Cáncer de pulmón

Question 1

Definición cáncer de pulmón/carcinoma broncogénico?

Answer 1

*Malignidades que se originan en las vías aéreas o parénquima pulmonar. 95% son clasificados como de células pequeñas o no células pequeñas.

Question 2

Clasificación y subclasificación del cáncer de pulmón?

Answer 2

• De células pequeñas.
• De células no pequeñas:
• *Carcinoma epidermoide/escamoso
• *Adenocarcinoma
• *Carcinoma de células grandes anaplásico

Question 3

Características cáncer de células pequeñas?

Answer 3

• 15-20% de los cáncer de pulmón
• Peor pronóstico y mayor agresividad
• Localización central
• 70% de chance de haber metástasis al momento del diagnóstico => Mayoría de veces invasión al mediastino.

Question 4

Características de carcinoma epidermoide/escamoso?

Answer 4

• Subtipo mas común - 2/3 de los casos
• Localización central o proximal
• Tumorización brónquica exofítica facilmente visualizada.
• Mas chance de ser localizado por citología de esputo (escarro)
• Causa mas común de hipercalcemia paraneoplásica.
• Puede presentar cavitaciones.

Question 5

Características de adenocarcinoma?

Answer 5

• Aumento de la incidencia en últimos años, subtipo más común en países desarrollados.
• Predominante en sexo femenino, <45 años y no fumadores.
• Localización periférica
• Causa mas común de osteoartropatía hipertrófica paraneoplásica.
• Mayor chance de ser encontrado en citología de líquido pleural
• Peor pronóstico que el escamoso.

Question 6

Características de Carcinoma de células grandes anaplásico?

Answer 6

• <10% de los casos
• Peor pronóstico entre los carcinomas de células no pequeñas.
• Localización periférica, presenta cavitaciones.

Question 7

Epidemiología cáncer de pulmón?

Answer 7

• Principal causa de muerte en hombres y segunda en mujeres.
• Entre 55-65 años
• Sobrevida a 5 años en torno 7-10% en países en desarrollo.
• Solamente el 15% de las personas al momento del diagnóstico tienen la enfermedad localizada.
• Apenas 1/4 de los pacientes con CA de pulmón tienen chance de cura con tratamiento cirúrgico. (cirugía para retirada de tumor estadio I: 80%de éxito)

Question 8

Causas (factores de riesgo) de cáncer de pulmón?

Answer 8

• Tabaquismo (20 veces mas chance de desarrollar CA de pulmón; en alguien que fuma una caja diaria por 40 años)
• EPOC
• Pneumopatías fibrosantes
• Exposición a agentes ambientales como radón y asbesto.
• Predisposición genética (historia familliar)
• Polución ambiental.
• Infección con HIV

Question 9

Factores protectores de CA de pulmón?

Answer 9

*Factores en la dieta: Frutas y verduras (crucíferas, antioxidantes)

Question 10

Presentación clínica CA de pulmón?

Answer 10

• La mayoría de veces asintomático hasta estadios muy avanzados. Los síntomas se pueden dar por:
• Efectos locales del tumor
• Invasión regional o a distancia
• Efectos distantes no relacionados con metástasis (síndromes paraneoplásicos)

Question 11

Manifestaciones clínicas de efectos locales del tumor?

Answer 11

• Tos
• Hemoptisis
• Disnea
• Dolor de pecho
• Ronquera (rouquidao)
• Envolvimiento pleural: Engrosamiento o efusión pleural. (pacientes con efusión pleural MALIGNA (típicamente exudados con predominancia linfocítica) son considerados incurables y manejados paliativamente, diferente a si la efusión pleural es benigna (por causas diferentes del cáncer directamente))
• Síndrome de vena cava superior
• Síndrome de Pancoast: Tumores que crecen en el sulco superior => Dolor (hombro), síndrome de Horner, atrofía de músculos de la mano. Típicamente por tumores de células no pequeñas (escamoso).

Question 12

Característica del síndrome de vena cava superior?

