CLM 1 - Síndrome Ictérica: Vias Biliares

Question 1

Diagnóstico de colelitíase

Answer 1

USG de abdome: imagem hiperecogênica + sombra acústica posterior

Question 2

Tratamento da colelitíase

Answer 2

Sintomático: colecistectomia laparoscópica

Assintomático se: vesícula em porcelana; associação com pólipos; cálculo > 2,5-3,0 cm; anemia hemolítica

Question 3

Complicações da colecistectomia

Answer 3

1. Coledocolitíase residual: papilotomia endoscópica
2. Estenose cicatricial (por lesão iatrogênica de via biliar): reparo primário se possível ou colocação de endoprótese (stent) ou DBD (casos + graves)

Question 4

Síndrome de Mirizzi: definição

Answer 4

Obstrução extrínseca do ducto hepático comum por um grande cálculo impactado do ducto cístico ou no infundíbulo

Question 5

Classificação da Sd de Mirizzi

Answer 5

Tipos:
I - sem fístula
II - fístula que envolve até 1/3 da circunferência do ducto
III - fístula que envolve até 2/3 da circunferência do ducto
IV - fístula que envolve toda a circunferência do ducto

Question 6

Síndrome de Mirizzi: diagnóstico

Answer 6

CPRE ou CPT

Question 7

Síndrome de Mirizzi: tratamento

Answer 7

Tipos
I - coledocotomia com exploração da via biliar + colocação do tubo em “T” (dreno de Kehr)
II - sutura da fístula ou coledocoplastia
III - coledocoplastia
IV - colecistectomia + derivação bilioentérica

Question 8

Quadro clínico da colecistite aguda

Answer 8

Dor > 6h + sinal de Murphy +, febre, leucocitose, aumento de PCR, sem icterícia

Question 9

Achados ultrassonográficos de colecistite

Answer 9

Espessamento da parede da vesícula (> 4 mm);
Coleção pericolecística;
Distensão da vesícula;
Cálculo impactado;
Sinal de Murphy ultrassonográfico

Question 10

Tratamento da colecistite

Answer 10

ATB: E. coli, Klebsiella, Enterobacter +
Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72h)
Casos graves, sem condição cirúrgica: colecistostomia percutânea

Question 11

Complicações da colecistite

Answer 11

Empiema, gangrena, perfuração, íleo-biliar, colecistite enfisematosa, hidropsia de vesícula

Question 12

Bactéria associada a colecistite enfisematosa

Answer 12

Clostridium perfringens

Question 13

Consenso de Tóquio (graduação da colecistite)

Answer 13

Leve: sem critérios de gravidade, sem disfunção orgânica e com alterações inflamatórias leves na vesícula

Moderado: colecistite aguda + pelo menos um dos seguintes: leuco > 18 mil; plastrão/massa palpável no HCD; sintomas > 72h; sinais inflamatórios graves (gangrena, abscesso, enfisematosa)

Grave: colecistite aguda assoc a disfunção orgânica. Pelo menos um dos seguintes: hipotensão necessitando de DVA, RNC, PaO2/FiO2 < 300, oligúria ou Cr > 2, RNI > 1,5, Plaq < 100 mil

Question 14

Conduta na colecistite de acordo com a classificação de Tóquio

Answer 14

Medidas iniciais para todos: reposição volêmica, DVA, monitorização e ATB
I e II: colecistectomia videolaparoscópica
III: drenagem biliar

Question 15

Quadro clínico da coledocolitíase

Answer 15

Icterícia flutuante
Vesícula não-palpável (escleroatrófica)
BT < 10

Question 16

Critérios da ASGE para investigação de coledocolitíase

Answer 16

Preditores
Muito fortes: Cálculo no colédoco na USG; clínica de colangite; BT > 4,0

Fortes: Colédoco dilatado na USG (> 6 mm); BT entre 1,8-4,0

Moderados: Testes bioquímicos hepáticos alterados; idade > 55 anos; clínica de pancreatite biliar

Question 17

Investigação de coledocolitíase de acordo com os preditores da ASGE

Answer 17

1 muito forte ou 2 fortes: CPRE

1 forte ou moderado:
Vai operar: colecistectomia laparoscópica com colangiografia ou USG intra-op
Se não pode operar ou já fez colecistectomia: colangioRM ou USG endoscópica; se visualizar cálculos = CPRE

Sem preditores: não investiga

Question 18

Tratamento da coledocolitíase

Answer 18

1) Papilotomia endoscópica (esfincterotomia): de escolha para tratar a coledocolitíase descoberta antes da colecistectomia ou a residual

2) Exploração do colédoco: se descoberta intra-op; via transcística é a mais utilizada, exceto se cálculos no hepático, cálculos pequenos e friáveis no cístico, numerosos cálculos no colédoco ou cálculos > 1 cm; nesse caso, coledocotomia com dreno de Kehr

Question 19

Quando indicar cirurgia biliodigestiva na coledocolitíase

Answer 19

Colédoco muito dilatado (> 1,5-2 cm)
Múltiplos cálculos (> 6 cálculos)
Cálculos intra-hepáticos
Coledocolitíase primária (cálculos castanhos)
Dificuldade de cateterizar a ampola
Divertículo duodenal

