Cirúrgica VI - Fissura, Ascesso e Fístula anorretais Flashcards
Fissura anal
A fissura anal é a presença de uma lesão ulcerada no canal anal, entre a linha pectínea e a junção mucocutânea (borda anal), é uma lesão em área de inervação sensitiva. É uma lesão que normalmente não ultrapassa a linha pectínea.
Por ser uma região de bastante inervação sensitiva, tem um quadro clínico principal de importante dor durante a evacuação.
Fisiopatologia da fissura anal
- Trauma fecal – pacientes que apresentam constipação intestinal têm maior risco de apresentar a doença; fezes mais endurecidas, típicas do paciente com constipação, podem lesar o canal anal;
- Hipertonia do esfíncter interno;
- Déficit vascular posterior – menor perfusão às 6:00 horas, o que dificulta a cicatrização;
Localização da fissura anal
A fissura anal é mais frequente na região mediana posterior, às 6:00 horas, justamente por causa da menor perfusão nessa região, o que lentifica a cicatrização. Nessa região ela é chamada de fissura inespecífica, não existe uma causa/doença que gera essa fissura. Portanto, se for uma lesão às 06:00, sem outras manifestações associadas, conclui-se que é uma fissura anal inespecífica, que não necessita de demais investigações.
Fissura anal específica
Vai ser decorrente de alguma doença: pode ocorrer em qualquer local, sendo que nos demais locais ela deve ser investigada (biopsia), pois existe doenças que se apresentam na forma de fissura, como a doença de Crohn, neoplasias de borda anal, DST.
Se for em uma fissura específica o quadro clínico pode ter associação das manifestações da doença de base que causaram a fissura.
Classificação das fissuras anais
Não tem relação temporal. Realizada no exame clínico.
- Aguda: observa o fundo avermelhado, sangrante, não há fibrose/ endurecimento;
- Crônica: fundo mais branco, com fibrose instalada;
Quadro clínico de uma fissura inespecífica
- Dor importante às evacuações; sendo ela mais intensa no paciente com constipação;
- Hematoquezia, sendo o sangue sobre as fezes e não misturada a elas;
- Mucorreia;
- Prurido;
- Constipação intestinal
OBS.: A constipação é mais frequente em mulheres, logo as fissuras são mais frequentes em mulheres. OBS.2: pode haver fissura em pacientes sem constipação;
Tratamento das fissuras anais
Para tratar precisamos saber se é aguda ou crônica (determinado pelo exame clínico)
- Para fissura anal aguda: medidas dietéticas e higiênicas + esfincterectomia química → É um tratamento clínico.
- Para fissura anal crônica: medidas dietéticas e higiênicas + esfincterectomia cirúrgica + fissurectomia anal
Tratamento clínico das fissuras anais
- Medidas dietéticas: tentativa de regularizar o hábito intestinal, comer mais fibras, beber mais água. Para o intestino funcionar bem ele precisa de no mínimo 3 coisas: fibra, no mínimo 30g diárias, uma adequada ingestão hídrica com 30-50ml/Kg/dia e atividade física. Diminuir carne vermelha e gordura, ingerir mais líquidos.
- Medidas higiênicas: evitar usar papel higiênico para limpar, usar apenas para secar caso não tenha toalha macia.
- Esfincterectomia química - usada apenas na aguda na tentativa de relaxar o esfíncter interno
Esfincterectomia química
- Isossorbida – creme → é um vasodilatador;
- Bloqueadores de canal de cálcio - creme;
- Toxina botulínica – injetável.
Os cremes são utilizados por 2/3 meses para gerar um bom relaxamento para propiciar uma boa cicatrização. A toxina botulínica pode ter efeito de até 6 meses de relaxamento.
Tratamento cirúrgico da fissura anal
Usado na fissura crônica e na aguda que não melhorou após 3 meses de tratamento clínico:
- Esfincterectomia cirúrgica parcial – objetivo de relaxar o esfíncter interno nas regiões laterais – dar um pique no esfíncter interno, envolvendo, aproximadamente, 40% das fibras. Pode fazer rafia ou deixar cicatrizar por segunda intenção. Nunca fazer às 6:00horas (região posterior), pois, devido ao déficit sanguíneo local, pode gerar outras doenças na região, como o ânus em ferradura. Vai ser uma esfincterectomia cirúrgica parcial interna lateral.
