Acidente Vascular Encefalico

Question 1

Quando suspeitar?

Answer 1

Déficit focal súbito > 15min

Question 2

Tipos de AVE ?

Answer 2

✔️ Isquêmico (80%)

✔️ Hemorrágico (20%)

Question 3

O que fazer na suspeita ?

Answer 3

Tc de crânio sem contraste

Question 4

Achados da TC de crânio?

Answer 4

✔️ AVCi: 
Normal no início (sua principal utilidade inicialmente é excluir hemorragia)
Lesão HIPOdensa em 24-72h
✔️ AVCh:
Lesão HIPERdensa

Question 5

Alternativa a TC de Crânio?

Answer 5

RNM
Melhor técnica: RNM por difusão (DWI)
Principal vantagem: precocidade (consegue identificar infartos iniciais)

Question 6

Etiopatogenia do AVCi?

Answer 6

✔️ Embolia (maioria)

✔️ Aterotrombose (trombo formado sobre a placa de ateroma na própria artéria obstruída)

Question 7

O que fazer caso de clínica compatível com AVE e TC normal?

Answer 7

Tratar como AVE isquêmico e repetir TC dentro de 72h

Question 8

Tratamento Agudo (primeiros três dias) do AVCI?

Answer 8

✔️ ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA
- controle da glicemia, da temperatura (não permitir ⬆️ de temperatura), sódio
- HAS permissiva: baixar se PA > 220x120
ou > 185x110 (se for trombolisar)

✔️ TERAPIA ANTITROMBÓTICA

➡️ Trombólise IV: rTPa (alteplase) 0,9mg/kg (max 90mg)
• Até 4,5h do início do déficit (se acordou com o déficit —> usar a hora que ele foi dormir)
• Sem AVE ou TCE nos últimos 3 meses
• Sem AVEh prévio
➡️ AAS (prevenção precoce) e Heparina profilática (contra TVP)
Se fez trombólise: aguardar 24h
➡️ Endovascular: trombectomia mecânica
• Até 6-24h
• Oclusão de grande artéria da circulação anterior

Question 9

Tratamento crônico do AVCi (prevenção secundária) ?

Answer 9

1) ECG: avaliar FA ou IAM anterior
2) Duplex-scan de caróticas e vertebrais: avaliar aterotrombose extracranianana
3) ECO: avaliar trombo ou condição emboligenica

✔️ CARDIOEMBÓLICO
Anticoagulação plena oral (se extenso aguardar 14dias)

✔️ ATEROTROMBÓTICO

• Antiagregação plaquetária (AAS 50-325mg/dia +/- dipiridamol de liberação lenta 200mg 2x/dia)
• Endarterectomia de carótida (se estenose >70%, sintomática)

Question 10

O que Ataque Isquêmico Transitório ?

Answer 10

Clínica transitória E sem infarto (por imagem que deve ser feita nas primeiras 24h do início dos sintomas)

Question 11

Objetivo no AIT?

Answer 11

✔️ Investigar a causa e prevenir AVCi
Eco, ECG, duplex-scan de carótidas e vertebrais, hemograma, lipidograma, coagulograma

✔️ Internar se >3 desses fatores: >ou= 60anos, HAS, DM, distúrbio motor ou da fala, duração> 10min

Question 12

Como localizar o Infarto cerebral ?

Answer 12

✔️ LOBO FRONTAL
➡️ Linguagem (Fala: área de Broca - só existe no hemisfério dominante, que geralmente é o esquerdo)
Lesão nessa área: Afasia de Broca (compreende, mas não consegue executar)
➡️ Motricidade (Comanda lado oposto)- neurônios que movem a perna são mais mediais
➡️ Olhar conjugado (desvia para a lesão)
➡️ Comportamento
➡️ Vontade

✔️ LOBO PARIETAL
➡️ Sensibilidade (sente o lado oposto)- neurônios que sentem a perna são mais mediais

✔️ LOBO TEMPORAL
➡️ Linguagem (Compreensão: área de Wernicke)
Lesão: Afasia de Wernicke (não compreende e não consegue executar direito por não compreender)
➡️ Memória (hipocampo)

✔️ LOBO OCCIPITAL
➡️ Visão

✔️ TRONCO CEREBRAL
➡️ Pares cranianos (diplopia, disfagia, vertigem)

✔️ CEREBELO
➡️ Coordenação (ataxia)

Question 13

Vascularização?

Answer 13

✔️ Circulação Posterior (Vertebro-basilar)

• Basilar (emite Ramos para tronco e cerebelo)
• Vertebral

✔️ Circulação Anterior (carótidea)

• Carótidea interna (* cerebral anterior e média)
• Carotidea externa

** Ramos perfurantes da artéria cerebral média:
Artérias lenticulo-estriadas ➡️ irrigar cápsula interna e gânglios da base

Question 14

Como é a vascularização do Poligono de Willis?

Answer 14

Vertebrais 
          ⬇️
       Basilar 
          ⬇️
Cerebral posterior 
          ⬇️
Comunicantes posterior 
          ⬇️ 
Cerebral média 
          ⬇️ 
Cerebral anterior 
          ⬇️ 
Comunicante anterior

Question 15

Principal irrigação das artérias cerebrais ?

