Dispneia Flashcards
Diagnóstico diferenciais ?
Tromboembolia pulmonar
Embolia gordurosa
Doenças obstrutivas e restritivas
Manifestações clínicas do TEP?
Evento súbito…
- Dor torácica (pleurítica)
- Hemoptise
- Sibilância
- Taquipneia (principal sinal!!)
- Dispneia (principal sintoma!!!)
Manifestações do TEP maciço ?
- Hipotensão (choque obstrutivo)
- Cor pulmonale (insuficiência de VD por alteração pulmonar)
Detalhe no TEP?
Aumento de BNP e troponina
Exames complementares na investigação de TEP?
Nenhum desses fecha diagnóstico!!!
- Gasometria (hipoxemia/hipocapnia)
- ECG (mais frequente: taquicardia sinusal e mais específico: S em D1/ Q em D3/ T invertida em D3 —> padrão S1Q3D3)
- Raio X de tórax
• Sinal de Westermark (oligoemia localizada: fica mais preto)
• Cocova de Hampton (hipotransparencia triangular localizada)
- Ecocardiograma: Disfunção de VD (pior prognóstico)
- Marcadores: aumento de BNP e Troponina
- D dimero (produto de degradação da fibrina)
Algoritmo Diagnóstico de TEP?
Suspeita
↙️ ↘️
Baixa Alta
Wells4
⬇️ ⬇️
D-dimero Imagem
↙️ ↘️ ⬇️
Normal Alto Angio TC
⬇️ ⬇️ Cintilo
Sem Imagem Doppler MMII
TEP Arteriografia
↙️+ ↘️-
TEP Sem TEPCritérios de Wells?
Clínica de TVP - 3 ptos Sem outro diagnóstico +provável-3 ptos Fc>100 - 1,5 ptos Passado de TEP/TVP- 1,5 ptos Imobilização ou cirurgia recente- 1,5 ptos Hemoptise - 1,0 pto Malignidade - 1,0 pto
Tratamento de TEP?
• Anticoagulação por 3 meses*
Opções principais:
- Heparina + Warfarin 5mg/dia (começam juntos) -
Suspender Heparina com 2 RNI entre 2-3
- Heparina 5 dias; depois Dabigatran 150mg 2x/dia
- Rivaroxaban 15mg 2x/dia (sem heparina…)
• Se TEP maciço (instabilidade, IVD)?
Trombolisar até 14dia
• Filtro de veia cava inferior
Se contraindicação ou falha da anticoagulação
O que é Embolia Gordurosa?
Obstrução da microcirculação por glóbulos de gordura e por inflamação gerada pelo evento, que pode adquirir caráter sistêmico.
Micropartículas de gordura na circulação —> obstrução + vasculite (12-72h)
Causas de Embolia Gordurosa?
Principal: Fraturas de ossos longos e pelve
Quadro Clínico da Embolia Gordurosa ?
Pulmão (hipoxemia)
SNC (alteração neurológicas)
Pele (rash petequial)
Diagnóstico de Embolia Gordurosa?
Clínico!
Tratamento de Embolia Gordurosa?
Suporte (hemodinâmico e ventilatorio)
Metilprednisolona ?
Como prevenir Embolia Gordurosa ?
Tratamento ortopédico precoce
O que a espirometria mede?
VEF1: volume expiratório forçado no 1 seg
CVF: capacidade vital forçada
• OBSTRUTIVO
- VEF1 ⬇️⬇️
- CVF ⬇️
- VEF1/CVF (tiffenau): ⬇️ (<70%)
• RESTRITIVO
- VEF1 ⬇️
- CVF ⬇️
- VEF1/CVF (tiffenau): variável - Normal ou ⬆️
Causas de padrão obstrutivo e restritivo?
Obstrutivas —> asma e DPOC
Restritivas —> Pneumopatias Intersticiais Difusas
Como diferenciar as doenças de padrão obstrutivo?
Prova broncodilatadora (asma X DPOC)
⬇️
Positiva se VEF1> 200ml e >12% = ASMA
Causas de Pneumopatia Intersticial Difusa?
Fibrose: Padrão restritivo
• Fibrose Superior: Silicose, Sarcoidose
• Fibrose Inferior: fibrose pulmonar Idiopática
Causas de Pneumoconiose fibrogênicas que fazem padrão restritivo ?
Silicose, Asbestose
Fisiopatologia da Pneumoconiose?
“ Doença pulmonar por inalação de partículas no trabalho”
Inalação de micropartículas ➡️ inflamação(alveolite) ➡️ padrão restritivo
Diagnóstico de Pneumoconiose ?
História ocupacional + clínica + raio X
Como seria o padrão de imagem na Silicose ?
Se for Silicose… SUPERIOR!
- Infiltrado micronodular em zonas superiores
- Fibrose em zonas superiores (tardia)
- Linfonodos com calcificação em casca de ovo (“eggshell”): não é comum
Definição da DPOC ?
Obstrução crônica e geralmente irreversível das VA inferiores, com destruição progressiva do parênquima pulmonar!
Componentes patológicos da DPOC?
- Bronquite Obstrutiva Crônica - componente brônquico (inflamação crônica das VA/fibrose)
- Enfisema Pulmonar - componente parenquimatoso (destruição dos septos alveolares)- enzimas proteolíticas
Fatores de risco para dpoc?
- Tabagismo (provoca DPOC pelos dois mecanismos)
- Deficiência de alfa-1-antitripsina (só provoca enfisema)
- exposição ocupacional a poeira e irritantes químicos
- hiper-reatividade das VA inferiores
Manifestações Clínicas de DPOC?
