HISTORIA CLÍNICA Flashcards
- La intención es elaborar una excelente H. clínica. Hay una alta falla de diagnósticos por una deficiente h. Clínica y no por conocimientos.
- … : Cuando se escribe un documento externo de un paciente fuera del hospital no DEBE poner el nombre completo.Solo las iniciales.
- Motivo de ingreso.
- Antecedentes, padecimiento y evolución.
- Signos vitales.
Filiación del enfermo
- Exámen físico. Laboratorio y gabinete
- Posteriormente buscar los diferentes posibles diagnósticos en la H. Clínica.
- Para cada posible diagnóstico, elaborar exámenes de … y de … .
- Revisión … de los resultados y de ir confirmando o descartando el diagnóstico
- laboratorio
- gabinete
- diaria
Posteriormente que se tenga el … , es obligación de informarle de los resultados al paciente u en otro caso a su familiar.
Debe ser una explicación amplia y correcta.
Sencilla de manera que sea con palabras que comprenda el enfermo o su familiar de acuerdo a su cultura.
dignóstico
Tambien se explicará los tratamientos que recibirá y los posibles efectos colaterales.
Además el … del padecimiento. Siendo muy cuidadosos en la información que debe ser muy positiva sin mentir al enfermo.
Ya que al salir del hospital debe conocer los resultados.
pronóstico
NOTAS DE EVOLUCIÓN.
De cada problema se hace una revisión diaria de cada problema y ver cuánto se ha avanzado SOAP.
- … : pregunta los síntomas
- … : Examen físico del probl.
- … : De acuerdo a los resultados, nuevas posibilidades.
- … : si hay que agregar estudios
- SUBJETIVO
- OBJETIVO
- APRECIACIÓN
- PLANES
Signos y síntomas (fiebre, astenia, etc.) –> Síndromes (IC, I renal)–> … (Neumonía lobar)–> … (Neumonía lobar por neumococo)
- Dx nosológico
- Dx etiológico
UTILIDAD:
El expediente electrónico o de papel son legales.
POR LEY EL PACIENTE PUEDE PEDIRLO AL MÉDICO O A LA INSTITUCIÓN Y es obligación entregarlo.
La modificación está prohibida.
… es la palabra que debe utilizarse,
accidente, no.
- incidente
CARÁCTER DEL MÉDICO
-Hay que tener Personalidad
-Va a tener mucha competencia
-Afinidad con la especialidad
-Sociedad que se desarrolla
-Retraso en su vida privada. El paciente siempre considera que el médico tiene
dinero. Empatia con el enfermo
-Empatía con los enfermos
En el principio, al estar frente al paciente:
*Es escencial la presentación, ya sea Verbal o través de un gafete.
*Simpre sea una persona amable.
*Dar la impresión de estar interesado.
*No reflejar nerviosismo ( de uno mismo) ya que muchos médicos reflejan miedo al enfermo por medio del … .
despotismo
Consigue que se sienta cómodo. Estar en los “zapatos del enfermo”
Mantén contacto visual, aunque el paciente no lo haga, y busca datos del …
habitus exterior (medio externo)
Cuando uno inicia el interrogatorio y exploración del enfermo:
- Hay que pedir permiso para su exámen.
- Crear mucha confianza.
- Tratar al paciente como quisera que lo trataran a uno mismo.Recordar que uno algún día puede estar en misma situación
SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN
¿QUE LLEVA AL ENFERMO A BUSCAR AYUDA?
…
-Cómo y cuando comenzaron los síntomas?
-Velocidad de aparición de la enfermedad.
-Patrón de síntomas, duración y frecuencia.
-Características del dolor.
-Revisar una pérdida de función o algo que no pueda hacer el paciente.
-Dar … al enfermo.
- semiologia
- tribuna libre
ANTESCEDENTES MÉDICOS
Si hay un antecedente médico o quirúrgico. (Operaciones, transfusiones, administración de fármacos, alergias y pruebas complementarias.)
- … , … y … causada por medicamentos que se venden sin receta
- Hay demasiada competencia con los empleados de las farmacias, vecinos, comadres, etc.
- Tratamientos con diferentes hierbas etc.
