Kalvesygdomme Flashcards
Management af kalve i malkekvægsbesætninger?
Staldsystemer:
Management: Dårligt at have en sygeboks lige ved kælvningsboksen = øget mængde patogener.
Hygiejne: Velstrøgede rene arealer, all-in-all-out! Ko-kalv obs på smitte. Kalv-kalv er godt.
Klima: God ventilation men ikke træk (ud med alle de skadelige gasser og ingen ophobning af patogener) - Tænk over at luft fra voksent kvæg kan eksponere kalve for patogener. Luftfugtigheden skal være under 75% ellers øger det overlevelsen af patogener.
Stress: Kælvning, flytning, afhorning og fravænning - jo mere stress jo mindre immunitet har kalven.
Fravænning, hvor meget mælk skal kalvene have?
0-4 uger: 8-10 liter mælk pr. kalv pr. dg
5-7 uger: 5-6 liter mælk pr. kalv pr. dg
Der skal ske et gradvist skift fra høj til moderat mælkemængde. F.eks. nedsæt med 1 liter pr. dg.
Fodring af kalve?
Kalve skal have:
1. Mælk – bollerende skal aktiveres ved sutterefleks, protein, forventningsadfærd.
2. Rent vand
3. Strå foder
4. Kraftfoder
Kalve kan først nedbryde stivelse efter 7 dg pga. pH er høj i de første 3 dg(pH 6-7) og derefter falder til pH ca. 3. Ydermere ses de nedbrydende enzymer først fra ca. dg 7 og nedbrydningsprocessen af stivelse fungere optimalt omkring 3. Uge.
Kolostrum til kalve?
- 2-3 liter med det samme (før 2 timer)
- 6 liter indenfor 6 timer
(Kalvesonde!!!!!!!! - Er IKKE lovlig i DK)
Kolostrum skal indeholde mellem 75 og 50 mg/ml IgG
– Koens serum koncentration 20mg/ml IgG
Efter 36t begynder kalven selv at producere IgG
-Det varer dog længere end 36 t før kalven selv kan opretholde 20mg/ml IgG
Hvordan måles kvaliteten af kolostrum?
- Kolestrometer →Måler total immunoglobulin koncentration i råmælk (kvalitativ bestemmelse) (rød – dårlig, gul – middel, grøn – god)
- Refraktometer → måler IgG indholdet i mælken via lysstråler
- Glutaraldehyd test → tages i kalvens blod, hvor der måles fibrinogen og IgG ( viser om kalven har hypogammaglobulinemi)
Kan man nedfryse kolostrum?
Ja, det taber ikke i nutritionel værdi
Hvornår begynder en kalv at have vomkontraktioner?
Der er ikke normale vomkontraktioner når de er under 3-4 mdr. Men ved en 4 mdr alder begynder de at have normale vomkontraktioner.
Nævn de patofysiologiske mekanismer bag diarre hos kalve?
ETEC & Salmonella:
-Secernerer enterotoksiner der stimulerer til øget intestinal sekretion af Cl, Na & K (Cycklisk AMP eller GMP - ændret membranpumper)
Vira & Protozoer/parasitter:
Ødelægger villi i tarmen så reabsorptionen bliver nedsat
-Hyperplasi af krypt celler, hvilket resulterer i øget secernering
Kontinuerlig fodring - mere foder i tyndtarmen end hvad kan optages af de ødelagte villi - de resterende foder fermenteres så i tyktarmen, hvilket leder til bakteriel vækst - den osmotiske effekt gør at vand trækkes ind i tarmen og bidrager til diarren.
Hvad er de vigtigeste management faktorer i forebyggelsen mod kalvediarre?
God hygiejne og korrekt fodring
- Minimere patogener
- Sørge for kalvene får nok kolostrum
- At booste non-specifik og specifik immunitet
- Øge biosecurity
Hvad er de 2 former for forstyrrelse i tarmen ved diarre?
To former for forstyrrelse: – Reduceret reabsorbtion i tarmen (malabsorption) Normal sekretion ind i tarmen • Fleste infektiøse agens/parasitter DEN HYPPIGESTE
– Øget sekretion (hypersekretion) ind i tarmen, normal reabsorption
• E.coli (ETEC stamme = K99),cholera
Hvad er symptomerne/resultatet af diarre?