• Obstrução ao fluxo de ar: hiperinsuflação (“entra, mas sai pouco”)
• Hipoventilação alveolar: aumento de CO2 (retentor)/ baixo O2 (dispneia, cianose)- MV globalmente reduzido
* Mudança do drive respiratório: dependente de hipoxemia (a gente oferta O2 para reduzir um pouco a hipoxemia)
• Cor pulmonar (pela hipoxemia crônica)
Diagnóstico de DPOC?
Sintomas compatíveis (dispneia, tosse crônica e cansaços de evolução lenta e progressiva) + espirometria com padrão obstrutivo (VEF1/CVF<70%)
Primeiro parâmetro espirometrico a se alterar na DPOC e doenças obstrutivas em geral?
FEF 25-75!
Quando suspeitar de exacerbação aguda (DPOC descompensada)?
Aumento da dispneia
Aumento do volume do escarro
Escarro purulento
Principal causa de de exacerbação aguda? Quais agentes ?
Infecção bacteriana
- H. influenzae
- S. pneumoniae
- Moraxella catarrhalis
Conduta na de exacerbação aguda da DPOC ?
“ ABCD”
“A” - Antibiótico por 5-7dias quando escarro purulento OU necessidade de Ventilação não invasiva OU IOT
Caso grave ou uso de ATB frequente: cobrir Pseudomonas
“B” - Broncodilatador: inalatório de ação curta
Beta2-agonista e/ou anticolinérgico (ipratrópio)
“C” - Corticoide sistêmico por 5 dias
Prednisona VO ou Metilprednisolona IV
“D” - Dar oxigênio
O2 em baixo fluxo (1-3l/min) - alvo de Sat 88-92%
VNI: pH ou=45mmHg (acidose respiratória)
Intubação: rebaixamento da consciência
Estadiamento do DPOC?
Estágio VEF1 (%previsto) I >ou=80% II 50-79% III 30-49% IV <30%
Tratamento de Manutenção do DPOC?
0-1 exacerbações/ano >ou=2exacerbações/ano
OU 1 com internação
Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D
⬇️sintoma ⬆️sintoma ⬇️sintoma ⬆️sintoma
Cessar tabagismo+ vacina (pneumococo e influenza) + avaliar O2 domiciliar + broncodilatador 🆘
Broncodilatador de longa + reabilitação
(Beta2 de longa/anticolinérgico)
Corticoide inalatório(se
manter exacerbações)
Indicações de O2 domiciliar ?
• PaO2 55%) ou Cor pulmonale
AVALIAR O PACIENTE ESTÁVEL !!
Definição de Asma ?
Inflamação crônica com episódios reversíveis de hiperreatividade brônquica (“crises asmáticas”).
Inflamação crônica da VA ➡️ hiperreatividade (obstrução) à diversos estímulos (alergenos inalados, micro-organismos,frio e exercício físico)
Quadro clínico da crise de Asma?
Doença episódica, marcada por recorrência de…
- dispneia
- tosse
- desconforto torácico (aperto no peito)
- sibilos
Fatores de risco da Asma?
- predisposição genética
- atopia
- condições socioeconômicas desfavoráveis
- exposição a tabagismo ou alergenos
Diagnóstico de Asma ?
Clínica compatível + comprovação de hiperreatividade brônquica (espirometria com prova broncodilatadora)
Classificação da Crise de Asma (Gravidade)?
Clínica e Pico de Fluxo Expiratório (PFE - Peak Flow)
LEVE A MODERADA ➡️ PFE>50%, paciente bem
GRAVE ➡️ PFE 120
MUITO GRAVE ➡️ Sonolência/confusão mental, acidose respiratória, MV abolido, sem sibilo
Tratamento da crise de Asma?
• Alvo da SatO2: 93-95% (criança 94-98%)
• beta2 agonista de curta duração (3 doses 20/20min)
* pouco melhora ou crise grave/muito grave: ipratrópio
• Corticoide sistêmico: iniciar na 1 hora (a via depende da gravidade do doente)
Sem melhora: considerar Sulfato de Mg IV
O que deixar na hora da alta após crise de Asma?
- Manter corticoide VO 5-7 dias (criança 3-5dias)
* Iniciar ou otimizar o tratamento crônico
Classificação do Controle da Asma ?
Nas últimas 4 semanas.... “ABCD” A- atividades limitadas? B- broncodilatador de alívio > 2x/sem? C- calada da noite (sintomas noturnos)? D- dia (sintoma diurno) > 2x/sem ?
Nível de controle
• Controlada: 0
• Parcialmente controlada: 1-2
• Não controlada: 3-4
Tratamento crônico da Asma?
ETAPA 1
🆘: Beta2 de curta duração + Corticoide inalatório dose baixa
ETAPA 2
🆘: Beta2 de curta duração + CTC inalatório dose baixa
ETAPA 3
🆘: Beta2 de curta duração + Corticoide inalatório dose baixa + Beta2 de longa
ETAPA 4
🆘: Beta2 de curta duração + Corticoide inalatório dose média + Beta2 de longa
ETAPA 5
Especialista (anti-IgE/ IL-5/ tiotropio)
Novidade!!!
- 2019: corticoide inalatorio sempre, inclusive na ETAPA 1
- Opção ao uso crônico e 🆘: CTC (budesonida) + formoterol (Beta2 de longa) (“Bud-Form”) ➡️ já inicia na ETAPA 1
Como fazer acompanhamento do controle?
- Asma controlada por 3 meses: diminui etapa
- Asma parcialmente controlada: considerar subir etapa
- Asma não controlada: subir etapa (antes avaliar adesão
