
- I alle fall de første 6 mnd
- Usikker betydning
Svakhet, impotens, eksem
Ikke effektive hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon
Hvem får slyngediuretika?
- Brukes oralt for å redusere perifer og pulmonalt ødem hos de med moderat og alvorlig hjertesvikt. Gis i.v. til pasienter med pulmonalt ødem som skyldes akutt ventrikkelsvikt.
- I motsetning til thiazider er slyngediuretika effektive hos pasienter med nedsatt nyrefunksjon.
Virkningsmåte slyngediuretika?
Hemmer natrium-kalium-klor-kotransport i Hennes sløyfe:
o Hemmer NaCl-reabsorpsjon i den tykke ascenderende Henles sløyfe.
o Siden denne delen har en veldig høy kapasitet for å absorbere NaCl tilbake inn i blodet vil slyngediuretika gi en mye større diurese enn andre diuretika. Den osmotiske gradienten ødelegges.
o Virker på den luminale membranen der de inhiberer kotransporten av Na+/K+/2Cl-.
o Slyngediuretika er mest effektive til å fremme natrium- og vannutskillelse fordi reabsorpsjonskapasiteten distalt for dette segmentet er relativt liten.
o Slyngediuretika fungerer spesifikt her på den tykke ascenderende delen av Henles sløyfe fordi det oppkonsentreres her. Gis det i imidlertid i for store doser kan det forandre elektrolyttsammensetningen i endolymfe og gi døvhet.
Slyngediuretikas effekt på Mg2+, Ca2+, Na2+, fortynning og pH?
- Redusert Mg2+
- Redusert Ca2+
- Hyponatremi
- Hypoton urin (mye urin)
- Metabolsk alkalose
Bivirkninger slynge?
o Hyponatremi o Hypotensjon o Hypovolemi o Hypomagnesemi o Hypokalemi - Kan gi arytmier, spesielt hos pasienter som går på digitalis. - Kombiner enten med kaliumtilskudd eller kaliumsparende diuretika. o Døvhet som kan være irreversibel
Hvordan virker kaliumsparende diuretika?
Hemmer natriumkanaler i distale tubuli/samlerør. Redusert natriumopptak vil gi redusert kaliumekskresjon.
o Aldosteron stimulerer til Na+-reabsorpsjon i det distale nefronet. Dette gir et negativt potensial inne i lumen som drar K+- og H+-ioner inn slik at de skilles ut.
Kaliumsparende diuretika reduserer Na+-reabsorpsjonen, enten ved å virke som antagonister på aldosteron (Spirolacton, Epleron) eller ved å blokkere Na+-kanalene (amiloride, triamterene).
Bivirkninger kaliumsparende?
Hyperkalemi
- Spesielt hos pasienter med redusert nyrefunksjon.
- Økt sjanse dersom pasientene også tar ACE-hemmere, fordi disse medisinene hemmer aldosteronsekresjon og dermed K+-sekresjon.
Gynekomasti spironolakton (mammahypertrofi) - Epleron hevdes å ha mindre effekt på glukokortikoid-, progesteron- og androgen-reseptorer enn spironolakton
Blødningsforstyrrelser ved spironolakton
Virkning spironolakton?
o Blokkerer kompetitivt bindingen av aldosteron til sin reseptor og øker dermed utskillelsen av Na+, Cl- og H2O, og minsker den elektrisk-koblede K+-sekresjonen.
o Aldosteronreseptoren er intracellulær (kolesterol), og aldosteronhemmende diuretika virker derfor ikke fra den luminale siden av tubuluscellene.
o Et svakt diuretika fordi det er kun 2 % av den totale Na+-reabsorpsjonen som styres av aldosteron.
Når brukes spironolakton?
Brukes først og fremst hos de med leversykdom med ascites, Conns syndrom (primær hyperaldosteronisme) og alvorlig hjertesvikt.
Virkning amiloride og triameterene?
Minsker den luminale membranens permeabilitet for Na+ i det distale nefronet ved å blokkere Na+-kanalene. Øker utskillelsen av Na+, Cl- og H2O og minsker K+-utskillelsen.
Indikasjon osmotisk diuretika? Bivirkninger
Spesialindikasjon ved hjerneødem og glaukom, brukes ikke som ordinær ødembehandling.