- Gastritis
- úlcera gástrica
- STDA (hemorragia digestiva)
Se debe poner en HC la … : es útil conocer que medicamentos se han utilizado con anterioridad.
terapéutica empleada
¿Alergia o efecto adverso al medicamento? Muchos enfermos no lo mencionan o no se dan cuenta.
En la población Latina es muy comun que pasen por alto algunos efectos colaterales por medicamentos,
Muchos fármacos se metabolizan en el hígado causando … o … .
- Ictericia
- lesión hépatica
MEDICAMENTOS MAS FRECUENTES QUE CAUSAN LESION EN EL HIGADO
1- ANTIBIOTICOS ( … 4)
2- ANTITUBERCULOSOS (…3)
- amoxicilina, Clindamicina, rifampicina, trisulfa
- isoniacida, rifampicina, estreptomicina
MEDICAMENTOS MAS FRECUENTES QUE CAUSAN LESION EN EL HIGADO
3- NEUROLEPTICOS (…)
4- PARACETAMOL A DOSIS GRANDES.( mas de … gr/dia )
5- …
- antipsicoticos
- 12
- ESTEROIDES ANABOLICOS
ANTESCEDENTES FAMILIARES
ICTERICIA intermitente con alteración enzimática🟡:
- … : bilirrubina ind. Alta y la directa normal.( totalmente asintomático )se presenta en niños/jóvenes.aparece con el ejercicio
- … : con trastornos del metabolismo del cobre y se deposita en el hígado,cerebro y riñones.
- …
- ENF. GILBERT
- ENF. DE WILSON
- DEF. DE ALFA 1 ANTI TRIPSINA
SX ASOCIADOS A DOLOR E ICTERICIA
- Dolor abdominal en hipocondrio derecho = prob. … .
- Aparición aguda de distensión abdominal e ictericia = prob. …
- Ausencia de dolor y pérdida de peso en adulto con ictericia = prob. …
- Leve dolor en hipocondrio der,+ ictericia y disnea , edema periférico , telangiectasias = prob. …
- litiasis
- Litiasis con pancreatitis
- Ca. De vesícula o de páncreas
- cirrosis
EXPLORACION DE PACIENTE CON ICTERICIA
- La ictericia … tiene un tono amarillo brillante y si es INTENSA adquiere un tono verdoso.
- La ictericia … tiene un tono amarillo obscuro . El color Amarillo es dificil verla con la luz artificial
- Ictericia + … indica Citomegalovirus, Epstein Barr, Toxoplasmosis (parásitos) ,rubeola, herpes, HIV rubeola,brucelosis ( bacteria ).hepatitis viral etc.
- aguda
- crónica
- Adenomegalia
¿Ictericia más Adenomegalia que indica ? (8)
- Citomegalovirus
-Epstein Barr
-Toxoplasmosis (parásitos) - rubeola
- herpes
-HIV rubeola
-brucelosis ( bacteria )
-hepatitis viral etc.
Hepatopatías crónicas y/ o Cirrosis con
ICTERICIA
¿Que signos causan? (7)
-Hipertrofia parotidea
-Arañas Vasculares
-Ginecomastia
-Perdida de vello sexual secundario
-Eritema Palmar
-Hepatomegalia
-Ascitis
La vesícula se puede palpar con ictericia indolora progresiva de causa obstructiva
¿Que indica?
(NEOPLASIA de vias biliares e higado)
En la Fibrosis quística y la deficiencia de Alfa 1 Antitripsina aparece …
- enf. respiratoria crónica + Ictericia.
La presencia de síntomas neurológicos, insuf. Renal y ojos amarillos con cirrosis puede indicar …
Enf. de Wilson
LABORATORIO
Frecuentemente es remitido el enfermo ASINTOMATICO y que tiene alteración de las PFH como las … , … y … .
- Amino aspartato transferasas (AST o SGOT)
- Fosfatasa Alcalina (F. A )
- Gama glutamil transferasas (GGT)
- AUMENTO DE … : Enfermedades cardiacas, infarto al miocardio, ICCV y Pericarditis
-ELEVACION DE … : Metastasis óseas en Enf. De Paget de mama y la gestación .Enf. De Paget de los huesos, (idiopática.Viral?? Congénita ?? ). - SE ELEVAN VARIAS … EN :Anemia perniciosa e hipertiroidismo.