Answer 15

✔️ Cerebral anterior: região antero-medial

✔️ Cerebral média: região lateral

✔️ Cerebral posterior: região posterior

Question 16

Como topografar o vaso lesado no AVCi?

Answer 16

1) ACHAR O LADO DA LESÃO….
Plegia ou Olhar conjugado?
Plegia ➡️ é cruzado
Olhar conjugado ➡️ é para o lado da lesão

2) ACHAR O VASO CULPADO….
Avaliar a Síndrome Isquêmica
✔️ Cerebral Média
- Motor + Sensitivo contralateral (face-braço)
- Afasia motora (Broca) e sensitiva (Wernicke)
- Desvio do olhar
✔️ Cerebral Anterior
- Motor + Sensitivo contralateral (pé-perna)
✔️ Cerebral Posterior
- Deficit visual
✔️ AA lenticulo-estriada (AVE lacunar)
- Hemiplegia contralateral pura
✔️ Território Vertebro- basilar
-Alteração de pares cranianos e coordenação (ataxia)

Question 17

Tipos de AVCh?

Answer 17

✔️ Hemorragia Intraparenquimatosa
Começa com déficit focal

✔️ Hemorragia subaracnoíde
Déficit focal se complicar

Question 18

Causas de HSA?

Answer 18

• Ruptura espontânea de aneurisma sacular (artéria comunicante anterior)
• Ruptura de malformação vascular arteriovenosa (10-30anos de idade)

Question 19

Fatores de risco para HSA?

Answer 19

Tabagismo
Alcoolismo
HAS
História familiar positiva

Question 20

Localizações mais comuns da HSA?

Answer 20

1. Comunicante anterior
2. Comunicante posterior na junção com carótidea interna
3. Bifurcação da cerebral média

Question 21

Manifestações do HSA?

Answer 21

Cefaleia súbita (“pior da vida”) ➕ diminuição do nível de consciência ➕ rigidez de nuca (após 12-24h)

Question 22

Escala de HUNT-HESS?

Answer 22

Determinante prognóstico....
Grau 1: lúcido, leve cefaleia 
Grau 2: cefaleia ➕ rigidez de nuca 
Grau 3: sonolento
Grau 4: torpor, déficit focal
Grau 5: coma

Question 23

Diagnóstico de HSA?

Answer 23

✔️ TC de crânio sem contraste (“coração”)

✔️ Se TC normal —> Punção lombar (liquor positivo para HSA: >100.000 hemácias/mm ➕ aspecto xantocromico

Question 24

Escala de Fisher?

Answer 24

Escala da TC de crânio....
Grau 1: sem sangue 
Grau 2: lâmina de sangue fina (<1mm)
Grau 3: lâmina > 1mm
Grau 4: hemorragia intracerebral/ventricular 

Após isso: exame vascular (angioTC, angioRNM, arteriografia) para saber qual artéria

Question 25

Complicações da HSA?

Answer 25

✔️ Ressangramento
1-7 dia….
Prevenção: INTERVENÇÃO PRECOCE
✔️ Vasoespasmo (irritação química)
3-14 dia….. (acompanha com Doppler trasncraniano)
Provoca isquemia e infarto cerebral
Tratamento: INDUÇÃO DE HIPERTENSÃO (antigo 3Hs - hipervolemia e hemodiluição) * Refratários: infusão intra-arterial de papaverina, angioplastia
✔️ Hidrocefalia
Coágulo: bloqueia drenagem liquórica
Tratamento: derivação ventricular (externa ou peritoneal)
✔️ Hiponatremia
Hipovolemia (BNP): Síndrome perdedora de sal…REPOR VOLUME
Normovolemia (ADH): SIADH…. RESTRINGIR VOLUME

Question 26

Tratamento da HSA?

Answer 26

Intentar na UTI e monitorizar PAM e PIC
✔️ INTERVENÇÃO PRECOCE….
- Até 3 dia (ou após 14 dias): clipagem cirúrgica/ endovascular (coil)
✔️ CONTROLE DA PA….
- PAS < 160mmHg
✔️ NEUROPROTEÇÃO
- Nimodipina VO ou SNG: 60mg 4/4h por 14 a 21 dias

Question 27

Causas de HIP?

Answer 27

✔️ Hemorragia hipertensiva (principal) - microaneurisma de Charcot-Bouchard
✔️ Angiopatia amiloide (idoso, alzheimer)

Question 28

Fatores de risco para HIP?

Answer 28

HAS (principal)
Negro 
Idoso 
Angiopatia amiloide 
Alcoolismo 
Hipocolesterolemia

Question 29

Manifestações da HIP?

Answer 29

Cefaleia ➕ rebaixamento da consciência (hipertensão intracraniana)
➕ déficit neurológico focal

Question 30

Diagnóstico de HIP?

Answer 30

TC de crânio sem contraste

* Hemorragia do Putamen (mais comum) ➡️ hemiplegia contralateral (= AVCi de cápsula interna)

Question 31

Tratamento da HIP?

Answer 31

✔️ SUPORTE (Hipertensão intracraniana)….

• suporte ventilatorio
• ventriculostomia
• controle glicêmico, HDE, temperatura
• suspender anti-hemostaticos em uso
• PAS 140mmHg (labetalol)

✔️ CIRURGIA…. (não é curativa, acelera resolução só hematoma)
- Hematoma cerebelar > 3cm