Derrame pleural

Question 1

Qué es el derrame pleural?

Answer 1

Es un síntoma que corresponde a la presencia de líquido en el espacio pleural

Question 2

Principales causas de DP (3)

Answer 2

• Infecciones
• Neoplasia
• Enfermedades sistémicas

Question 3

Los dos grandes motivos de consulta de pacientes con DP

Answer 3

Dolor y disnea

Question 4

Capacidad dx de la toracocentesis

Answer 4

• Dx definitivo en 18% (pus=empiema; “leche”=quilotorax)
• Presuntivo en 55%

Su ventaja está en descartar otros diagnósticos

Question 5

En quiénes no está indicada la toracocentesis y cuáles son contraindicaciones relativas de esta?

Answer 5

• No indicada: dx clínico evidente, derrames pequenos (<10mm en el RX decúbito lateral)
• Contraindicaión relativa: sangrados, ventilación mecánica

Question 6

Criterios a evaluar de una toracocentesis para cada uno de los posibles dx (6)

Answer 6

• Empiema = pus
• Quilotorax = linfa
• Urinotorax = cratinina en sangre
• Pleuritis lúpica = glucosa muy baja y células LE en líquido
• Ruptura de esófago = amilasas
• TBC = ADA; niveles >45 (algunos dicen que >60)
• Hongos = Cultivo

Question 7

Rendimiento dx en TBC de la biopsia pleural x aguja

Answer 7

*50 a 80% de los casos en la primera biopsia
*10 a 40% más de los casos en la segunda biopsia
Sensibilidad del cultivo de 90%

Tener en cuenta la asuencia de granulomas en inmunosuprimidos

Question 8

Rendimiento dx de la biopsia pleural x aguja en derrame neoplásico y el lugar donde se debe tomar la muestra para conseguirlo

Answer 8

Se hace dx en un 40 a 75% de casos (S=68%)

Muestra debe ser tomada en región posterolateral

Question 9

Indicaciones de pleuroscopia (“el gran método dx”)

Answer 9

Indicado cuando no se consigue un dx con la toracentesis y la biopsia x aguja

Question 10

Rendimiento de la pleuroscopia

Answer 10

• Acurácia dx: 90%
• Sensibilidad: 91%
• Especificidad: 100%
• VPN: 93%

En ptes que aun con la pleuroscopia no se consigue dx, el 50% resultan con neoplasias

Question 11

Complicaciones de la pleuroscopia

Answer 11

Ocurren en un 1,9% con una mortalidad de 0,5%

• Sangrado
• Empiema
• Implante de tumor
• Neumotorax residual

Question 12

Fisiopatologia de los DP con colección infradiafragmática

Answer 12

Absceso frénico (generalmente) u otras infecciones infradiafragmáticas => DP => Paresia diafragmática => consolidación del lóbulo => empiema

Un 15% de infecciones infradiafragmáticas evolucionan a empiema (NUNCA ocurre lo contrario)

Question 13

Dx del DP con colección infradiafragmática

Answer 13

• DP pequeno
• Elevación del diafragma
• Dolor pleural y en hombro

Question 14

Qué es el hidrotorax hepático

Answer 14

Es el DP causado por migración de la ascitis severa a través de los poros suprahepáticos en pacientes con cirrosis (ocurre en <10%)
Puede llegar a hacer empiema

Question 15

Tratamiento del hidrotorax hepático

Answer 15

No debe ser drenado, se trata agresivamente la ascitis

En casos muy complejos se puede hacer pleuroscopia y pleurodesis

Question 16

Qué es el neumotorax catamenal?

Answer 16

Es el neumotorax espontáneo que ocurre en las 72 horas posteriores al iinicio de la menstruación

Question 17

Tratamiento del DP en general

Answer 17

NO SE TRATA, se trata el origen de este

Question 18

Causas de DP paraneumónico

Answer 18

• Neumonía
• Abseso pulmonar
• Bronquiectasia sobreinfectada

Question 19

Puntos de corte para definir DP pareneumónico complicado y no complicado

Answer 19

• No complicada: pH >7,2; glucosa >40; LDH <1000 (usualmente evoluciona favorablemente)
• Complicado: los mismo puntos de corte (indicado drenaje pleural) (si <10 mm en el RX no necesita cx)

Question 20

Definición y fases del empiema

Answer 20

Empiema = pus en el espacio pleural; Tres fases:

1. Exudativa (difuso y líquido)
   2; Fibrino-purulenta (localizado y fibrina)
2. Organización (crónico y fibrosis)

Question 21

Trtamiento del empiema

Answer 21

• Retirar purulencia
• Permitir reexpansión
• Antibióticos

“No space (pleural), no pus”

Question 22

Cómo se determina la fase del empiema?

