Flankesmerter og hæmaturi - symposium

Question 1

Funktionelle smerter?

Answer 1

Definition: Ingen tegn på patologi anatomisk eller fysiologisk, men alligevel smerter fra et eller flere organområder.
OBS: vigtigt ikke at udelukke en organisk årsag for hurtigt, da mange sygdomme kan have et skævt billede (endometriose, allergier osv.)

Question 2

Sygehistorie endometriose?

Answer 2

Underlivssmerter og/eller infertilitet. Typisk er smerterne mest udtalt præmenstruelt. Minder ofte om menstruationssmerter.
Akutte underlivssmerter kan opstå ved spontanruptur af endometriosecyste.
Stor variation i smertebilledet. Symptomfri hos mange.

Question 3

Indikationer for gynækologisk undersøgelse?

Answer 3

Alle kvindelige patienter i den fertile alder bør ved urogenitale og abdominale symptomer bør altid få foretaget en gynækologisk undersøgelse i akutmodtagelsen.

Question 4

Billeddiagnostik ved diffuse smerter fra abdomen?

Answer 4

I den akutte fase ville man vælge en CT-scanning, da den hurtigt kan laves. TOM-scanninger kan udelukke fri luft, fri væske og urinvejsstendannelse. Galdesten kan være røntgen-negative.
I rolig fase vil man vælge MR, da den er mere specifik.

Question 5

Gynækologisk differentialdiagnostik ved flankesmerter?

Answer 5

Torkveret ovarie: påvises på CT, behandles med detorkvering (inden for 72 timer)
Ekstrauterin graviditet: påvises ved hCG, intravaginal UL og endeligt med laparoskopi, behandles konservativt (50 % af alle tilfælde) eller kirurgi.
Tumores: varierende symptomer, evt. B-symptomer. Onkologisk behandling.

Question 6

Abdominalkirurgisk differentialdiagnostik ved flankesmerter?

Answer 6

Sterkoral perforation: Perforation af colon pga. obstipation opioider. Fremkalder peritoneal reaktion. Behandles med Hartmann’s operation.
Divertikulit: Feber med udtalte mavesmerter (typisk i venstre fossa). Behandlingen er konservativ ved ukomplicerede tilfælde (opfølgning med koloskopi i rolig fase).
Appendicit: smerter i højre fossa, diagnostik ved UL eller laparoskopi, behandlingen er appendictomi.
Galdesten: kolikagtige smerter, diagnosticeres ved UL, behandling er konservativ (eller kirurgisk ved cholecystit med mindre end 5 dages anamnese)

Question 7

Udredning for flankesmerter for specialerne?

Answer 7

Gynækologi: Grundig anamnese, U-stix, GU fokuserede BP og evt. billeddiagnostik
Abdominalkirurgi: Grundig anamnese, fokuseret objektiv undersøgelse, fokuserede BP og evt. billeddiagnostik.
Urologi: Grundig anamnese, fokuseret objektiv undersøgelse, fokuserede BP og evt. billeddiagnostik
Radiologi: Grundig anamnese og henvisning, symptombilledet afgør om der er indikation for UL eller CT i den akutte fase.

Question 8

Forekomst af mikroskopisk hæmaturi?

Answer 8

15 % af befolkningen har intermitterende mikroskopisk hæmaturi uden at være syge.
2-3 % har permanent hæmaturi uden at være syge.

Question 9

Hyppigste præsentation af cancer i urinvejene?

Answer 9

Makroskopisk hæmaturi uden symptomer og mikroskopisk hæmaturi med symptomer (pt over 60 år). Stigende risiko med alderen.

Question 10

Udredning af patienter med asymptomatisk makroskopisk hæmaturi og symptomatisk mikroskopisk hæmaturi med alder over 60 år?

Answer 10

CT-urografi og cystoskopi (kræftpakke).

Pt. under 60 med mikroskopisk hæmaturi skal have lavet symptom-relateret undersøgelse.

Question 11

Billeddiagnostik ved mistanke om nyretumorer?

Answer 11

CT-urografi med kontrast. Ved CAVE vælges MR uden kontrast.
Nyrekræft: suppleres med CT-thorax + UL biopsi
Blærecancer eller uretercancer: PET-CT

Question 12

Udredning af 25-årig mand med makroskopisk hæmaturi?

Answer 12

Typisk vil man henvise til kræftpakke ved manglende forklaring på blødningen.

Question 13

Tegn på medicinske årsager til hæmaturi?

