Derrame pleural Flashcards
Qué es el derrame pleural?
Es un síntoma que corresponde a la presencia de líquido en el espacio pleural
Principales causas de DP (3)
- Infecciones
- Neoplasia
- Enfermedades sistémicas
Los dos grandes motivos de consulta de pacientes con DP
Dolor y disnea
Capacidad dx de la toracocentesis
- Dx definitivo en 18% (pus=empiema; “leche”=quilotorax)
- Presuntivo en 55%
Su ventaja está en descartar otros diagnósticos
En quiénes no está indicada la toracocentesis y cuáles son contraindicaciones relativas de esta?
- No indicada: dx clínico evidente, derrames pequenos (<10mm en el RX decúbito lateral)
- Contraindicaión relativa: sangrados, ventilación mecánica
Criterios a evaluar de una toracocentesis para cada uno de los posibles dx (6)
- Empiema = pus
- Quilotorax = linfa
- Urinotorax = cratinina en sangre
- Pleuritis lúpica = glucosa muy baja y células LE en líquido
- Ruptura de esófago = amilasas
- TBC = ADA; niveles >45 (algunos dicen que >60)
- Hongos = Cultivo
Rendimiento dx en TBC de la biopsia pleural x aguja
*50 a 80% de los casos en la primera biopsia
*10 a 40% más de los casos en la segunda biopsia
Sensibilidad del cultivo de 90%
Tener en cuenta la asuencia de granulomas en inmunosuprimidos
Rendimiento dx de la biopsia pleural x aguja en derrame neoplásico y el lugar donde se debe tomar la muestra para conseguirlo
Se hace dx en un 40 a 75% de casos (S=68%)
Muestra debe ser tomada en región posterolateral
Indicaciones de pleuroscopia (“el gran método dx”)
Indicado cuando no se consigue un dx con la toracentesis y la biopsia x aguja
Rendimiento de la pleuroscopia
- Acurácia dx: 90%
- Sensibilidad: 91%
- Especificidad: 100%
- VPN: 93%
En ptes que aun con la pleuroscopia no se consigue dx, el 50% resultan con neoplasias
Complicaciones de la pleuroscopia
Ocurren en un 1,9% con una mortalidad de 0,5%
- Sangrado
- Empiema
- Implante de tumor
- Neumotorax residual
Fisiopatologia de los DP con colección infradiafragmática
Absceso frénico (generalmente) u otras infecciones infradiafragmáticas => DP => Paresia diafragmática => consolidación del lóbulo => empiema
Un 15% de infecciones infradiafragmáticas evolucionan a empiema (NUNCA ocurre lo contrario)
Dx del DP con colección infradiafragmática
- DP pequeno
- Elevación del diafragma
- Dolor pleural y en hombro
Qué es el hidrotorax hepático
Es el DP causado por migración de la ascitis severa a través de los poros suprahepáticos en pacientes con cirrosis (ocurre en <10%)
Puede llegar a hacer empiema
Tratamiento del hidrotorax hepático
No debe ser drenado, se trata agresivamente la ascitis
En casos muy complejos se puede hacer pleuroscopia y pleurodesis
Qué es el neumotorax catamenal?
Es el neumotorax espontáneo que ocurre en las 72 horas posteriores al iinicio de la menstruación
Tratamiento del DP en general
NO SE TRATA, se trata el origen de este
Causas de DP paraneumónico
- Neumonía
- Abseso pulmonar
- Bronquiectasia sobreinfectada
Puntos de corte para definir DP pareneumónico complicado y no complicado
- No complicada: pH >7,2; glucosa >40; LDH <1000 (usualmente evoluciona favorablemente)
- Complicado: los mismo puntos de corte (indicado drenaje pleural) (si <10 mm en el RX no necesita cx)
Definición y fases del empiema
Empiema = pus en el espacio pleural; Tres fases:
- Exudativa (difuso y líquido)
2; Fibrino-purulenta (localizado y fibrina) - Organización (crónico y fibrosis)
Trtamiento del empiema
- Retirar purulencia
- Permitir reexpansión
- Antibióticos
“No space (pleural), no pus”
Cómo se determina la fase del empiema?
