Infections urinaires pedia

Question 1

Epidémio des IU chez l’enfant ?

Answer 1

Les infections urinaires sont les infections bactériennes les plus fréquentes en pédiatrie.

Affectent 1% des enfant âgés de moins de 2 ans.

Prédominance MASCULINE durant les premiers mois de vie
puis prédominance féminine.

Chez nourrisson < 1 an : L’iU est une PNA dans 95% des cas.

Question 2

Quel est le seul examen d’imagerie à faire en première intention ?

Answer 2

ECHO rénale et voies urinaires vessie pleine.

Question 3

Quelle est la cause la plus fréquente d’infection urinaire chez l’enfant ?

Answer 3

Troubles de l’élimination.

Mais parfois une uropathie malformative sous jacente devra être recherchée.

Question 4

Quels sont les 3 points qui différencient les IU chez l’enfant de chez l’adulte ?

Answer 4

• La fréquence des reflux vésico urétéraux primitifs ou secondaires
• Le risque de bactériémie ou septicémie avant l’âge de 3 mois
• Stratégie antibiotique exclue toute prescription de traitement minute et de quinolones !

Question 5

Quel est le germe en cause dans 80% des IU ?

Answer 5

E. coli

Les autres sont : protéus mirabilis 10%
, entérocoque et klebsiella spp.

Environ 50% des souches de E.Coli sont actuellement résistantes ou intermédiaires à l’AMOX et 20-30% au cotrimoxazole.

Question 6

Il existe des PNA fongiques chez le nouveau né et le nourrisson et des cystites virales chez le jeune enfant.

Answer 6

VRAI

Question 7

Tableau clinique de la PNA du nouveau né ?

Answer 7

syndrome infectieux, troubles digestifs, ictère, déshydratation aigue et perturbation ioniques, parfois IRA (atteinte bilatérale avec relfux massif d’urine infectée).
Tout tableau d’infection doit faire évoquer une PNA.

Question 8

Tableau clinique de la PNA du nourrisson et jeune enfant ?

Answer 8

A évoquer devant toute fièvre inexpliquée + troubles hémodynamiques + signes algiques orientant vers des douleur abdominales.

Question 9

Tableau de PNA du grand enfant ?

Answer 9

En cas de fièvre élevée, frissons douleur abdo ou lombaires +/- signes fonctionnels urinaires.

Question 10

Tableau clinique cystite ?

Answer 10

Plus souvent chez la petite fille.
R2cidive si trouble mictionnel et/ou constipation.
SFU variés parfois intenses : dysurie, brulures mictionnelles, pollakiurie, envie impérieuses douleurs hypogastriques fuites urinaires, hématurie macroscopiques.

Question 11

Critères de gravité d’une PNA ?

Answer 11

Si il y en a un présent : il faut hospitaliser.
L’hospitalisation s’impose aussi en dessous de 3 mois.

Facteur de risque :
- Age < 3 mois
- uropathie sous jacente
- immunodépression
lithiase

Facteurs de sévérité:

• sepsis sévère (fièvre mal tolérée troubles hémodynamiques)
• signes de déshydratation
• altération de l’état général

on hospitalise aussi si risque de non observance ou accès difficile à un tt rapide.

Question 12

A quel âge fait- on un ecbu d’emblée ?

Answer 12

ECBU chez l’enfant de moins de 1 mois d’emblée ++++

BU chez l’enfant de > 1 mois

Question 13

Quelles sont les modalités de prélèvement urinaire ?

Answer 13

• Collecteur adhésif (avec désinfection soigneuse et temps de pose de poche < 30 minutes) : qualité de recueil médiocre, VPP insuffisante (50% de faux positifs)
• Prélèvement d’urine en milieu de jet: technique de référence mais parfois difficile
• Cathétérisme urétral aller-retour : par sonde souple en milieu hospitalier chez les enfants < 2 ans afin d’éviter toute contamination par la flore périnéale.

Question 14

Que détecte la BU, comment est sa VPN ?

Answer 14

• Leucocytes : si leucocyturie > 10^4 /mL
• nitrites : si la bac à une nitrate réductase: E.Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella spp

Il faut faire un ECBU pour confirmation diagnostique .

Bonne VPN 97% au delà de 1 mois ! (si elle est neg on fait pas d’ecbu). mais avant 1 mois mauvaise VPN.