Answer 12

• Relacionada a carcinoma - principalmente de células pequeñas - lóbulo superior de pulmón derecho.
• Edema y congestión de cara y extremidades superiores.
• Circulación colateral prominente en la región superior del tórax.
• Turgencia yugular
• Puede presentar tos, síncope, cefalea y ortopnea.
• Disnea
• Apariencia pletórica.
• Rayos X: Aumento del tamaño del mediastino (ensanchamiento) con masa pulmonar central en el lóbulo superior derecho y derrame pleural ipsilateral.
• Hombres entre 50-70 años.
• Diagnóstico histológico antes de iniciar el tratamiento: Colectar el material por broncoscopia o mediastinoscopia.
• Tratamiento: Depende de acuerdo a la causa (quimio; quimio+radio, etc)

Question 13

Complicaciones locales del tumor?

Answer 13

• Derrame pleural
• Cavitación
• Atelectasia
• Pneumonía post-obstructiva

Question 14

Metástasis más frecuentes?

Answer 14

*Hígado
*Huesos: Usualmente sintomáticas: Dolor en espalda o pecho, niveles de fosfatasa alcalina elevados. Mas común lesiones osteolíticas que osteoblásticas.
*Cerebro: En CA de células grandes es mas común que sea de tipo adenoCA.
*Adrenal
CLASE: Frecuencia de metástasis: Cerébro => Huesos => Suprarrenal => Piel => Riñon (alta frecuencia de metástasis subcutáneas)

Question 15

Síndromes paraneoplásicos que pueden ocurrir en el CA de pulmón?

Answer 15

• Aclaración: Todos los síndromes paraneoplásicos se entienden que se dan INDEPENDIENTE de las metástasis**
• Hipercalcemia
• Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiuresis (SIADH)
• Síndrome de Cushing
• Osteoartropatía pulmonr hipertrófica
• Manifestaciones neurológicas: CA de pulmón es el cáncer asociado con más síndromes neurológicos paraneoplásicos. Se cree que son mediados por el sistema inmune. Ataxia, neuropatía sensorial, encefalomielitis, etc.
• Manifestaciones hematológicas: Anemia, leucocitosis, trombocitosis, síndromes de hipercoagulabilidad.

Question 16

Características hipercalcemia?

Answer 16

• Asociado con CA epidermoide
• Tumor produce proteina relacionada a la hormona paratiroide (PTH-rp) => Induce actividad osteoclástica e inhibe secreción renal de calcio. // También se da por ls metástasis a hueso.
• Cuadro clínico similar a hiperPTH pero con concentración de PTH sérica disminuida
• Acidosis metabólica hiperclorémica.
• Anorexia, nausea, vomitos, letargia, poliuria/dipsia, deshidratación.
• Tto: Volumen, diuréticos de alza e infusión de bifosfonatos.

Question 17

Características SIADH?

Answer 17

• Frecuentemente relacionado con CA de células pequeñas.
• Tumor produce Hormona antidiurética => Retención de agua libre e hiponatremia.
• Anorexia, nausea, vómitos.
• Puede causar edema cerebral si es muy severa la hiponatremia y si cae rápidamente el sodio sérico.
• Dx: Hiponatremia hipotónica y orina concentrada en paciente euvolémico sin edema.
• Tto: Si no hay manifestaciones clínicas se trata apenas con restricción hídrica. Se enfoca en tratar el CA.

Question 18

Características osteoartropatía hipertrófica?

Answer 18

• Asociada a adenoCA
• Dedos en palillo de tambor (baqueateamento digital)
• Artropatía simétrica, dolorosa.
• Rx muestra formación osea periostial.
• Puede ser confundido con artritis reumatoide.
• Tto: Resección completa del tumor.

Question 19

Características síndrome de Cushing?

Answer 19

• Asociado a tumor de células pequeñas
• Tumor produce ACTH
• Hipertensión arterial, hiperglicemia y alcalosis metabólica hipocalcémica, hirsutismo, debilidad muscular.
• Pronóstico muy malo.
• Tto: Dexametasona.