Se hace de forme empírica con los siguientes factores:
- Inmunidad (mejor es, más rápido evoluciona) (Inmunosuprimidos tienen mortalidad >=40%)
- Tiempo de lesión
- Germen (estreptococo es más leno, neumococo y estafilococo es más rápido)
Pruebas de imagen para empiema
- RX de torax PA y lateral
- RX en decúbito lateral (del lado del derrame)
- Ecografía (identificar septaciones, guía drenaje, útil en niños especialmente) (práctico, rápido y barato)
- TAC (ayuda a diferenciar exudados de transudados, distingue absesos y empiemas, etc)
Tratamiento del empiema en cada fase
- Exudativa: depende de si es no septado (drenaje) o septado (pleuroscopia con debridamento + lavado y drenos x2)
- Fibrinopurulenta: debridamento bajo anestesia general
- Crónico: depende del mcisto ríguido que forme hacia donde drene, en general hago drenaje de este, y si hay fístula bronquial hago drenaje externo + debridación
Qué es un empiema de necesidade?
Son los empiemas que drenan a piel
Características de la pleura?
- Parietal: Inervación sensorial, circulación sistémica
* Visceral: Sin inervación sensorial, circulación pulmonar
Causa/fisiopatología de derrame pleural?
- Aumento de la presión hidrostática capilar pulmonar/sistémica: Por ICC
- Reducción de la presión coloidosmótica del plasma: Síndrome nefrótico.
- Acúmulo de líquido en la cavidad peritoneal: Ascitis
- Aumento de permeabilidad de capilares pleurales: Infección, inflamación, neoplásico.
- Reducción del drenaje linfático pleural o mediastinal: Puede ser en neoplasias de pulmón, pero no hablando del derrame pleural maligno, si no como consecuencia de la invasión a nodos => Disminuye drenaje
- Disminución de la presion del espacio pleural: Colapso pulmonar.
Causa (fisiopatológicamente) del transudado?
- Aumento de la Presión hidrostática capilar o reducción de la pressión coloidosmótica del plasma
- Para haber derrame, la transudación tiene que superar la capacidad de drenaje linfatico de la pleura (300ml/día)
Etiologías derrame transudativo?
- ICC**
- Insuficiencia renal (Síndrome nefrótico)**
- Cirrosis hepática con ascitis
- Desnutrición proteica
- Mixedema
- Síndrome urémico
- Atelectasia
- *Los 2 más frecuentes
Etiologías derrame exudativo?
- Neumonía (paraneumónico)
- TBC
- Colagenosis
- Neoplasias
Síntomas de derrame pleural?
- Disnea
- Dolor o molestia torácica que empeora con la inspiración.
- Tos irritativa
- Trepopnea (en derrames voluminosos)
- *Igualmente la etiología se va a correlacionar con otros hallagos
Signos de derrame pleural?
- Disminución/abolición de ruidos respiratorios.
* Disminución del frémito vocal.
Criterios de Light para evaluar si es un exudado?
- Proteina en líquido pleural/proteina sérica >0.5
- LDH en líquido pleural/LDH sérico >0.6
- LDH en líquido pleural >2/3 del límites superior del nivel normal del LDH del laboratorio.
Dos etiologías que causan mayor disminución de la glucosa en el líquido pleural? (<60 mg/dl)
- Empiema (infección)
* Derrame de artritis reumatoide
A que etiologías puede aumentar si el derrame contiene amilasas y triglicéridos mayor que los niveles de referencia para el plasma?
- Derrame de pancreatitis aguda o crónica
- Ruptura esofágica
- Trigliceridos >100mg/dl = Quilotorax; aunque el Dx precisa de TC de tórax => Para ver precisamente la ruptura del ducto torácico (?)
Característica de la bacteriología del líquido pleural?
- Raramente positiva, incluso en derrames paraneumónicos o TB pleural
- TB cultura postiva = 30% de los casos
Principal causa de derrame pleural maligno?
*Adenocarcinoma