/!\ : si leucopénie : ça négative la leucocyturie.
Nitriturie négative : si bac ne produit pas de nitrite (strepto D), alimentation pauvre en nitrate (allaitement maternel exclusif), lorsque l’urine à séjourné trop peu de temps dans la vessie.

Question 15

ECBU : que détecte il

Answer 15

Examen direct < 1 heure

Leucocyturie significative si > 10^4/mL

Culture 48h
Bactériurie significative > 10^5/mL (recueil par collecteur) ou > 10^4/mL si cathétérisme vésical.

Bonne VPN (97-100%)

VPP d’une leucocyturie isolée < 50% mais une leucocyturie sans bactérieurie doit faire évoquer une décapitation, une vulvite, une maladie inflammatoire.

Question 16

Donc quels sont les seuils de confirmation diagnostic par l’ECBU ?

Answer 16

• recueil parfait
• Leucocyturie >= 10^4/mL
• Bactériurie >= 10^5/mL (culture)

Question 17

Quel autres examens bio faire en dehors de la bu et ecbu ?

Answer 17

CRP/ PCT: si ils sont négatifs > 24-48h de l’évolution des symptômes : remettre en question le diag

• Hémocultures: recommandées chez nourrisson < 3 mois et chez enfants hospitalisés
• PL: indiquée < 6 semaines (risque de méningite associée)

Question 18

Place de l’écho urinaire : indications ? que voit on ?

Answer 18

Echo urinaire vessie pleine recommandée en première intention devant une infection urinaire :

• en cas de PNA: indiquée à chaque épisode dans les premiers JOURS de la prise en charge:
  n voit : un œdème interstitiel, un infiltrat de PNN, épaississement paroi pyélique (inconstant), elle peut être normale.
  On peut voir des signes évocateur de RVU de haut grade, voir une obstruction, un abcès, une lithiase, tumeur.
• En cas de cystite : indiquée en cas d’épisodes récidivants:
  on voit un épaissement paroi.

Question 19

Place de la cystographie rétrograde ?

Answer 19

Indiquée

• lorsqu’il existe des anomalies échographiques qui nécessitent d’être précisées
• ou parfois lors d’épisodes répétés de PNA en dehors d’un contexte typique d’instabilité vésicale.

Elle objective un RVU

Question 20

IL faut systématiquement réévaluer à J2 les PNA traitées en ambulatoire ?

Answer 20

VRAI : température, signes fonctionnels, BU si fièvre persistante.

Question 21

Généralités sur l’ATB dans la PNA ?

Answer 21

Débutée dès que possible après les prélèvement et si possible le résultat de l’examen direct (<1h).

Probabiliste puis adaptée.

Question 22

Modalités de prescription pour une PNA à BGN ? ( nouveau né exclus )

Answer 22

ATB initiale IV : probabiliste:

• C3G IV ou IM dose standard
• si sévérité ou facteur de risque : on rajoute un aminoside : AMIKACINE en IV : une injection / jour.

Durée de ttt injectable: 2-4 jours. ensuite on passe per os adapté à l’antibiogramme

( si on traite en ambulatoire = on peut faire des C3G IV ou IM à domicile ou au cours de consultations quotidiennes !!!!!)

Relais per os : selon l’antibiogramme par :
- du Cotrimoxazole (contre indiqué avant 1 MOIS)
ou
- C3G orale : céfixime (ayant l’AMM à partir de 6 MOIS)

Durée TOTALE de traitement : 10 à 14 JOURS.

Question 23

V ou F :même si l’antibiogramme fait apparaitre que E Coli est sensible à l’AMOX et AUGMENTIN les caractéristiques pharmacodynamiques et cinétiques de ces molécules n’autorise pas leur utilisation en cas de PNA ?

Answer 23

VRAAAAAAAAI (cf concours régional)

Question 24

Si allergie aux bétalactamine (donc C3G non envisagées) quel ttt dans le cas d’une PNA ?

Answer 24

AMINOSIDE EN monothérapie IV !!

Question 25

Quelle atb si IU à entérocoque ?

Answer 25

AMOXICILLINE +/- AMINOSE

Question 26

Qu’est-ce que céfixime ?

Answer 26

C3G orale acceptée pour le tt des PNA à partir de 3 omis en l’absence de FDR ou de sévérité.

Question 27

Quel ttt de la cystite simple ?