Question 20

Screening?

Answer 20

• Indicado para poblaciones de alto riesgo => Población asintomática que presente:
• *55-80 años
• *Carga tabáquica >30 años/paquete
• *Tabaquismo actual o interrupción en los últimos 15 años.
• *Buena salud general
• **Método: TC helicoidal de baja dosis => Anualmente.
• Radiografía y citología de esputo no ayudan en screening

Question 21

Diagnóstico CA de pulmón?

Answer 21

• Después de sospecha clínica y por exámenes imagenológicos:

* Biopsia (aunque lo recomendable sería hacer antes citología de esputo)

Question 22

Estadiamiento CA de pulmón?

Answer 22

• Anatómico: Determina extensión de la enfermedad y orienta la mejor terapeútica.
• Fisiológico: Define la operabilidad del paciente (capacidad de soportar el tto propuesto)=> Resecabilidad NO = Operabilidad
• PET-scan+confirmación histológica
• RNM de craneo, cintilografía ósea y PET-scan de cuerpo entero no son rutina.
• Hay estadiamiento TNM.

Question 23

Cuándo es contraindicada la cirugía de resección pulmonar?

Answer 23

• IAM en los últimos 3 meses.
• Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) <1L.
• Retención de CO2 (pCO2 en reposo >45mmHg)
• Hipertensión pulmonar grave

Question 24

Tratamiento CA de células no pequeñas?

Answer 24

• Estadio I: No hay metástasis, varia el tamaño del tumor.
• *Resección quirúrgica completa (incluyendo linfonodos), sin quimio ni radio.
• *No existe posibilidad de cura duradora/definitiva en pacientes que no pueden ser operados => Cirugía es el único método de tto que asegura sobrevida duradora.
• **Si no son operables => Radio
• Estadio II: Con comprometimiento linfonodal (en el pulmón ipsilateral y sin comprometimiento de mediastino; N1)
• *Tratamiento cirúrgico con quimioterapia pos-operatoria.
• Estadio III: Comprometimiento liinfonodal pero más extenso
• *Cirugía+quimio+radio.
• Estadio IV:
• NO cirúrgico, quimio+radio; +paliativo.

Question 25

Tratamiento CA de células pequeñas?

Answer 25

• Enfermedad limitada: Quimio+radio => La cirugía no es usada excepto en casos raros con un nódulo pulmonar solitario sin metástasis ni comprometimiento linfonodal.
• Enfermedad avanzada: Solamente quimio.

Question 26

Características de nódulo pulmonar solitario?

Answer 26

*0,8-3 cm (>4cm = maligno, se llama de masa pulmonar)
*Identificados en Rx simples
*Se hace TC de alta resolución y PET-scan
*Causas: Granulomas, CA broncogénico, hamartomas.
*Criterios que ayudan a definir malignidad:
**Edad
**Historia de tabaquismo
**Tamaño del nódulo
**Velocidad de crecimiento
=>Biopsia si tiene características malignas.

Question 27

Escala TNM?

Answer 27

• T1: <3cm
• T2: Invasión a pleura o bronquio lobar
• T3: Invasión a estructuras resecables
• T4: Invasión a estructuras irresecables.
• N0: Sin ganglios.
• N1: Ganglios pulmonares
• N2:Ganglios afuera del pulmon (mediastino ipsilateral)
• N3:Ganglios afuera del pulmón contralaterales
• M1a: Diseminación pleural
• M1b: Diseminación a distancia

Question 28

Pronóstico en paciente con CA de pulmón?

Answer 28

• Tumor <1cm: >80% chance de cura
• Estadios avanzados: 95% mueren; 5 años: 5% sobrevida
• Si no hay metástasis a distancia el elemento que determina el pronóstico (y conducta) es la invasión ganglionar
• Invasión a pared torácica y metástasis mediastinales => 0 sobrevida a 5 años.