CLM 1 - Síndrome Ictérica: Vias Biliares Flashcards
Diagnóstico de colelitíase
USG de abdome: imagem hiperecogênica + sombra acústica posterior
Tratamento da colelitíase
Sintomático: colecistectomia laparoscópica
Assintomático se: vesícula em porcelana; associação com pólipos; cálculo > 2,5-3,0 cm; anemia hemolítica
Complicações da colecistectomia
- Coledocolitíase residual: papilotomia endoscópica
- Estenose cicatricial (por lesão iatrogênica de via biliar): reparo primário se possível ou colocação de endoprótese (stent) ou DBD (casos + graves)
Síndrome de Mirizzi: definição
Obstrução extrínseca do ducto hepático comum por um grande cálculo impactado do ducto cístico ou no infundíbulo
Classificação da Sd de Mirizzi
Tipos:
I - sem fístula
II - fístula que envolve até 1/3 da circunferência do ducto
III - fístula que envolve até 2/3 da circunferência do ducto
IV - fístula que envolve toda a circunferência do ducto
Síndrome de Mirizzi: diagnóstico
CPRE ou CPT
Síndrome de Mirizzi: tratamento
Tipos
I - coledocotomia com exploração da via biliar + colocação do tubo em “T” (dreno de Kehr)
II - sutura da fístula ou coledocoplastia
III - coledocoplastia
IV - colecistectomia + derivação bilioentérica
Quadro clínico da colecistite aguda
Dor > 6h + sinal de Murphy +, febre, leucocitose, aumento de PCR, sem icterícia
Achados ultrassonográficos de colecistite
Espessamento da parede da vesícula (> 4 mm);
Coleção pericolecística;
Distensão da vesícula;
Cálculo impactado;
Sinal de Murphy ultrassonográfico
Tratamento da colecistite
ATB: E. coli, Klebsiella, Enterobacter +
Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72h)
Casos graves, sem condição cirúrgica: colecistostomia percutânea
Complicações da colecistite
Empiema, gangrena, perfuração, íleo-biliar, colecistite enfisematosa, hidropsia de vesícula
Bactéria associada a colecistite enfisematosa
Clostridium perfringens
Consenso de Tóquio (graduação da colecistite)
Leve: sem critérios de gravidade, sem disfunção orgânica e com alterações inflamatórias leves na vesícula
Moderado: colecistite aguda + pelo menos um dos seguintes: leuco > 18 mil; plastrão/massa palpável no HCD; sintomas > 72h; sinais inflamatórios graves (gangrena, abscesso, enfisematosa)
Grave: colecistite aguda assoc a disfunção orgânica. Pelo menos um dos seguintes: hipotensão necessitando de DVA, RNC, PaO2/FiO2 < 300, oligúria ou Cr > 2, RNI > 1,5, Plaq < 100 mil
Conduta na colecistite de acordo com a classificação de Tóquio
Medidas iniciais para todos: reposição volêmica, DVA, monitorização e ATB
I e II: colecistectomia videolaparoscópica
III: drenagem biliar
Quadro clínico da coledocolitíase
Icterícia flutuante
Vesícula não-palpável (escleroatrófica)
BT < 10
Critérios da ASGE para investigação de coledocolitíase
Preditores
Muito fortes: Cálculo no colédoco na USG; clínica de colangite; BT > 4,0
Fortes: Colédoco dilatado na USG (> 6 mm); BT entre 1,8-4,0
Moderados: Testes bioquímicos hepáticos alterados; idade > 55 anos; clínica de pancreatite biliar
Investigação de coledocolitíase de acordo com os preditores da ASGE
1 muito forte ou 2 fortes: CPRE
1 forte ou moderado:
Vai operar: colecistectomia laparoscópica com colangiografia ou USG intra-op
Se não pode operar ou já fez colecistectomia: colangioRM ou USG endoscópica; se visualizar cálculos = CPRE
Sem preditores: não investiga
Tratamento da coledocolitíase
1) Papilotomia endoscópica (esfincterotomia): de escolha para tratar a coledocolitíase descoberta antes da colecistectomia ou a residual
2) Exploração do colédoco: se descoberta intra-op; via transcística é a mais utilizada, exceto se cálculos no hepático, cálculos pequenos e friáveis no cístico, numerosos cálculos no colédoco ou cálculos > 1 cm; nesse caso, coledocotomia com dreno de Kehr
Quando indicar cirurgia biliodigestiva na coledocolitíase
Colédoco muito dilatado (> 1,5-2 cm)
Múltiplos cálculos (> 6 cálculos)
Cálculos intra-hepáticos
Coledocolitíase primária (cálculos castanhos)
Dificuldade de cateterizar a ampola
Divertículo duodenal
Técnicas cirúrgicas de derivação biliodigestiva
Anastomose latero-lateral (Sd do ralo)
Coledocojejunostomia em Y de Roux
Hepaticojejunostomia em Y de Roux
Cirurgia de Hepp-Couinaud (anastomose do hepático esquerdo com o jejuno)
Colangite aguda: tríade de Charcot e Pêntade de Reynolds
Tríade de Charcot: febre + icterícia + dor abdominal
Pêntade de Reynolds: febre + icterícia + dor abdominal + hipotensão + RNC
Tratamento da colangite aguda
ATB + drenagem biliar eletiva ou de urgência
De urgência se:
1. Dor abdominal persistente
2. Hipotensão refratária à ressuscitação volêmica
3. Confusão mental
4. Febre > 39ºC
Classificação de Tókio para colangite aguda
Grau III ou grave: presença de disfunção orgânica: hipotensão necessitando de DVA, RNC, PaO2/FiO2 < 300, oligúria ou Cr > 2, RNI > 1,5, Plaq < 100 mil
Grau II ou moderado: pelo menos 2 dos seguintes: leuco > 12 mil ou < 4 mil, febre > 39ºC, idade >= 75 anos, BT >= 5, hipoalbuminemia
Grau I ou leve: não se enquadra nos graus II ou III
Tratamento da colangite aguda de acordo com a classificação de Tókio
Grau I ou leve: medidas gerais de suporte + ATB e drenagem para casos refratários
Grau II ou moderado: medidas de suporte + ATB + drenagem de urgência
Grau III ou grave: suporte intensivo + drenagem de emergência