- Tab af kropsvæske -> Dehydrering (tab af salt og elektrolytter)
- Hudturgor øges, gingiva ikke fugtig, ekstremiteter er kolde og øjne er indsunkne.
- Urinsekretionen falder og stopper helt i svære tilfælde
-Acidose
-Tab og ubalance i kroppen
Hjerte og skeletmuskulaturen påvirkes pga K ubalance, nedsat kropstemperatur - Svær ubalance -> hjertestop
Hvis bollerenden ikke virker og mælk kommer i vommen hvad sker så?
Trommesyge og alvorlig kolik
Diagnostik på E.coli diarre?
Da E.coli er normalflora i GI hos kvæg skal man påvise virulens faktorer: Ex. Enterotoksin og F5=K99
Hvornår ser man diarre i kalvens liv?
E. coli K99+ < 3days Rotavirus 5-14 days Coronavirus 5-31 days Cryptosporidium > 5 days Salmonella > 1 week Cl. perfringens > 1 week Coccidiosis > 21 days
Nævn de 3 sygdomsformer for E.coli?
Coliseptikæmi - Alle E.coli
Enterotoxigenisk E. coli (ETEC)
Enteropatogenisk E. coli (EPEC)
Nævn de patogener man kan få vaccine til?
E.coli (dog ikke EPEC!)
Salmonella (usikker på effekt)
Corona virus (Levende vaccine, kalve SKAL have den før de får kolostrum da antistofferne i kolostrum vil interagere med vacc.- I vacc. er der antistof for alle serotyper)
Rotavirus (Passiv vaccine, I.M. i den drægtige ko -> højere antistof i kolostrum)
Symptomer på Coliseptikæmi E.coli?
Spredes gennem kalvens krop og giver absecesser i hjerne, øje, nyre og led.
Hvordan smittes kalven med Coliseptikæmi E.coli?
Opstår når kalven indtager gødning, mudder eller andet før eller samtidig med kolostrum
Terapi for Coliseptikæmi E.coli?
Stort set umulig at behandle, antibiotika er som regel ikke effektiv.
De dør relativt hurtigt også tit før der opstår symptomer.
Profylakse ved Coliseptikæmi E.coli?
Forebyggelse ved hygienje, rene kælvningsbokse, rene yvere og sikre “ren” kolostrum
Patogenesen på Enterotoxigenisk E. coli (ETEC)?
Specifikstamme (K99) sætter sig på tarmvilli og forårsager hypersekretorisk diarre
– Toxin tænder cellens væske pumpe
Hvilken patogen er årsag til diarre indenfor de første 3 levedøgn. Ofte første dag?
Enterotoxigenisk E. coli (ETEC)
Profylakse ved Enterotoxigenisk E. coli (ETEC)?
Forebygges med kolostrum indeholdende K99 antistoffer
• Kovaccinemulig(effektivitet???)
Transmission og patogenese for Cryptosporidium parvum?
Der findes 2 typer:
Type 1: human
Type 2: Kvæg, får geder og human
Transmission: Fækal-oral rute
Inficerer primært tyndtarmen, men kan også angribe, cæcum, colon og duodenum.
Angriber mukosaen -> epithelial destruktion -> villus atrofi -> malabsorption -> diarre
Symptomer for Cryptosporidium parvum?
Diarre, nedstemthed, dehydrering & anoreksi
Kan Cryptosporidium parvum lave autoinfektion?
Ja
Hvorlænge kan Cryptosporidium parvum overleve i miljøet og hvor?
Kan overleve ca 12 uger i vand ved 4 grader. Dør ved udtørring
Diagnostiske tests for Cryptosporidium parvum?
- Fæces prøver (salt eller sukker flotation)
- Immunoassays
- PCR
- Fækale smears (kan dog være svært at se oocytterne, pga der ikke er opformeret)
Transmission og patogenese for Salmonella
Kalve udskiller bakterier i fæces, urin, spyt og næseflåd.
Kontaminerer ALT de rører ved og ALT der rører ved dem (hænder, kalvesonder, inventar……….).
I mucosaen i tyndtarmen, invaderes enterocytter og M-cellerne (der findes i de Payerske plaques). Bakterien bliver i endocytotiske vacuoler, hvor den replikerer. Bakterien kan også blive frigivet til lymfesystemet eller blodbanen.