Question 20

Técnicas cirúrgicas de derivação biliodigestiva

Answer 20

Anastomose latero-lateral (Sd do ralo)
Coledocojejunostomia em Y de Roux
Hepaticojejunostomia em Y de Roux
Cirurgia de Hepp-Couinaud (anastomose do hepático esquerdo com o jejuno)

Question 21

Colangite aguda: tríade de Charcot e Pêntade de Reynolds

Answer 21

Tríade de Charcot: febre + icterícia + dor abdominal

Pêntade de Reynolds: febre + icterícia + dor abdominal + hipotensão + RNC

Question 22

Tratamento da colangite aguda

Answer 22

ATB + drenagem biliar eletiva ou de urgência
De urgência se:
1. Dor abdominal persistente
2. Hipotensão refratária à ressuscitação volêmica
3. Confusão mental
4. Febre > 39ºC

Question 23

Classificação de Tókio para colangite aguda

Answer 23

Grau III ou grave: presença de disfunção orgânica: hipotensão necessitando de DVA, RNC, PaO2/FiO2 < 300, oligúria ou Cr > 2, RNI > 1,5, Plaq < 100 mil

Grau II ou moderado: pelo menos 2 dos seguintes: leuco > 12 mil ou < 4 mil, febre > 39ºC, idade >= 75 anos, BT >= 5, hipoalbuminemia

Grau I ou leve: não se enquadra nos graus II ou III

Question 24

Tratamento da colangite aguda de acordo com a classificação de Tókio

Answer 24

Grau I ou leve: medidas gerais de suporte + ATB e drenagem para casos refratários

Grau II ou moderado: medidas de suporte + ATB + drenagem de urgência

Grau III ou grave: suporte intensivo + drenagem de emergência

Question 25

Colangite esclerosante primária (CEP): doença associada e marcador sorológico

Answer 25

Associação com RCU (70%)
+ comum em homens 3:1 entre 35-50 anos
p-ANCA positivo

Question 26

Colangite esclerosante primária (CEP): exame de imagem padrão-ouro e achado

Answer 26

CPRE: “contas de rosário”

Question 27

Complicações da CEP

Answer 27

Cirrose biliar secundária
Sd disabsortiva
Colelitíase e colangite
Estenose
Pancreatite
CA de cólon, vesícula e CHC

Question 28

Tratamento definitivo da CEP

Answer 28

Transplante ortotópico de fígado

Question 29

Colangite biliar primária (CBP): marcador sorológico e epidemiologia

Answer 29

Ataca pequenos e médios ductos biliares dos espaços-porta -> colestase intra-hepática
+ comum em mulheres 9:1
Marcador: anticorpo antimitocôndria (95%)

Question 30

Classificação de Todani

Answer 30

I - dilatação da árvore biliar extra-hepática
II - dilatação diverticular
III - dilatação cística da porção intraduodenal
IVa - múltiplos cistos da via biliar intra e extra-hepática
IVb - múltiplos cistos da via biliar extra-hepática
V - múltiplos cistos da via biliar intra-hepática (doença de Caroli)

Question 31

Tratamento cirúrgico da doença cística da via biliar de acordo com a classificação de Todani

Answer 31

I, II e IV - colecistectomia + ressecção das lesões císticas e dos ductos extra-hepáticos + hepatojejunostomia em Y de Roux

III - esfincterotomia

V - 1 lobo hepático: lobectomia; 2 lobos: CPT repetidas + ATB; transplante em último caso

Question 32

Principais tumores periampulares

Answer 32

CA de cabeça de pâncreas (85%)
Carcinoma de ampola de Vater
Colangiocarcinoma distal (colédoco)
Tumor de duodeno (próximo à ampola de Vater)

Question 33

Indicações de colecistectomia se pólipos na vesícula

Answer 33

1. Sintomáticos (dor biliar episódica)
2. Assintomáticos se:
   - Associação com colelitíase
   - Idade > 60 anos
   - Diâmetro > 10 mm
   - Crescimento documentado na USG

Question 34

Colangiocarcinoma + comum e clínica

Answer 34

Tumor de Klatskin: síndrome colestática clássica evoluindo com icterícia progressiva e indolor; não distende a vesícula

Question 35

Classificação de Bismuth-Corlette (tumor de Klatskin)

Answer 35

Tipo I: acomete só o hepático comum
Tipo II: hepático comum e bifurcação do hepáticos
Tipo III: hepático comum, bifurcação e hepático direito (IIIa) ou esquerdo (IIIb)
Tipo IV: hepático comum, bifurcação e hepáticos direito e esquerdo

Question 36

Tratamento cirúrgico do tumor de Klatskin de acordo com a Classificação de Bismuth-Corlette

Answer 36

Tipos I e II: ressecção em bloco dos ductos extra-hepáticos + colecistectomia + linfadenectomia regional + hepaticojejunostomia em Y de Roux +/- lobectomia hepática

Tipos III e IV: ressecção em bloco dos ductos extra-hepáticos + colecistectomia + linfadenectomia regional + hepaticojejunostomia em Y de Roux + lobectomia hepática com ressecção e reconstrução da veia porta e/ou hepática

Paliação: endoprótese por CPT