Answer 27

COTRIMOXAZOLE PEROS
ou CEFIXIME (réservée aux souches résistantes au cotrimoxazole)
ou
Association: amoxicilline acide calvulanique = là elle est possible du fait de son excellenete concentration urinaire qui permet d’atteindre localement des seuls de CMi élevés y compris pour des BLSE.

Durée du ttt 3-5 jours

l’efficacité du tt antibiotique minute n’est pas validée chez l’enfant non pubère.

Question 28

Comment traiter la douleur ?

Answer 28

Paracétamol

Question 29

PNA : faut il faire un ECBU à 48 h ?

Answer 29

NON inutile

Question 30

Que peuvent induire à long terme des PNA ?

Answer 30

Des cicatrices parenchymateuses : pouvant induire
- une protéinurie
- une HTA
- une réduction néphronique
Notammment en cas de PNA répétées/ traitées tardivement ou par une antibiothérapie initialement inadaptée.

Question 31

Quelles sont les 3 zones particulièrement touchées en cas d’anomalie congénitale de l’écoulement des urines?

Answer 31

• La jonction pyélo-urétérale
• la jonction urétéro vésicale
• la jonction vésico urétrale

leur anomalie de développement est souvent suspectée à l’échographie par la visualisation d’une dilatation segmentaire de la voie excrétrice ou anomalie de l’échostructure du parenchyme ou paroi vésicale;

Question 32

Def du syndrome de jonction pyelo urétérale ?

Answer 32

Suspectée en écho: par dilatation isolée du bassinet> 10mm de diamètre et des calices.

Peut conduire à complications infectieuses.

Une IU fébrile avec dilatation majeur du bassinet et/ou sepsis mal contrôlé doit faire proposer un drainage des urines, néphrostomie percutanée ou drainage interne en plus de l’ATB IV.

Question 33

De des anomalies de la jonction urétéro vésicale ?

• méga uretère primitifs
• urétérocèle
• reflux vésico urétéral (fonctionnel ou malformatif)

Answer 33

1) Méga uretères primitifs (non refluants): dilatation urétéro pyélo calicielle sus jacente à un obstacle significatif au niveau de la jonction urétéro vésicale.

Echo : dilatation de l’uretère > 10-15mm de diamètre du pyélon et des calices

Cystographie : élimine un RVU de haut grade et permet de vérifier l’uètre chez le garçon.

L’iU sur méga urertère primitif est sévère et difficile à traiter : pour lever l’obstacle une dérivation urinaire externe par néphrostomie ou interne par sonde double J peuvent s’avérer nécessaire en plus de l’antibiothérapie.

Urétérocèle : dilatation pseudokystique de l’uretère terminal (sous muqueux)

• reflux vésico urétéral:
  Phénomène parfois intermittent.
  Pourvoyeur de PNA++
  Il peut être fonctionnel ou malformatif.
  Cystographie.
  La prise en charge initiale est tjr conservatrice, parfois circonsicion diminue le réservoir bac du prépuce.

Question 34

Def du RVU fonctionnel ?

Answer 34

Fréquent +++
Age : enfant
Prédominance féminine
Révélation : PNA
Il est intermittent
peu de risque rénal

TTT médical: instabilité vésicale, rétention stercorale

Très peu de chirurgie.

Question 35

Def RVU malformatif ?

Answer 35

PEu fréquent
Age: nouveau né
Prédominance masculine
diag prénatale PNA

RVU permanent
Jonction urétéro vésicale anormale

Risque rénal ++

TT: antibioprophylaxie
Chirurgie

Question 36

Anomalies vésico urétrale : valves de l’urètre postérieur ?

Answer 36

Concerne uniquement le garçon: di en écho anténatale ou premiers jours de vie.
Dilatation yrétéro pyélo calicielle uni ou bilatérale. Vessie épaissie dilatation urètre postérieur.
Cystographie confirme le diag (diverticules de vessies +/- RVU

C’est une URGENCE MEDICO CHIR

Mise en place d’une sonde urétrale jusqu’à la chirurgie !!!

TT: résection endoscopique des valves.

Question 37

La nitrofurantoinene prophylaxie est contre indiquée au long cour pourquoi ?

Answer 37

Risque immunoallergique pulmonaire +++++++=

Question 38

Quand adresser à un néphorlogue ?

Answer 38

Mictions très nombreuses avec fuites urinaires
mauvais jet urinaire
infection urinaires à répétition
échographie rénale et des voies urinaires anormales pouvant témoigner d’une uropathie malformative.

Faire examen neuro : vessie neurologique ++ : anomalie médullaire