Laver fribrinøs/fibrinonekrotiserende ulcerativ enteritis (distale del af tyndtarmen).
Nævn følgesygdomme hos kalve efter infektion med Salmonells?
Bakteriæmi:
Septisk osteoartritis
Meningitis
Diagnostiske tests for Salmonella?
- Obduktion
- Bakteriologisk dyrkning - beriget medie
- PCR
- Immunoassay
Transmission og patogenese for Coccidiose (Eimeria bovis)?
Fækal-oral rute.
Schizonter reproducerer i tyndtarmen -> producerer anden generation af schizonter & gameter i cæcum & colon -> angriber kryptcellernen i colon & cæcum (epithelet ryger af, nekrose af mukosa fladen)
Kliniske tegn på Coccidiose (Eimeria bovis/E. zuernii)?
- Diarre
- Mere modtagelig for pneumoni
- Tenesmus
- Øget mængde mukus i fæces
- Frisk blod i fæces
Hvilken alder har kalven når der er størt risiko for at den bliver inficeret med: Rotavirus, Coronavirus, Coccidiose eller Cryptosporidium?
Når den er 10-14 dage gammel, da det er her det maternelle antistof falder.
Diagnostiske tests for Coccidiose (Eimeria bovis/E. zuernii)?
- Fæces smear
- Flotation
- Centrifugerings metode
Der skal dog findes en del oocytter, da man normalt vil finde en smule Eimeria hos en ko)
Patogenese for Rotavirus Og Corona virus?
Rotavirus: Enterocytterne rammes og tabes hurtigere end de kan erstattes fra krypterne -> villi atrofi.
Coronavirus: De replikerer inde i epithel cellerne i den distale del af villi (tynd & tyktarmen).
Tyndtarmen: fusionering og afkortelse af villi
Tyktarmen: Atrofi af colon krypter
Absorption er ikke mulig –> mucohæmorrhagisk enterocolitis.
Hvorfor er det at kalvene bliver inficeret med rotavirus omkring 5. levedag?
Pga at antirotavirus antistof secernerer de fleste køer i kolostrum, hvilket giver en lokal beskyttelse af kalven indtil den falder igen efter ca. 48-72 timer.
Hvilken serogruppe indenfor Rotavirus rammer oftest kalve og henholdsvis lam?
Serogruppe A = Kalve
Serogruppe B = Lam, voksent kvæg og i mindre stil også kalve
Transmission af Rotavirus?
Fækale-oral rute
Carrier drægtige køer kan smitte deres afkom som så smitter andre kalve.
Diagnostisering af Rotavirus?
- Elektron mikroskopi
- Immunoassays (ELISA)
- RT-PCR
- Fæces undersøgelse - Cellekulturer
- Floureserende antistof
Det er dog svært at diagnostisere Rotavirus 24-72 timer efter diarre er opstået, da de rotavirus inficerede enterocytter på toppen af villi, hurtigt bliver afstødt og ryger ud med fæces.
Profylakse Rotavirus?
Vaccine
Miljø
De kan overleve i fæces op til 9 mdr!
Rotavirus kan overleve i ferskvand ved 23 grader i mere end 2 uger. Eller i flere mdr i muder ved <5 grader.
Transmission af Coronavirus?
Fækal-oral rute & via respirationsvejene
Kalve kan blive smittet af køer der er persistent inficeret. Eller hvis kalvene er født af en carrier ko. De udskiller mere omkring kælvningen og i vinter månederne.
Profylakse Coronavirus?
Miljø
Kan overleve i miljøet fra år til år
Kliniske Tegn/fund ved Coronavirus?
Depression, anoreksi -> dehydreret, feber
Svær infektion:
Død pga dehydrering, acidose, shock, hjertestop
Patologi:
Inficerer både tynd og tyktarmen
Mukohæmorrhagisk enterocolitis
Hvad er forskellen på Rotavirus og Coronavirus?
Rotavirus:
- Inficerer enterocytterne
- Spredes gennem fæces
Coronavirus:
- Inficerer epithelcellerne
- Spredes gennem fæces og respirationsvejene
Terapi ved Salmonella?
o Antibiotika hæmmer normal bakterie flora, gør kalven mere modtagelig for infektioner og forlænger diarreen.
o Antibiotika er måske indikeret ved systemisk infektion
o Effekt af vaccine er er usikker
Terapi ved diarre (alle agens)?