Gir cellulær dehydrering, kan foreverre hjertesvikt (transient hypervolemi) og kan gi anafylaktisk sjokk (sjeldent)
Hvordan virker karbonsyreanhydrasehemmere?
Svake diuretika.
Hemmer indirekte natrium-hydrogen-antiport i proksimale tubuli.
- Undertrykker bikarbonat-reabsorpsjonen i proksimale tubuli ved å inhibere katalyseringen av CO2-hydrering- og –dehydreringsreaksjonene (karbonsyreanhydrase). Dette gjør at HCO3-, Na+ og H2O skilles ut i større grad. Gir også redusert sekresjon av H+.
Hva menes med at karbonsyreandydrasehemmere en selvbegrensende?
Det økte tapet av HCO3- (bikarbonat) vil etter hvert gi basisk urin og metabolsk acidose og medikamentet er derfor selvbegrensende fordi den metabolske acidosen vil gi mindre bikarbonat i blodet.
Indikasjoner og bivirkninger karbonsyreanhydrasehemmere?
- Brukes ved glaukom og høydesyke
- Medfører basisk urin, metabolsk acidose og nyrestein
Nevn noen karbonsyreanhydrasehemmere?
Acetazolamid
- Vannløselig
- Effekt på nyrene: syre-base-regulering
- Øynene: produksjon av kammervann (reduserer)
- CNS: høydesyke (kurerer)
Metazolamid
- Lipidløselig, mer selektiv på øyet.
Dorzolamid, brinzolamid
- Øyedråper. Virker lokalt.
Diuretikas effekt på kalsium?
Slyngediuretika:
o Gir redusert reabsorpsjon av Ca2+
Tiazider:
o Øker reabsorpsjon av Ca2+ i distale tubuli
o Gir også økt Ca2+ i benvev
Diuretikas effekt på utskilles av urin?
Slyngediuretika:
o Gir hypoton urin: diurese med lav osmolalitet fordi konsentreringsevnen oppheves ved utvasking av natrium og urea i medulla. Gir dermed også store urinvolum.
Tiazider:
o Gir iso- eller hyperton urin: reduserer evnen til å danne urin med lav osmolalitet fordi de virker i fortynningssegmentet i tubuli. Tidligere brukt ved diabetes insipidus hvor diuresen kunne reduseres med 50 %.
Diuretikas effekt på syre-base-status?
- Karbonsyreanhydrasehemmere:
o Gir mer utskillelse av HCO3- enn av Cl-, og gir metabolsk acidose som kan bli meget uttalt.
Tiazider og slyngediuretika:
o Gir mer utskillelse av Cl- enn HCO3-, og gir dermed en lett metabolsk alkalose.
Kaliumsparende diuretika:
o Forskyver syre-base-balansen mot en lett metabolsk acidose.
Hvorfor gir tiazider og slynge kaliumtap?
- Natriumreabsorpsjonen forskyves til mer distale tubuliavsnitt der natrium-reabsorpsjonen ledsages av kaliumsekresjon.
- En umiddelbar økning i renin, angiotensin II og aldosteron forsterker den distale kaliumsekresjonen (fordi disse fremmer økt natrium-reabsorpsjon)
Forsiktighetsregler diuretika?
Ikke ACE-hemmere + diuretika, spesielt i oppstartfasen:
o Akutt blodtrykksfall hvis dehydrert og høy ang II
Forsiktig med kaliumsparende diuretika ved redusert nyrefunksjon eller nyresvikt:
o Kan gi livstruende hyperkalemi
Behandling eller profylakse av kalium- og magnesiummangel ved diuretikabruk?
Kombiner enten slyngediuretika med MRA (aldosteronantagonist), eller tiazid med amilorid eller MRA:
o Forsterker hverandres effekt på natriumutskillelse
o Gir motsatt effekt på utskillelse, og dermed redusert tap av, kalium og magnesium
Kan også gi ekstra kalium/magnesium i tabletter + kosten
Mekanismer som begrenser effekten av diuretika?
- Vasokonstrigerende stimuli til nyrene: sympatiske nerver
- Aktivering av renin-angiotensin-adlosteron-aksen
- Redusert glomerulær filtrasjon og økt tubulær reabsorpsjon
Renal ekskresjon av medikamenter?