- Fissurectomia anal – ressecção da fissura → retirar o tecido fibrosado.
Abscessos anorretais
São coleções purulentas localizadas na região anorretal
Fisiopatogênia dos abscessos anorretais
Nas criptas anais, que são formadas por um par de colunas de Morgagni, localizadas na linha pectínea, desembocam as glândulas anais, as quais secretam o muco que facilita a passagem das fezes. A doença surge devido a obstrução das glândulas anais, que leva à uma inflamação das criptas, criptite.
Não surge abcesso por algum pelo inflamado, é apenas pela criptite.
Localizações dos abscessos anorretais
Perianal
Submucoso
Isqueorretal
Interesfincteriano
Supraelevador
Abscesso Anorretal Perianal
- Começa na cripta, mas a área com acúmulo de pus, a necrose com supuração é na região perianal;
- É o mais frequente de todos;
- Se manifesta como área endurecida, quente;
- Identificado na inspeção estática;
Abscesso Anorretal Submucoso
- Normalmente, não observa esse abscesso no exame clínico de inspeção, identifica apenas no toque retal e anuscopia;
- Se manifesta como um abaulamento extremamente doloroso e quente dentro do canal anal;
- 2º mais frequente;
Abscesso Anorretal Isqueorretal
- É um pouco mais profundo;
- Localizado logo abaixo do m. levantador do ânus;
- Se for muito volumoso pode se manifestar como um abaulamento na região anorretal, mas não tão perto da região perianal, pode ser identificado com a inspeção;
- As vezes o paciente tem muita dor, uma clínica exacerbada, mas não conseguimos identificar o abscesso por ele ser mais profundo;
- 4º mais frequente;
Abscesso Anorretal Interesfincteriano
- Entre os dois esfíncteres;
- 3º mais frequente;
- Identifica com o toque retal e anuscopia;
Abscesso Anorretal Supraelevador
- Acima do m. levantador do ânus;
- Pode ser causado pela criptite, assim como por outras doenças, como doença de Crohn, doença inflamatória intraperitoneal;
- É mais profundo, mais complexo e mais difícil de ser diagnosticado e tratado;
- 5º mais frequente;
- Necessita de exame de imagem para identificar.
Quadro clínico dos Abscessos Anorretais
- Dor em região perianal, principalmente, se for abcesso perianal ou isqueorretal; Em região glútea, principalmente, em abscesso mais profundo como o supraelevador; Endoanal nos casos de abscessos submucoso ou interesfincteriano;
- Tumoração inflamatória Perianal (perianal ou isqueorretal) → visível na inspeção; Endoanal (submucoso ou interesfincteriano) → identificável ao toque e anuscopia.
- Manifestações infecciosas – febre, hiporexia, adinamia;
- Sintomas urinários diversos – quanto mais profundo o abscesso, maior a chance de ter sintomas urinários;
- Complicações graves em pacientes debilitados, imunocomprometidos, com doença crônica descompensada;
Diagnóstico dos Abscessos Anorretais
É clínico, com o exame proctológico completo (inspeção, palpação, toque retal e anuscopia);
Exames de imagem no caso dos abscessos mais profundos, como no supraelevador ou isqueorretal mais profundo, e nas dúvidas diagnósticas: US endoanal ou RNM.
Tratamento dos abscessos anorretais
- Drenagem cirúrgica – faz incisão com bisturi e deixa drenar. Para drenar a coleção tem que estar mais fluida, se estiver com necrose e endurecida temos que recomendar o paciente a fazer compressas com água quente, banho de assento com água quente para fluidificar a necrose e depois drenar.
- Antibioticoterapia – não é necessária em todos os casos, apenas nos pacientes imunocomprometidos ou com celulite local extensa ou repercussão sistêmica extensa (hiporexia, febre). Tem que cobrir gram – e anaeróbio porque a origem é interna, e não de germe de pele. A maioria dos pacientes não precisa de antibioticoterapia
Fístulas Anorretais
A fístula anorretal é um trajeto fibrótico que comunica o canal anal com a região perianal, vai comunicar a origem do abscesso, nas glândulas anais na linha pectínea, com o meio externo/pele. Normalmente, é uma cronificação de um abscesso anorretal.