Væsketerapi:
OBS: Hvis ingen sutterefleks, skal væske gives I.V.
TIDLIG + MODERAT: → der gives oral væske (1-2 liter, 3-4 gange dg), skal indeholde 60 mmol/L acetat el. bikarbonat.
SVÆR: → intravenøs væske, hvor HCO3 (Bicarbonat) kravet udregnes således: HCO3 dosis = base underskud X kropsvægt X 0,5.
Grad af dehydrering
–SVÆR >9% legemsvægt
Kun IV(jugularis) kan rede kalven. Oral væske vil ikke absorberes, da cirkulationen er for dårlig. Flyt kalven til en varm område, hvor den kan observeres. (Hvis ikke man kan flytte den til et varmt sted, skal man overveje at aflive, da den vil dør alligevel).
Hvordan udregnes væsketabet, det daglige vedligehold og fremadrettet?
Fluid replacement:
• Body Weight (kg) X % Dehydration
Daily Maintenance:
• 50 ml/ kg Body Weight
Ongoing losses:
• Typically close to maintenance requirements
Årsager til Trommesyge (vom/løbe)?
-Fejlgæring
Fordi bollerenden ikke har været aktiveret (skyldes ofte for kold mælk el. mangel på faste rutiner.
Kan også skyldes obstruktion af bollerenden (neoplasi)
Forstoppelse af esophagus
Vomlammelse (Oftest en fodringsfejl -> manglende lukning af bollerenden)
-Vomalkalose/vomforrådnelse
Skyldes dårlig etablering af vomfunktionen, hvorved der ligefrem etableres en forrådnelsesflora af overvejende proteolytiske bakterier (især coli og proteus).
-Forurenet foder (muggent m.m.)
-Spiser halm (for grov struktu)
-For store mængder mælk (regurgitation til vommen)
-Fodring med dårlig mælkeerstatning (el. dårligt oprørt) → sætter sig som klatter på vomvæggen og giver mulighed for fremvækst af bakterier.
Årsager til Trommesyge (abomasum)?
Akut opstået - man kender ikke årsagen, måske forkert fodring - opformering af bakterier
Terapi Trommesyge (abomasum)?
Behandling er ofte udsigtsløs
-Ender ofte i shock og død
<p>Hvordan finder man ud af hvor trommesygen er henne, Vom/rumen eller abomasum/løben?</p>
<p>Man tager lidt ud og kører over på pH-papir. Abomasun pH 2 - LøbenpH 7. Auskultation: Rumen ligger primært i venstre side og abomasum ligger i højre side.</p>
<p></p>
Terapi Trommesyge (vom/rumen)?
- Sondering
- Trokarisering –> trokar i -> stilet ud -> gas ud
- Sulfo ved skum!! Et par dråber opvaskemiddel ned i sonde/trokar så man kan få væsken ud)
- Vompodning (vomsaft fra en anden ko og sætter den ind i kalven)
- Optimere mælkefodring
Definition på navlebetændelse/omphalophlebitis?
Inflammation af 1 eller alle 3 strukturer:
1: a.umbilicalis
2: V. umbilicalis
3: Urachus (fibrøst væv)
Kan fortsætte indad via v. umbilicalis ind til leveren og danne lever abscesser.
Ætiologi navlebetændelse/omphalophlebitis?
Mangelfuld navledesinfektion
Mangelfuld hygiejne i kælvningsboks
– Systemisk infektion
• Septikæmi, absecesser i hjerte, hjerne, øje, lever og led.
Blandingsflora: E. coli Proteus T. pyogenes Stafylokokker
Kliniske tegn på navlebetændelse/omphalophlebitis?
- Hvid/gulligt pus ud af navlen eller tør og fortykket i diameter.
- Varme
- hævelse
Nogle kalve har intet synligt at bemærke ved inspektion, men smerte ved palpation af navlestedet = inflammation
Kliniske tegn på systemisk infektion ved navlebetændelse/omphalophlebitis?
- Led infection
- Pneumoni
- Diarre
- Meningitis
- Uveitis
Diagnose på navlebetændelse/omphalophlebitis?
Ultralyd, hvis ikke man kan inspicere eller palpere det
Terapi navlebetændelse/omphalophlebitis?