Answer 22

Se hace de forme empírica con los siguientes factores:

• Inmunidad (mejor es, más rápido evoluciona) (Inmunosuprimidos tienen mortalidad >=40%)
• Tiempo de lesión
• Germen (estreptococo es más leno, neumococo y estafilococo es más rápido)

Question 23

Pruebas de imagen para empiema

Answer 23

• RX de torax PA y lateral
• RX en decúbito lateral (del lado del derrame)
• Ecografía (identificar septaciones, guía drenaje, útil en niños especialmente) (práctico, rápido y barato)
• TAC (ayuda a diferenciar exudados de transudados, distingue absesos y empiemas, etc)

Question 24

Tratamiento del empiema en cada fase

Answer 24

• Exudativa: depende de si es no septado (drenaje) o septado (pleuroscopia con debridamento + lavado y drenos x2)
• Fibrinopurulenta: debridamento bajo anestesia general
• Crónico: depende del mcisto ríguido que forme hacia donde drene, en general hago drenaje de este, y si hay fístula bronquial hago drenaje externo + debridación

Question 25

Qué es un empiema de necesidade?

Answer 25

Son los empiemas que drenan a piel

Question 26

Características de la pleura?

Answer 26

• Parietal: Inervación sensorial, circulación sistémica

* Visceral: Sin inervación sensorial, circulación pulmonar

Question 27

Causa/fisiopatología de derrame pleural?

Answer 27

• Aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar/sistémica: Por ICC
• Reducción de la presión coloidosmótica del plasma: Síndrome nefrótico.
• Acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal: Ascitis
• Aumento de permeabilidad de capilares pleurales: Infección, inflamación, neoplásico.
• Reducción del drenaje linfático pleural o mediastinal: Puede ser en neoplasias de pulmón, pero no hablando del derrame pleural maligno, si no como consecuencia de la invasión a nodos => Disminuye drenaje
• Disminución de la presion del espacio pleural: Colapso pulmonar.

Question 28

Causa (fisiopatológicamente) del transudado?

Answer 28

• Aumento de la Presión hidrostática capilar o reducción de la pressión coloidosmótica del plasma
• Para haber derrame, la transudación tiene que superar la capacidad de drenaje linfatico de la pleura (300ml/día)

Question 29

Etiologías derrame transudativo?

Answer 29

• ICC**
• Insuficiencia renal (Síndrome nefrótico)**
• Cirrosis hepática con ascitis
• Desnutrición proteica
• Mixedema
• Síndrome urémico
• Atelectasia
• *Los 2 más frecuentes

Question 30

Etiologías derrame exudativo?

Answer 30

• Neumonía (paraneumónico)
• TBC
• Colagenosis
• Neoplasias

Question 31

Síntomas de derrame pleural?

Answer 31

• Disnea
• Dolor o molestia torácica que empeora con la inspiración.
• Tos irritativa
• Trepopnea (en derrames voluminosos)
• *Igualmente la etiología se va a correlacionar con otros hallagos

Question 32

Signos de derrame pleural?

Answer 32

• Disminución/abolición de ruidos respiratorios.

* Disminución del frémito vocal.

Question 33

Criterios de Light para evaluar si es un exudado?

Answer 33

• Proteina en líquido pleural/proteina sérica >0.5
• LDH en líquido pleural/LDH sérico >0.6
• LDH en líquido pleural >2/3 del límites superior del nivel normal del LDH del laboratorio.

Question 34

Dos etiologías que causan mayor disminución de la glucosa en el líquido pleural? (<60 mg/dl)

Answer 34

• Empiema (infección)

* Derrame de artritis reumatoide

Question 35

A que etiologías puede aumentar si el derrame contiene amilasas y triglicéridos mayor que los niveles de referencia para el plasma?

Answer 35

• Derrame de pancreatitis aguda o crónica
• Ruptura esofágica
• Trigliceridos >100mg/dl = Quilotorax; aunque el Dx precisa de TC de tórax => Para ver precisamente la ruptura del ducto torácico (?)

Question 36

Característica de la bacteriología del líquido pleural?

Answer 36

• Raramente positiva, incluso en derrames paraneumónicos o TB pleural
• TB cultura postiva = 30% de los casos

Question 37

Principal causa de derrame pleural maligno?

Answer 37

*Adenocarcinoma