Cardio II - Doença Arterial Coronariana

Question 1

Quais são os dois tipos de dor torácia?

Answer 1

• Dor torácica de origem cardíaca

1. Origem isquêmica (Angina de peito estável, Angina de peito instável, IAM)
2. Não isquêmica (Pericardite, Valvopatias, Hematoma dissecante de Aorta)

• ​Dor torácica de origem não cardíaca

1. Gastroesofágico (DRGE, espasmos esofagianos, úlcera péptica)
2. Não gastroesofágico (Pneumotórax, TEP, Muscular)

Question 2

Diante de um paciente com dor torácica no PS, inicialmente devemos afastar 3 patologias de alta morbi-mortalidade:

Answer 2

Angina Instável e IAM

Hematoma dissecante de aorta

TEP

Question 3

V ou F

Quanto mais cedo ocorrer DAC em um parente de primeiro grau (< 55 masc e < 65 femin) menor o risco de DAC

Answer 3

Quanto mais cedo ocorrer DAC em um parente de primeiro grau (< 55 masc e < 65 femin) MAIOR o risco de DAC

Question 4

O que ocorre na DAC em relação ao consumo e oferta de oxigênio ?

Answer 4

Existe um desequilibrio entre oferta de oxigênio/sanguínea (diminuído) e o consumo de oxigênio (aumentado ou normal) miocárdico

Question 5

O que significa dizer que a DAC tem uma clínica Caleidoscópica?

Answer 5

Significa que ela se manifesta na clínica de várias formas (dor precordial, silenciosa, insuficiência cardíaca, alterações no ECG, Arritmias, Morte súbita)

Question 6

Quais são as possíveis origens fisiopatológicas da DAC ?

Answer 6

1. 90% é causada por obstrução coronariana (Placa de ateroma)
2. 10% espasmos coronarianos (ex: cocaína)

Question 7

Qual é a constituição de uma placa de ateroma e sua classificação ?

Answer 7

São costituídas de um Núcleo gorduroso altamente trombogênio e uma capa fibrosa formada por fibroblastos. São classificadas em 2 grupos:

1. Placa estável - Núcleo pequeno + Capa fibrosa grande
2. Placa instável - Núcleo grande e capa fibrosa fina

Question 8

Liste os exames complementares mais utilizados pra o diagnóstico de DAC:

Answer 8

• Eletrocardiograma
• Teste ergométrico
• Teste ergométrico com cintilografia
• Marcadores de necrose miocárdica
• Angiotomografia coronariana
• Cinecoronariografia

Question 9

O que podemos ver nessa imagem e qual sua relação com a DAC ?

Answer 9

Podemos ver simetria e inversão da onda T. É a alteração eletrocardiográfica que permite dizer que o paciente está tendo uma isquemia miocárdica na vigência da dor precordial

1. Onda T simétrica e invertida: Isquema subepicárdica
2. Onda T simétrica e positiva: Isquemia Subendocárdica

Question 10

O que podemos observar na imagem e qual a sua relação com DAC ?

Answer 10

Podemos observar um supradesnivelamento de ST que quando visto em pelo menos 2 derivações contíguas e maior que 1 mm na maioria das derivações exceto V2 e V3 (> 2,5 mm) indica corrente de lesão

Question 11

O que podemos observar na imagem e qual a sua relação com DAC ?

Answer 11

Podemos observar o que chamamos de onda Q patológica que é uma alteração eletrocardiográfica que representa NECROSE. Para isso a amplitude da onda Q > 1 mm e a duração > 1 mm (área > 1 mm)

Question 12

Quais são as alterações eletrocardiográficas da Doença Isquêmica do coração e sua ordem de aparecimento ?

Answer 12

1. Corrente de lesão (Supra e Infradesnivelamento)
2. Isquemia (Onda T simétrica/invertida)
3. Necrose (Onda Q patológica)

Question 13

V ou F

Na ausência de dor o Eletrocardiograma é um excelente exame complementar para diagnosticar DAC

Answer 13

Falso

Ao realizar o ECG no momento da dor, a sensibilidae desse exame é de 56% mas quando registro um ECG de um paciente sabidamente com DAC sem dor, a sensibilidade é inferior a 15%

Question 14

Qual a indicação do Teste Ergométrico na DAC ?

Answer 14

É realizado em pacientes que possuem clínica altamente sugestiva de DAC (Dor que aparece aos esforços, após alimentação copiosa, estresse) mas que no momento do ECG não demonstra nenhuma alteração. Para o TE só serve duas alterações: Supradesnivelamento ou Infradesnivelamento de segmento ST

Question 15

Qual é o objetivo do Teste Ergométrico com Cintilografia no diagnóstico da DAC ?

Answer 15

Para melhorar a sensibilidade do teste (foi para até 85%). É usado quando a clínica do paciente é muito sugestiva mas o ECG e o TE estão normais ou duvidosos.

Question 16

Quais são os marcadores de necrose miocárdica que podemos encontrar no IAM ?

Answer 16

• Mioglobina = Marcador precose (1 - 4h aparece)
• Troponina I = Marcador específico (3-12h aparece)
• CK-MB (massa) = Marcador moderado (3-12h)

Na prática, dosa troponina e CK-MB massa. No caso de reinfarto, usa CK-MB

Question 17

Qual exame é capaz de visualizar com muita precisão, todo o músculo cardíaco e as coronárias detectando a presença de obstruções ?

Answer 17

Angiotomografia Coronariana

Question 18

Qual é o exame padrão ouro para o diagnóstico de DAC ?