- TRANSAMINASAS
- FOSFATASA ALCALINA
- ENZIMAS
- … y … : es la causa más frecuente de las alteraciones EN LAS PRUEBAS DE FUNCION HEPATICA.
- Medicamentos
- alcohol
-ELEVACION DE TRANSS Antibioticos COMO: … , … .
- … como agente etiológico de hepatopatías está cerca del 20%.
- Eritromicina
- Amoxicilina/ Clavulonico
- Alcohol
-… elevadas en antecedentes quirúrgicos ( dos semanas despues aproximadamente de la Colecistectomia)
-ELEVACION DE … :Antecedente de Neoplastias Malignas (Metastasis a … o … )
- Transaminasas
- TRANSS
- hueso
- hepáticas
-Otros trastornos que causan alteración de las pruebas de función hepática en forma inespecífica son: … (6)
*Hipertiroidismo
*Anemia Perniciosa
*Linfomas
*Hiperlipidemias
*Diabetes Mellitus
*Insuficiencia cardiaca
EF RESPECTO AL DOLOR ABDOMINAL
* … : Paciente tranquilo, conversa en forma mas o menos fluida.
* … : Paciente inquieto, cambia de posición constantemente, se queja.
*… : Paciente NO se mueve y tiene sensación de angustia
- Molestia Leve abdominal
- Dolor Cólico
- Irritación peritoneal
CORRELACIÓN ANATÓMICA
Cuadrante … :
- Píloro y Duodeno
- Hígado y Vesícula
- Cabeza de Páncreas
- Suprarrenal y Riñón Der.
- Colon derecho y transverso
- Angulo hepático de colon
Superior Derecho
CORRELACIÓN ANATÓMICA
Cuadrante … :
- Estómago
- Lóbulo izq. de hígado
- Cuerpo de páncreas y bazo
- Suprarrenal y Riñón Izq.
- Colon descendente y transverso
- Angulo esplénico del colon
Superior izq
CORRELACIÓN ANATÓMICA
Cuadrante … :
- Parte de colon ascendente
- Ciego y Apéndice
- Polo inf. de riñón der.
- Ureter der. y vejiga
- Ovario y trompa derecha
- Utero y cordón espermático
Inferior derecho
CORRELACIÓN ANATÓMICA
Cuadrante … :
- Parte de colon descendente
- Colon
- Polo inf. de riñón izq
- Ureter izq. y Vejiga
- Ovario y trompa izquierda
- Utero y cordón espermático
Inferior izq.
-… ( NO AL 100% ) para diagnosticar Cirrosis HEPÁTICA .La … es buena siempre y cuando se haga en el sitio adecuado.Hay riesgo .
-Exploración de piel: Nariz Gruesa Roja (…) = Alcoholismo
-… = signo de hapatopatía y son muy diferentes a las manchas de Campbell de Morgan (Color Rojizo elevadas) por Vejez o Herencia.
- Ecografía ayuda
- biopsia
- Rinofima
- Telangiectasias
- EN cirrosis que tienen bazo grande y plaquetopenia se presenta la … .
- Manchas purpúricas por la
administración de …
- púrpura
- esteroides
- … puede indicar enf. Autoinmune en el Tracto digestivo, como Enf. Crohn,CUCI
- Alopecia Areata
- Exploracion de los ojos👁️: Ictericias, Pálidas (…), Anillo de Kayser-Fleisher (…), Uveitis (…)
- anemia
- Enf. Wilson
- Enf. Crohn, CUCI
Exploración de cara🧒🏻: Hipertrofia Parotidea (…), Glositis (…2) Ulceras orales (… 2), Pigmentación alrededor de la boca (… 2)
- alcoholismo
- alcohol, defic. De vitamina B12
- Enf. Crohn y Behcet
- Sind. Peutz-Jeghers, Addison
Exploración de MIEMBROS INFERIORES.
-… : Alcoholismo severo, Adm. Esteroides por enf., Autoinmune de tubo G.I.
-… : Hipoalbuminemia en cirrosis, Diarrea crónica, Enf. Celiaca.
-… : sangrado por arriba de pelvis en Pancreatitis Hemorrágica.
- Miopatía proximal
- Edema Maleolar
- Signo de Grey Turner o Cullen
