CLM 14 - Síndrome Neurovascular

Question 1

Tratamento agudo do AVE isquêmico (primeiros 3 dias)

Answer 1

Estabilização clínica:

• Controlar glicemia, temperatura e sódio
• HAS permissiva (redução da PA apenas se > 220x120mmHg ou > 185x110 se for trombolisar)
• Trombólise IV com rtPA (alteplase) 0,9 mg/kg (máx. 90mg) se até 4,5h do início dos sintomas
• AAS (prevenção precoce) e heparina (profilaxia de TVP): se fez trombólise, aguardar 24h
• Endovascular: trombectomia mecânica com stent até 6h (até 12h em alguns casos) se oclusão de grande artéria da circulação anterior

Question 2

Tratamento crônico do AVE isquêmico

Answer 2

Investigar a causa: ECG, ECO, duplex scan de carótidas e vertebrais

Se cardioembólico: anticoagulação plena (se extenso, aguardar 14 dias)

Se aterotrombótico: antiagregação plaquetária + controle de fatores de risco (HAS, DM e tabagismo) + endarterectomia se obstrução >= 70%

Question 3

Como pode ser feito o diagnóstico diferencial de AVE e AIT?

Answer 3

RNM por difusão (DWI)

Question 4

Sd isquêmica: artéria cerebral média

Answer 4

Motor + sensitivo contralateral (pode poupar a perna)
Afasia motora (área de Broca) - hemisf dominante
Afasia sensitiva (Wernicke) - hemisf dominante

Question 5

Sd isquêmica: artéria cerebral anterior

Answer 5

= PERNA

Motor + sensitivo da perna contralateral

Question 6

Sd isquêmica: artéria cerebral posterior

Answer 6

Déficit visual
Síndrome de Anton: cegueira cortical
Síndrome de Balint: simultanagnosia
Alexia sem agrafia
Prosopagnosia

Question 7

Sd isquêmica: AVE lacunar de cápsula interna dorsal ou base da ponte (+ comum)

Answer 7

Hemiparesia ou plegia pura contralateral sem déficit sensitivo ou afasia

Question 8

Sd isquêmica: AVE lacunar do núcleo ventrolateral do tálamo

Answer 8

Hemianestesia pura contralateral sem déficit motor

Question 9

Sd isquêmica: AVE lacunar do joelho da cápsula interna

Answer 9

Sd. da disartria-apraxia da mão contralateral

Question 10

Pares cranianos

Answer 10

I: olfatório - sensitivo olfato
II: óptico - sensitivo visão
III: oculomotor - movimenta os olhos para dentro (adução), pra cima e pra baixo; eleva a pálpebra; miose; acomodação visual para dentro e convergência
IV: troclear - movimenta os olhos para baixo e para fora (músculo oblíquo superior)
V: trigêmio - sensibilidade da hemiface e inerva os músculos da mastigação
VI: abducente - movimenta os olhos para fora
VII: facial - musculatura da mímica facial e sensibilidade dos 2/3 anteriores da língua
VIII: vestibulococlear - puramente sensitivo; audição e equilíbrio
IX: glossofaríngeo - reflexo do engasgo e paladar do 1/3 inferior da língua
X: vago - deglutição e fonação (na lesão, a úvula desvia para o lado oposto)
XI: acessório - elevação do ombro e rotação da cabeça para o lado oposto
XII: hipoglosso - movimenta a língua

Question 11

Paralisia facial central

Answer 11

Contralateral à lesão
Do mesmo lado da hemiplegia braquiocrural, quando associada
Poupa a hemiface superior (paciente fecha o olho e franze a testa)

Question 12

Paralisia facial periférica

Answer 12

Ipsilateral à lesão
Contralateral à hemiplegia braquiocrural, quando associada (nas síndromes cruzadas pontinas)
Acomete toda a hemiface

Question 13

Síndrome de Weber (mesencéfalo anterior)

Answer 13

Hemiplegia contralateral + lesão do II par (oculomotor) ipsilateral
Pode ser acompanhada de parkinsonismo e hemibalismo contralaterais

Question 14

Síndrome de Wallenberg (bulbo lateral)

Answer 14

Hemianestesia termoálgica contralateral
Paralisia do 5º par sensitivo: anestesia da hemiface ipsilateral
Paralisia do 9º e 10º pares: disfagia e disfonia
Sd vestibular: vertigem, nistagmo, náuseas e vômitos
Ataxia cerebelar ipsilateral
Síndrome de Horner (miose, ptose, anidrose) ipsilateral
Soluços incoercíveis
NÃO HÁ DÉFICIT MOTOR

Question 15

Hemorragia subaracnoide: clínica

Answer 15

Cefaleia súbita (“pior da vida”) + redução do nível de consciência + rigidez de nuca (após 12-24h)

Question 16

Escala de Hunt-Hess (HSA)

Answer 16

Grau 1: lúcido, leve cefaleia
Grau 2: cefaleia + rigidez
Grau 3: sonolento
Grau 4: torpor, déficit focal
Grau 5: coma

Question 17

HSA: diagnóstico

Answer 17

TC de crânio sem contraste: sinal do “Mickey”

Punção liquórica: xantocromia

Question 18

Escala tomográfica de Fisher (HSA)

Answer 18

Grau 1: sem sangue
Grau 2: lâmina de sangue fina
Grau 3: lâmina > 1 mm
Grau 4: hemorragia intracerebral/ventricular

Question 19

Complicações da HSA

Answer 19

1) Ressangramento (1º ao 7º dia): prevenção é a intervenção precoce
2) Vasoespasmo (3º ao 14º dia): acompanha com doppler transcraniano. TTO = indução de hipertensão
3) Hidrocefalia: coágulo bloqueia a drenagem liquórica. TTO = DVP/DVE
4) Hiponatremia: síndrome perdedora de sal (BNP = hipovolemia) - repor volume // SIADH (normovolemia) - restringir volume

Question 20

Tratamento da HSA

Answer 20

• Intervenção precoce (até o 3º dia ou só após o 14º dia): clipagem cirúrgica / endovascular (coil)
• Controle da PA: PAS < 160 mmHg
• Neuroproteção: Nimodipina 60 mg de 4/4h por 14 a 21 dias

Question 21

Principal causa de hemorragia intraparenquimatosa

Answer 21

HAS (microaneusrismas de Charcot-Bouchard)

Question 22

Tratamento da hemorragia intraparenquimatosa

Answer 22

Suporte (HIC)
PAS < 140 mmHg, mantendo PPC entre 50-70 mmHg
Raros casos: cirurgia

Question 23

Síndrome de Foville (ponte)

Answer 23

Fraqueza em braço e perna contralaterais

Face do mesmo lado da lesão