HISTORIA CLÍNICA Flashcards
- La intención es elaborar una excelente H. clínica. Hay una alta falla de diagnósticos por una deficiente h. Clínica y no por conocimientos.
- … : Cuando se escribe un documento externo de un paciente fuera del hospital no DEBE poner el nombre completo.Solo las iniciales.
- Motivo de ingreso.
- Antecedentes, padecimiento y evolución.
- Signos vitales.
Filiación del enfermo
- Exámen físico. Laboratorio y gabinete
- Posteriormente buscar los diferentes posibles diagnósticos en la H. Clínica.
- Para cada posible diagnóstico, elaborar exámenes de … y de … .
- Revisión … de los resultados y de ir confirmando o descartando el diagnóstico
- laboratorio
- gabinete
- diaria
Posteriormente que se tenga el … , es obligación de informarle de los resultados al paciente u en otro caso a su familiar.
Debe ser una explicación amplia y correcta.
Sencilla de manera que sea con palabras que comprenda el enfermo o su familiar de acuerdo a su cultura.
dignóstico
Tambien se explicará los tratamientos que recibirá y los posibles efectos colaterales.
Además el … del padecimiento. Siendo muy cuidadosos en la información que debe ser muy positiva sin mentir al enfermo.
Ya que al salir del hospital debe conocer los resultados.
pronóstico
NOTAS DE EVOLUCIÓN.
De cada problema se hace una revisión diaria de cada problema y ver cuánto se ha avanzado SOAP.
- … : pregunta los síntomas
- … : Examen físico del probl.
- … : De acuerdo a los resultados, nuevas posibilidades.
- … : si hay que agregar estudios
- SUBJETIVO
- OBJETIVO
- APRECIACIÓN
- PLANES
Signos y síntomas (fiebre, astenia, etc.) –> Síndromes (IC, I renal)–> … (Neumonía lobar)–> … (Neumonía lobar por neumococo)
- Dx nosológico
- Dx etiológico
UTILIDAD:
El expediente electrónico o de papel son legales.
POR LEY EL PACIENTE PUEDE PEDIRLO AL MÉDICO O A LA INSTITUCIÓN Y es obligación entregarlo.
La modificación está prohibida.
… es la palabra que debe utilizarse,
accidente, no.
- incidente
CARÁCTER DEL MÉDICO
-Hay que tener Personalidad
-Va a tener mucha competencia
-Afinidad con la especialidad
-Sociedad que se desarrolla
-Retraso en su vida privada. El paciente siempre considera que el médico tiene
dinero. Empatia con el enfermo
-Empatía con los enfermos
En el principio, al estar frente al paciente:
*Es escencial la presentación, ya sea Verbal o través de un gafete.
*Simpre sea una persona amable.
*Dar la impresión de estar interesado.
*No reflejar nerviosismo ( de uno mismo) ya que muchos médicos reflejan miedo al enfermo por medio del … .
despotismo
Consigue que se sienta cómodo. Estar en los “zapatos del enfermo”
Mantén contacto visual, aunque el paciente no lo haga, y busca datos del …
habitus exterior (medio externo)
Cuando uno inicia el interrogatorio y exploración del enfermo:
- Hay que pedir permiso para su exámen.
- Crear mucha confianza.
- Tratar al paciente como quisera que lo trataran a uno mismo.Recordar que uno algún día puede estar en misma situación
SÍNTOMAS DE PRESENTACIÓN
¿QUE LLEVA AL ENFERMO A BUSCAR AYUDA?
…
-Cómo y cuando comenzaron los síntomas?
-Velocidad de aparición de la enfermedad.
-Patrón de síntomas, duración y frecuencia.
-Características del dolor.
-Revisar una pérdida de función o algo que no pueda hacer el paciente.
-Dar … al enfermo.
- semiologia
- tribuna libre
ANTESCEDENTES MÉDICOS
Si hay un antecedente médico o quirúrgico. (Operaciones, transfusiones, administración de fármacos, alergias y pruebas complementarias.)
- … , … y … causada por medicamentos que se venden sin receta
- Hay demasiada competencia con los empleados de las farmacias, vecinos, comadres, etc.
- Tratamientos con diferentes hierbas etc.
- Gastritis
- úlcera gástrica
- STDA (hemorragia digestiva)
Se debe poner en HC la … : es útil conocer que medicamentos se han utilizado con anterioridad.
terapéutica empleada
¿Alergia o efecto adverso al medicamento? Muchos enfermos no lo mencionan o no se dan cuenta.
En la población Latina es muy comun que pasen por alto algunos efectos colaterales por medicamentos,
Muchos fármacos se metabolizan en el hígado causando … o … .
- Ictericia
- lesión hépatica
MEDICAMENTOS MAS FRECUENTES QUE CAUSAN LESION EN EL HIGADO
1- ANTIBIOTICOS ( … 4)
2- ANTITUBERCULOSOS (…3)
- amoxicilina, Clindamicina, rifampicina, trisulfa
- isoniacida, rifampicina, estreptomicina