Det er separate transportproteiner for syrer og baser
Passiv tubulær transport/reabs er pH-avhengig
o Ionisert form reabsorberes ikke ved passiv diffusjon
pH-avhengig ekskresjon:
o Svake syrer: utskilles best i alkalisk urin (aka reopptak av svake baser tilbake i kroppen)
o Svake baser: utskilles best i sur urin (aka reopptak av svake syrer tilbake i kroppen)
Bruk av medikamenter ved nyresvikt?
- Vis forsiktighet ved bruk av digoksin og amiodaron (og andre K-kanalblokkere) ved hyperkalemi (?)
- Vis forsiktighet ved bruk av kaliumsparende diuretika ved hyperkalemi
- Vis forsiktighet med bruk av ACE-hemmere/ARB ved redusert GFR og ved hyperkalemi
- Vis stor forsiktighet med bruk av NSAIDs ved redusert RBF (renal blodgjennomstrømning) og GFR
- Vis forsiktighet med metformin ved laktoacidose. Unngå å bruke metformin ved GFR < 60 ml/minutt/1,73 cm2.
Medikamenter som kan skade nyrene?
Nefrotisk syndrom:
- NSAIDs
- Koksiber
Påvirket sirkulasjon glomerulus:
- NSAIDs
- Koksiber
- ACE-hemmere
- ARB
Akutt interstitiell nefritt:
- NSAIDs
- Koksiber
- Antibiotika
- Sløyfediuretika
- H2-blokkere
- Protonpumpehemmere
- Allopurinol
Kronisk interstitiell nefritt:
- Litium
- Ciklosporin
Akutt tubulær nekrose:
- Aminoglykosider
- Cefalosporiner (?)
Obstruksjon av tubuli:
- Metotreksat
- Aciklovir
- Sulfonamider
Nefrogen diabetes insipidus:
- Litium
Behandling nyrestein?
NSAIDs! Gir redusert urinproduksjon og ødem.
Evt alfa-adrenerge blokkere = dilaterer urinveier
Tømming blære?
Symp + somatisk = voluntær relaksasjon sfinkter
Parasymp = kontraksjon detrusormuskel
Behandling benign prostatahyperplasi?
Alfa-adrenerg reseptorantagonist
- Glatt muskulatur i blære og prostata = redusert Tonus. bedrer tømming
5-alfa-reduktasehemmer
- Hemmer enzym som omdanner testo til dihydrotesto lokalt
PDE-5-inhibitor
- Lite erfaring
Behandling LUTS?
Antikolinergika
- Ved inkontinens, urgency, pollakisuri
Beta-3-adrenerge agonister (???)
- Samme som over
Desmopressin/ADH-analog
- nokturi
Diuretika på formiddagen
Bivirkninger alfa-adrenerg reseptor-antagonist?
Svimmelhet
Ejakulasjonsforstyrrelser, men IKKE erektil dysfunksjon
Nesetetthet
Bivirkninger 5-alfa-reduktasehemmer?
Erektil dysfunksjon
Nedsatt libido
Gynekomasti
Men! Reduserer størrelse av prostata med 20-30% og senker PSA med 50%
Medikamentell behandling av cancer prostata?
- Anti-androgener (hindrer dihydrotesto å binde seg til testikler)
- Gn-RH-analoger (mindre LH fra hypofyse)
Hva gjør Ca2+-antagonister med nyrene?
Dilaterer afferente arteriole = økt proturi
Hva gjør prostaglandiner med nyrene?
Dilaterer afferente arteriole
Hva gjør NSAIDs med nyrene?
Hemmer prostaglandiner fra å dilatere afferente arteriole = redusert GFR
Hva gjør både kontrast og sympatiskus med nyrene?
Konstrigerer afferente arteriole
Hva gjør RAAS med nyrene?
Konstrigerer efferente arteriole
Hva gjør ACE-hemmere/ARBer med nyrene?
Hemmer RAAS fra å konstrigere efferente arteriole = redusert GFR og redusert protuti
Hva kan man skylle blæren med ved blærekreft?
Cellegift eller BCG