Antibiotika (så tidligt som muligt) og NSAIDs
Men prognosen er dårlig hvis først der er systemisk infektion (i led, abscesser)
Hvad kan give årsag til polyarthritis hos kalve?
- Navlebetændelse/omphalophlebitis
- Dårlig eller mangel på kolostrum
Ætiologi polyarthritis hos kalve?
Dårlig hygiejne → strep, E.coli, staph, A. Pyogenes (str. Zooepi)
Terapi polyarthritis hos kalve?
Antibiotika(local, systemisk), led lavage, god hygiejne
Kliniske tegn på polyarthritis hos kalve?
Kommer an på agens.
Feber, halthed, respirationslidelser, neurologiske lidelser, konjunktivitis, hævelse
Hvilke 2 sygdomme forstørrer lungerne/thorax?
Pneumothorax eller lungeemfysem
Ætiologi Enzootisk kalve pneumoni?
Er multifaktoriel:
Immunitet:
- Fald i IgG + IgA (2-4 uger post partum)
- Umoden luftvej
Virus:
- BRS
- Corona
- PI-3
- BVD - Er dog udryddet i DK!
- IBR/IPV (Anmeldepligtig!)
Bakterier (er sekundært!):
- T. pyogenes
- H. somnus
- P. multocida
- M. haemolytica
- Mycoplasma spp.
Management/miljø:
- Stress (fravænning/transport)
- Opstaldning
- Sæson
- Luftfugtighed/ventilation/skiftende klima/træk
- Gasser
- Fodring (jern/selen/vit. E)
Diagnostik ved Enzootisk kalve pneumoni?
- diagnostiske obduktioner
- indsendelse af kadavermateriale til VET-DTU
- Trans-tracheale skylleprøver (virus + bakterier) (stikker kateter i trachea og skyller)
- Tracheale skylleprøver (virus + bakterier)
- Næsesvaberprøver (virus)
- Blodprøve (titerstigning i parrede blodprøver)
V. Auskultation høres gnide/knitre lyde + der ved perkussion kan lokaliseres abscesser.
Hvordan får man bedst styr på kalve pneumoni?
Få styr på det basale • Ventilation – Fri for træk – Varm luft skal ud – Frisk luft skal ind • Hold syge separat fra raske • God management rene, velstrøede, tørrearealer. Ikke fodre på gulvet! • Korrekt anvendelse af vacciner • Opdag og behandle tidlige tilfælde
Kalve med kalve diarre, har større risiko for at få (sygdom)?
Pneumoni
Profylakse Enzootisk pneumoni?
Multifaktoriel:
Miljø: sørge for god ventilation, uden træk og ikke for koldt/varmt samt fugtigheden. Pladsen pr. kalv. Minimere kontakt med ældre dyr. Ikke foder på gulvet. Korrekt anvendelse af vaccine, opdag og behandle dyrene så tidligt som muligt.
Foder: Sørge for at kalven får tilstrækkeligt med vitaminer/mineraler.
Stress: Sørge for at nedsætte stress faktorer, flytning m.m.
Hvilke kalve sygdomme giver knitre-,pibe-, gnidelyde over lunge feltet?
- Fibrinøs pneumoni
- Pleuritis
I hvilken årstid ses Enzootisk kalve pneumoni oftest?
I vinterperioden
Enzootisk kalve pneumoni er ses ofte når kalven har en vis alder, hvilken?
< 2 mdr.
Hvis den forekommer når kalven er mere end 5 mdr. forløber den tit uden komplikationer.
Terapi ved Enzootisk kalve pneumoni?
Systemisk antibiose i mindst 3 dg. Makrolider er gode at anvende, da de er gode til at opkoncentrere sig i lungerne.
Væsketerapi, hvis ikke kalven drikker af sig selv.
Hvad er tommefingerreglen ved luftvejslidelser og terapi ved henholdsvis:
Hoste + klar flåd
Hoste + purulent flåd ?
Hoste + klar flåd → virus → NSAID
Hoste + purulent flåd → bakteriel → antibiotika
Symptomer på fibrinøs pneumoni?
Dyspnø, påvirket kredsløb, evt. cyanotiske slimhinder, Bronchøs resp. i kranioventrale lungeafsnit + mislyde (knitre-,pibe-, gnidelyde). Dorsal emfysem, ventrale dæmpninger.