Answer 13

Diffuse symptomer, mikroskopisk hæmaturi (makro- ved IgA GN), konstant, smertefri, kan have cylindre ved mikroskopi (dobbeltsidigt, og diagnostisk for GN), albuminuri. Evt. hypertension

Question 14

Tegn på kirurgiske årsager til hæmaturi?

Answer 14

Intermitterende hæmaturi, koagler, makroskopisk hæmaturi, lokaliserede symptomer ofte med smerter, ikke ofte cylindre ved mikroskopi, ikke albuminuri.

Question 15

Udredning ved mistanke om blærecancer?

Answer 15

85 % af patienterne opdages pga. makroskopisk hæmaturi.
Cystoskopi er førstevalget ved makroskopisk hæmaturi.
Desuden laves CT-urografi.

Question 16

Behandling af blærecancer?

Answer 16

Tis: BCG skylning (6 ambulante skylninger)
Ta-T1a (non-invasiv polypøs tumor): CT-urografi + cystoskopi til diagnose, TUR-B til behandling og efterfølgende profylaktisk BCG skylning (afhængig af low/high grade).
T1b-T4a: Cystektomi el. strålebehandling + neoadjuverende cisplatinbaseret kemoterapi ved god PS.
T4b: Diagnose ved bimanuel palpation. Kemoterapi.

Question 17

Virkningen af BCG-behandling?

Answer 17

Cancercellerne i blæren mangler den beskyttende urotheliale membran, og derfor optages vaccinen i cancercellerne. Herefter vil immunforsvaret aktiveres og udrydde cancercellerne.

Question 18

Behandling af T1b-T4a blærecancer?

Answer 18

PET/CT af thorax og abdomen og PS-vurdering.
Hvis ingen metastaser kan man vælge kirurgi (også med fjernelse af hhv. prostata + ves. seminales eller uterus, ovarier).
Hvis ikke operabel, vælges kurativt intenderet strålebehandling (har dog højere risiko for recidiv).

Question 19

Typer af urostomier?

Answer 19

Bricker-stomi (urinleder anastomoseres på ileum, 95 % af alle cystektomerede får denne), tør blæreprotese og neoblære.

Question 20

Komplikationer til urostomi?

Answer 20

Metabolisk acidose pga. dehydrering. Hyperchloræmisk acidose kan opstå fordi tarmen, der stadig aktivt optager ioner, vil optage mere Cl- fra urinen. Derved vil kroppen som kompensation (pga. Stark-formlen, med ligevægt på 38-40 meg/L) også optage mere H+ og derfor udvikles acidose.
B12-vitaminmangel pga. ileumresektion.

Question 21

Nyrecancer fakta?

Answer 21

1000 tilfælde pr. år.

14 % har hæmaturi som henvisende symptom.

Question 22

Vigtige årsager til udviklingen af nyrecancer?

Answer 22

Immunhæmning og voldsomt øget angiogenese pga. VEGF opregulering.
Behandling: angiogenesehæmmere som VEGF-inhibitorer (TKI) hæmmer spredning, men er ikke kurativ.

Question 23

Behandling af nyrecancer?

Answer 23

T1a: nyrebesparende kirurgi, partiel nefrektomi, evt. ablation (varme- eller fryse-behandling)
T1b-T2: Radikal nefrektomi (laparoskopi)
T3a (med indvækst i nyrevenen): Radikal nefrektomi (åben er standard)
T3b (med indvækst i v. cava): Radikal nefrektomi (åben er standard)
T4 + metastaser: biologisk behandling (angiogenesehæmmere) og immunterapi (ipilimumab, nivolumab) + evt. palliativ kirurgi (fjernelse af primær og metastatisk tumor, hvis solitær)
OBS: kemoterapi virker ikke på nyrecancer.

Question 24

T-stadieinddeling af blærecancer?

Answer 24

Ta: Ingen gennemvækst af lamina basalis.
T1: Gennemvækst af lamina propia.
T2a: Gennemvækst i indre halvdel af blærevæggens
muskulatur.
T2b: Gennemvækst i ydre halvdel af blærevæggens
muskulatur.
T3a: Mikroskopisk tumorinfiltration i perivesikalt
væv.
T3b: Makroskopisk tumorinfiltration i perivesikalt
væv.
T4a: Indvækst i prostata, vesicula seminalis,
uterus, vagina, tarm eller serosa.
T4b: Indvækst i pelvis- eller abdominalvæg.

Question 25

Hvilke paraneoplastiske symptomer

kan ses ved nyrekræft?

Answer 25

Arteriel hypertension, anæmi, vægttab, subfebrilia,
nedsat leverfunktion, hypercalcæmi
og polycytæmi.