Hjertet : Legemidler ved koronar hjertesykdom og hjertesvikt

Question 1

Hva er hoved årskaen til Angina Pectoris?

Answer 1

Koronar aterosklerose

Question 2

Hva er symptomene på Angina?

Answer 2

Klemmende, pressende eller snørende smerter i brystet ofte med utstråling, smerter kan forsvinne med hvile eller bruk av nitroglyserin
Symptomene oppstår fordi oksygen behovet er større enn tilførselen. ( iskemisk sykdom, oksygen mangel)

Question 3

Hvor mange typer angina er det og hvordan kan de karakteriseres?

Answer 3

Det finnes 3 typer. Stabil, Ustabil og Variant Angina

Stabil Angina
Er vanligvis ikke farlig siden den oppstår pga stabile aterosklerotisk lesjoner som har mindre risiko for trombe dannelse.
Den utløses ved økt fysisk anstrengelse og forsvinner ved hvile eller nitroglyserin bruk.

Ustabil angina
Den er farlig og kan være tidlig tegn på økt fare for hjerteinfarkt.
Det skyldes at plakket er stor og ustabil. Det er fare for plakkruptur med trombosedannelse. Itillegg er det økt sapsmetendens i blodårene. Smerten kan oppstå både i hvile og fysisk aktivitet. ( Mulig at legemid. ikke har noe effekt på smerten)

Varant angina
Skyldes magel på tilførsel av blod som kan føre til spasmer i større koronararterier som oppleves som smerte. Oppstår ofte ved hvile.

Question 4

Hva er et hjerteinfarkt?

Answer 4

Blodpropp ( trombe) stopper blodforsyningen som fører til at noe av hjertemuskelceller dør. Det fører til at hjertet ikke fungerer optimalt pga området som har dødt og at det blir økt fare for utvikling av hjertesvikt

Question 5

Hvordan forsynes hjerte med blod?

Answer 5

Rett etter aorta klaffen går 2 arterier til høyre og venstre del av hjerte (Høyre kornararterie og Venstre koronararterie).
Videre forgrenes den venstre koronar arterie i to. Circumflex arterie og left anterior descending arterie.

I systolen når hjerte ventriklene trekker seg sammen strømmer blod ut til resten av kroppen, men blodårene i hjerte klemmer seg sammen slik at hjerte ikke får særlig tilførsel av blod som forlater aortaen. Det er i diastolen, hjertets hvilefasen, hjerte forsynes med blod.

Ekstra info : Omfanget av skadet som tromben fører er avhengig av hvor den dannes. Hvis i små årer blir skadet mindre men hvis hoved arteriene blokkeres blir en større del påvirket slik at en stærre området dør/skades.

Question 6

Hva er behandlingsprinsippet ved angina?

Answer 6

1) Redusere Oksygen behovet ( storsett)
ved å redusere HF, SV og BT
( Beta blokker og vasodilatorer)

2)Øke oksygen tilførsel
Bedre blodgjennomstrømning ( vasodilatorer)

Question 7

Legemidler ved Angina Pectoris?

Answer 7

1) Nitrater, vasodilatasjon
- korttidsvirkende (Glycerolnitrat),
langtidsvirkende, profylakse ( isosorbiddinitrat, isosorbidmononitrat)

2) Kalsium blokkere, i stor grad vasodilator, mindre BT, men noen virker på hjertemuskelceller, mindre HF og kontraktilitet
- Dihydropiridiner ( amlodipin, felodipin, mifedipin)
- Diltazem
- Verapamil

3) Beta blokkere, reduserer HF, Kontraktilitet. Hjerte arebid reduseres dermed oksygen behovet også

Question 8

Virkningsmekanisme, Effekter og Bivirkninger til Nitrater

Answer 8

Virkningsmekanismer
Nitrater er NO donorer, De tas opp av glattemuskelceller hvor NO aktiverer Guanylyl cyclase, et enzym som katalyserer omdannelse av GTP til cGMP. cGMP da aktiverer PKG-1 ( protein kinase G) som er involvert i flere mekanismer som fører til relaksasjon av de muskelcellene

Effekter
Hovedsakelig fører til dilatasjon av perifere vener og dette fører til redusert venøstilbakestrømning som betyr redusert EDV dermed mindre SV som betyr mindre arbeid som kreves mindre Oksygen.