Symptomer på interstitiel pneumoni?
Feber, anorexi, serøs næse– og øjenflåd, røde konjunktivalslimhinder, let hoste, normale auskultations –og perkussionsfund
Hvor mange % af kalvene skal være syge, før man flokmedicinerer?
Over 20%af kalvene
Hvilke patologiske fund finder man ved Enzootisk pneumoni?
Patologiske fund:
- Kronisk progressive læsioner
- Purulent eller exudativ
- Bronchopneumoni
- Cranioventral distribution
- Absces dannelse, nekrose og bronchiektasi
- Konsolidation (hepatization)
Kliniske symptomer ved Enzootisk pneumoni?
Feber, serøst bilateralt næseflåd, anoreksi, depression, fæl lugt ud af mund, sekundært emfysem - da kalvene trækker vejret forceret (med fremstrakt hals og åben mund), fugtig hoste -> rallelyde -> mange abscesser i lungen, konsolidering & pleuritis.
Hvornår i kalvens liv ses Kalvedifteri (Nekrotiserende strubehovedsbetændelse) oftest?
Fra 3-18 mdr. gamle kalve (bog)
Fra 2 uger op til 3 mdr (Slides og internet)
Ætiologi Kalvedifteri (Nekrotiserende strubehovedsbetændelse)?
Akut/kronisk infektion af mukosa & brusk i larynx -> skade på mukosaen så bakterien:
F. necrophorum (sekundær infektion - opportunistisk) kan inficerer.
Patogenese Kalvedifteri (Nekrotiserende strubehovedsbetændelse)?
Toksiner → bakterier (a. pyogenes, virus, vit. a – mangel el. tandskifte, halm) → dårlig hygiejne + fugtigt-varmt klima → toksinæmi/bakteriæmi.
Symptomer på kalvedifteri (Nekrotiserende strubehovedsbetændelse)?
Stinkende stomatitis, blødninger, hoste salivation → alment påvirket, feber, nedsat æde og drikkelyst, hyperæmiske slimhinder.
Smerte, åbenmund vejrtrækning, ekstenderende hals/hoved.
Terapi kalvedifteri (Nekrotiserende strubehovedsbetændelse)?
Antibiotika (Penicillin, Sulfa/TMP, Tetracyklin), NSAID + væskebehandling hvis nødvendigt
Diagnose på kalvedifteri (Nekrotiserende strubehovedsbetændelse)?
Baseres mest på de kliniske tegn, men man kan dog benytte laryngoskop eller endoskop (men man skal passe på stress og yderligere besvær med at trække vejret hos kalven)
Hvilke hudlidelser kan forekomme hos kalve?
- Hårløshed
- Fortykket hud
- Ringorm
- DD (Digital dermatitis)
- Dermatophilosis
En kritisk syg kalv med kalvedifteri (Nekrotiserende strubehovedsbetændelse) viser hvilke symptomer?
- Halitosis
- Karakt. Hoste
- Trachealkolaps
- Aspirationspneumoni
- Mors
I hvilken årstid ses oftest kalvedifteri (Nekrotiserende strubehovedsbetændelse)?
Efterår og vinterperioden.
Medfødte misdannelser hos kalve?
Intestinal atresi eller stenose
Intussusception
Malformation af anus & rektum
Hvornår ses Intestinal atresi eller stenose hos kalve? Og hvordan inddeles de?
Kliniske tegn viser sig som regel omkring et par dage efter fødsel.
De proximale atresier ses hurtigst i forhold til de mest distale.
De inddeles i 4 typer.
1: Perforeret membran
2: En remnant af tarmen
3: Blind dilatation med komplet separation af tarmene (Ses oftest)
4: Multiple atresier på tarmen
Er malformation af anus & rektum arvelige?
Ja!
Kliniske symptomer på Intestinal atresi eller stenose?
Depression, mild kolik -> kardiovaskulær kollaps efter tarmen er udspilet (luft, væske) proximalt for obstruktionen.
Man vil kunne høre tympanisk lyd
Kliniske symptomer på Intussusception?
Kolik (tension på mesenteriet), smerte (iskæmi af tarmen), Kraftig smerte pga. udspiling af tarmen med luft og væske proximalt for obstruktionen. Dyret vil sparke mod bugen og skiftevis lægge og rejse sig.