A presença de fístulas propicia recidiva dos abscessos, pois o trajeto fibrótico “alimenta” o abscesso, pois no início da fístula pode ocorrer inflamações de repetição formando o abscesso. O abscesso quando drenamos ou ele drena espontâneo, ele pode resolver, cicatrizar e não ter mais ou apresentar a fibrose/epitelização do seu trajeto levando à fístula.
Classificação das Fístulas Anorretais
- Completa: apresenta um orifício interno, ao nível das criptas, um trajeto e um orifício externo de drenagem, na borda externa da pele geralmente;
- Incompleta: é aquela que não tem o orifício externo, tem apenas o orifício interno e o trajeto;
- Simples: é aquela que apresenta 1 orifício interno, 1 trajeto e 1 orifício externo;
- Complexa: é quando temos mais de 1 trajeto ou/ e mais de 1 orifício externo; A fístula complexa pode ser causada por outras doenças, como a doença de Chron. Portanto, na presença de fístula complexa é importante uma investigação mais completa.
OBS.: a maioria das fístulas são completas e simples. As complexas e incompletas são mais trabalhosas para tratar
Classificação das Fístulas Anorretais em relaçã aos tipos:
Dependem do tipo de abscesso que a originou
INTERESFINCTERIANA
TRANSESFINCTERIANA
SUPRAESFINCTERIANA
EXTRAESFINCTERIANA
Fístulas Anorretais Interesfincteriana
- Começa na linha pectínea ao nível das criptas, atravessa o esfíncter interno, sai entre os dois esfíncteres e drena para a pele;
- É a mais comum → o trajeto passa entre os esfíncteres interno e externo;
- Normalmente, é formada pela cronificação de um abscesso submucoso ou interesfincteriano ou perianal;
Fístulas Anorretais Transesfincterianas
- Começa na linha pectínea, atravessa os músculos dos esfíncteres interno e externo e drena para a pele;
- Pode ser cronificação de um abscesso perianal ou isqueorretal normalmente, mas pode ser de qualquer um abscesso;
Fístulas Anorretais Supraesfincteriana
- Começa na linha pectínea, sobe entre os esfíncteres, cruza o levantador do ânus lá em cima e depois drena para a pele;
- Menos frequente: quase considerada uma fístula complexa;
Fístulas Anorretais Extraesfincteriana
- Normalmente, começa na linha pectínea, sobe e drena para o reto e para a borda anal;
- É a mais complexa e difícil de ser tratada;
Quadro clínico das fístulas anorretais
Semelhante ao quadro do abscesso
- Dor em região perianal ou glútea – depende do tipo de fístula;
- Tumoração inflamatória perianal ou endoanal pode ocorrer se o paciente apresentar uma agudização do abscesso → o abcesso pode drenar pela fístula e melhora a dor.
- Orifício perianal com saída de secreção purulenta;
- Manifestações infecciosas.
Diagnóstico das fístulas anorretais
- Clínico: Com quadro de abscesso de repetição, quadro de drenagem de secreção purulenta por um orifício; Durante a inspeção estática é possível identificar o orifício externo se for a fístula completa; Fazer o exame coprotológico completo (inspeção, palpação, toque retal e anuscopia);
- Exame de imagem – US endoanal ou RNM – usados mais em casos de dúvida, casos de fístulas complexas e nas que não podem ser bem avaliadas clinicamente
Tratamento da fístulas anorretais
- Fistulotomia – abrir o teto da fístula e curetar o tecido necrótico que acompanha. É o melhor tratamento para a fístula muito profunda, para evitar o envolvimento de muito músculo. Se apenas abrir e não curetar ela vai recidivar.
- Fistulectomia – ressecar a fístula. Quando não é uma fístula muito profunda é o melhor tratamento. Deixa aberto e cicatriza por segunda intenção.
É realizada uma cateterização do trajeto do orifício externo até o interno. P
Lei de Goodsal–Salmon
É a lei que nos mostra a estrutura/ formato do trajeto, se é um trajeto reto ou curvo. Essa regra apenas vale quando a distância entre os orifícios interno e externo tem até 3cm.
- Se o orifício externo for anterior o trajeto vai ser retilíneo e o orifício interno vai ser a cripta mais próxima do orifício externo → Nesse caso, pega o estilete e introduz de forma reta para fazer o cateterismo.
- Se o orifício externo for posterior o trajeto é curvilíneo em direção à cripta mediana, pois orifício interno vai estar na cripta mediana posterior.