Særlig i høyere doser dilatasjon av arterioler kan opstå som fører til mindre TPM som igjen senker BT deremed mindre oksygen behov

Dilatasjon av koronar arterier gir økt blodtilstrømning dermed okt blodtilførsel

Bivirkninger
Hodepinne, flushing, ortostatisk hypotensjon som skyldes at nitrater virker på glattemuskler flere områder av kroppen

toleranseutvikling når det gjelder langtidsvirkende nitrater er mulig og skyldes nedsatt omdannelse til NO. Dette utviklingen kan begrenses ved å ha nitrat fritt intervaller på 8 - 12 timer

Question 9

Nitrat Farmakokinetikk

Answer 9

Glyserol Nitrat

Rask innsettende effekt brukes ved anfall
kort halveringstid, effektiv virkningstid ca 30 min
Høyførstepassaje metaboisme

administreres sublingvalt ( tablett/spray), transdermalt ( depotplaster, brukes profylaktisk)

Isosorbiddinitrat/isosorbidmononitrat ( første metabolisme omdannelse)

brukes profylaktisk
halveringstid 30 - 60 min for dinitrat, 4-5 timer for mononitrat

administreres peroralt, som tabletter, depottabletter eller depot kapsler

mononitrat tabl. har 100% biotilgjengelighet
dinitrat har 25% biotilgjengelighet

Question 10

Kalsium blokkere

Answer 10

Hoved effekten er perifere vasodilatasjon (profylaktisk behandling)( arterioler)

Den reduserer TPM som senker BT, som betyr mindre hjerte arbeid som krever mindre oksygen

I tillegg nedsettes kontraktilitet, og det er gunstig siden den motvirker Refleks takykardi som oppstår fordi kroppen prøver å holde BT konstant ved å øke MV.

Den fører til dilatasjon av koronararterier som gir økt blodflow dermed økt oksygen tilførsel

grad av Effekten på de forskjellige kroppsdeler

                   dihydropyridiner         verapamil    diltazem                   

hjerte + +++ ++

atrioventrikulær + +++ ++
knuten

Motstandskar + + + + + + +
(arterioler)

Question 11

Beta blokkere ( NA antagonist)

Answer 11

Blokkerer sympatikus aktivitet på hjertet ( B- reseptor)
B-resptorer er Gs koblet og aktivere adenylyl cyclase som katalyserer omdannelse av ATP til cAMP. cAMP aktiverer PKA ( Protein kinase A) som fosforylerer kalsium kanaler på cellemembranen som øker cytosolisk kalsium nivåene og i tillegg fører til frigjøring av mer kalsium fra SR.
Kalsium binder seg til troponin og fører til kontraksjon ( myosin - aktin kontraksjonsmekanismer)
I tillegg PKA øker reabsorpsjon av kalsium i SR noe som fører til økt kontraktilitet.
Ved bruk av Beta blokkere reduseres kontraktilitet deremed oksygen behovet

Nedsatt kontraktilitet - negativ inotrop +
nedsatt HF - negativ kronotrop +
nedsatt blodtrykk =
redusert Oksygen behov

Question 12

Behandlingsregimer

Answer 12

Stabil Angina
Sublingvalt glyserolnitrat
B-Blokkere og/eller Ca blokkere ( profylaktisk)
Langtidsvirkende nitrater ( profylaktisk)

Ustabil Angina
Nitrater
Betablokkere
ASA ( evnt andre platehemmere) ( plakkruptur risiko)
evnt Ca blokkere ( ved vasospasme)

Variant Angina
Langtidsvirkende Nitrater
Ca blokkere

Question 13

Hvordan defineres hjertesvikt, og hva er hovedårsakene og de forskjellige typer ?

Answer 13

En svikt i hjertets pumpefunksjon i forhold til kroppens behov, altså redusert MV. ( Dette fører til aktivering av komplement mekanismer)

Hovedårsaken er iskemisk hjerte sykdom, eks det dom er forårsaket av hjerteinfarkt, og hypertensjon, pga økt TPM over tid kan gjøre ventriklen stor ( hypertrofi og stiv)

Typer
Systolisk svikt - Svikt i pumpe evne, redusert evne

Diastolisk svikt - redusert fyllingevne som kan skyldes
hypertrofi, hjerte infarkt, hypertensjon eller rytmeforstyrrelser. Grensen av ejeksjonsfraksjon ( EF), ,den % delen av EDV som pumpes ut i SV, reduseres fra 50%-60% til 40%-45%..

vesntresidig eller høyresidig

• Blanding av sviktene er vanlig men den vanligste typer er venstre sidig systolisk svikt, som skyldes dysfunksjon i venstre ventriklen

Høyreside svikt vanligvis skyldes nedsatt lunge funksjon.

Hvis normal EF ved Svikt så feilen skyldes diastolisk svikt, og hvis EF er redusert ved svikt skyldes det systolisk svikt.

Question 14

Patofysiologi - hjertesvikt

Answer 14

Hjertesvikt behandles ved å behandle kompensajonsmekanismene.
Symptomene på hjertesvikt kan skyldes kompensajonsmekanismene som prøver å få opp trykket.Disse mekanismene øker anstrengelsen på hjerte.

Kroppen prøver å kompenserer ved å slå på de komp.mek.
RAAS systemet og sympatikus aktiveres og dette fører til økt venøse tilbakestrømning, økt væske reabsorpsjon, vasokonstriksjon som øker blodtrykket dermed blir det økt hjerte arbeid.
Disse mekanismene motvirkes ved bruk av, ACEI, Vasodilatorer, Diuertika, og positive inotrops ( økt kontraktilitet)

Symptomene på hjertesvikt
Tungpust - oppstår for å prøve å øke venøsetilbakestrømning

Hoste

Ødemer - oppstår når hjerte er ikke i stand til å håndtere økt blodtilførselen

Vektøkning - pga væske retensjon

Question 15

ACEI - Angiontensin Converting Enzyme Inhibitor og Angiotensin ll antagonister
VIrkiningsmekanismer og effekter

Answer 15

Begge hemmer RAAS systemet dermed nedsetter blodtrykk og har indikasjon ved hjertesvikt og er første valg ved behandlingen

Question 16

Beta-Blokkere virk.mek og eksempler

Answer 16

Beta-blokkkere hemmer effekten av sympatikus på hjerte og dette nedsetter kontraktilitet og hjerte frekvensen og detter reduserer hjertearbeid. Dette senker slag volumet og deremed blodtrykk. Kan ha systemisk bivirkninger hvis tatt i store doser og dermed opptrapping er nødvendig.

metroprolol og bisoprolol (B-1 resptor blokkere ) er de eneste som brukes ved hjertesvikt

Karvediol ( A1 og B1 blokker)

Question 17

Aldosteron antagonister - kallium sparende anti diuretika

Answer 17

spironolakton og eplerenon

Aldosteron er et hormon som øker natruim og vann reabsorpsjon og kallium utskillelse. I tillegg har den mange andre systemisk effekter som å øke muskel masse på hjertemuskelen. ( vesksthormon- hjertehypertrofi)

kallium nivåene må monitoreres.

Question 18

Diuretika ( stortsett loop diuretika som brukes)

Answer 18

Slyngediuretika - furosemid og bemetanid brukes til symptomatisk behandling ( ikke behandling av hjertesvikt) for å redusere væske mengde i kroppen som er forårsaket av ødemer som skyldes hjertesvikt

Bruken må begrenses siden kroppen prover å korrigere væsketapet ved å aktivere kompensasjon mekanismer ved utskillelse av renin som fører til vasonkonstriksjon og aldosteron utskillelse

Question 19

Tiazider

Answer 19

Disse gruppe legemidler brukes sjeldent. De tas i bruk i tilfeller hvor blodtrykket ikke faller med ACEI eller B-blokkere. Egentlig er det til behandling av hypertensjon

Question 20

Dioksin (hjerteglykosid)

Answer 20

De har indikasjon ved hjertesvikt og rytme forstyrrelser
De hemmer NA/K ATPasen som opprettholder natrium gradient. Natrium i sin tur utveksles med kalsium som fører til redusert kalsium konsentrasjon dermed reduseres kontraktilitet.
Digosksin konkurrer med kalium på NA/K ATPasen som tilslutt resulterer i økt kalsium nivåer dermed økes kontraktiliteten i hjertemuskelcellene.
Hensikten med økt kontraktilitet er at det fører til økt EF som gir økt ESV??? som i sin tur gir redusert wall tension og da blir det bedre oksygenasjon.

I tillegg har den effekt på vagausnerve som er en para.sym nerve. Den er en Ge koblet M2 resptor.
Ved aktivering fører den til redusert aktivering av adenylyl cyclase, og den gamma enheten aktiverer kalium kanaler som fører til kalium efluks dermed hyperpolarisering og mindre fyring som senker hjertefrekvensen.

Ulempene er at den har et smalt terapautisk vindu og at økt kalium nivå må monitoreres.
I tilegg har den farmakodynamisk interaksjoner som kan oppstå når den brukes sammen med kalium sparrende legemidler, eks aldosteron antagonister, og effekten av digioksin reduseres.
Eller når den brukes sammen med loop diuretika som reduserer kalium nivåene og dermed økes digioksin sin effekter.

(farmakodynamisk interaksjoner- samme systemet påvirkes uten at de kan måles i plasmakonsentrasjon)