Answer 18

Cineangiocoronarigrafia (Cateterismo)

Permite visualizar quantas lesões existem, qual a gravidade da lesão e espessura da lesão (quantitativamente e qualitativamente)

Obs:. Todas as vezes em que se fecha o diagnóstico de doença arterial coronariana, deve-se pedir obrigatoriamente o cateterismo cardíaco

Question 19

Classificação da dor na DAC

Answer 19

• Angina de peito estável
• Síndromes Coronarianas Agudas (SCA)

1. Angina de peito instável
2. IAM com supra de ST
3. IAM sem supra de ST

Question 19

Como caracterizar uma Angina de peito estável

Answer 19

• 3 meses ou mais sem alterar frequência, intensidade, duração e fatores desencadeantes e de alívio
• Duração da dor deve ser menor que 20 minutos

Question 20

Como caracterizar uma Angina de peito instável?

Answer 20

• Início dos sintomas a menos de 2 meses
• Aumento da frequência, intensidade, duração
• Fatores desencadeantes menos intensos
• Condutas para alívio menos eficientes
• A duração da dor deve ser menor que 20 minutos

Question 21

No paciente que apresenta dor em repouso quais exames complementares no diagnóstico de DAC devem ser proscritos e qual a alternativa ?

Answer 21

Estão proscritos o teste ergométrico e o teste ergométrico com cintilografia pelo risco de morte súbita. A alternativa quando o ECG não é suficiente é a ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA

Question 22

Quais características fecham o diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio Com Supra de ST?

Answer 22

• Dor precordial sugestiva de isquemia com janela acima de 20 minutos
• Elevação do segmento ST em duas ou mais derivações contíguas pelo ECG
• Marcadores de necrose miocárdica elevados > 2x

Question 23

Quais características fecham o diagnóstico de Infarto Agudo do Miocárdio Sem Supra de ST?

Answer 23

• Dor precordial sugestiva de isquemia com janela acima de 20 minutos
• ECG normal ou apresentando infradesnivelamento em duas ou mais derivações contíguas
• Marcadores de necrose miocárdica elevados > 2x

Obs:. IAMSSST não é igual a IAM com Infra de ST

Question 24

**40% a 65%** das mortes no IAM ocorrem na....

Answer 24

**PRIMEIRA HORA**

Question 25

**V** ou **F** Quando receber um paciente com dor sugestiva de DAC + Janela maior que 20 minutos + ECG com supra do seg ST devo esperar os marcadores de necrose tumoral antes de iniciar minha terapêutica

Answer 25

**Falso** Ao receer uma paciente com todas essas condições devo iniciar imediatamente a terapêutica clinica mesmo sem os marcadores de necrose

Question 26

Abordagem inicial ao paciente com suspeita de **IAM**

Answer 26

* Avaliar sinais vitais e saturação de oxigênio; * Estabelecer acesso IV de imediato; * Registrar ECG de 12 derivações; * História clínica e exame físico DIRECIONADOS; * Obter níveis iniciais de: marcadores de necrose, eletrólitos, uréia, creatinina e provas de coagulação * Solicitar Raio-x de tórax no leito 30 minutos após paciente estabilizado (para avaliar se possui sintomas de congestão pulmonar);

Question 27

Qual é a sequência de eventos que levam a formação do **trombo** após o rompimento de uma placa de ateroma ?

Answer 27

adesividade plaquetária → agregabilidade plaquetária (pseudópodes) → chegada de trombina → formação do trombo (Vaso fecha).

Question 28

Como é a **sequência terapêutica** para diminuir a expansão de um trombo após a realização das condutas iniciciais no **IAM**?

Answer 28

* Antiagregantes plaquetários AAS (200 mg) + Clopidogrel (300 mg) * Oxigenoterapia (sat \< 90%) * Nitrato sublingual (diminui a dor e diferencia de angina) * Morfina (Depois do nitrato sempre) * Antitrombínico: Enoxaparina ou Heparina

Question 29

**Reperfusão química**

Answer 29

É a administração de **fibrinolíticos** no IAMCSST (atuam ativando o plasminogênio que será convertido em plasmina, responsável por digerir a fibrina liberado as células)

Question 30

Quais são as **contra indicações absolutas** ao uso de Fibrinolíticos ?

Answer 30

* Qualquer sangramento intracraniano anterior * AVC isquemico nos últimos 3 meses; * Neoplasia intracraniana maligna conhecida; * Traumatismo craniano ou facial fechado, significativo, nos últimos 3 meses. * Sangramento ativo (exceto menstruação); * Suspeita de hematoma dissecante de aorta; * Coagulopatias; * Lesão vascular cerebral estrutural conhecida.

Question 31

**V** ou **F** Sempre devemos administrar fibrinolíticos em pacientes com IAMCSST com **MENOS** de 12 horas de dor e **NUNCA** acima de 12 horas de dor.

Answer 31

**Verdadeiro**

Question 32

"**Tempo porta-a-agulha**"

Answer 32

É o tempo entre a chegada do paciente no PS e a primeira gota do fibrinolítico na veia do paciente, sendo o **tempo ideal de 20 minutos**.

Question 33

"**Reperfusão mecânica**"

Answer 33

É feita por meior de **angioplastia** seguida de colocação de "Stent" farmacológico. O hemodinamicista introduz um cateter com balão na artéria do paciente e esmaga a placa contra a parede do vaso, depois posiciona o "stent".

Question 34

"**Tempo porta-a-balão**"

Answer 34

É o tempo entre a chegada do paciente com IAMCSST na porta do PS até a primeira insuflaçãodo balão (angioplastia), deve ser **menor que 60 minutos**

Question 35

**Quando utilizar a reperfusão química**?

Answer 35

* Tempo entre o início da dor e chegada ao hospital MENOR que 12 horas; * Tempo porta-a-balão \> 90 minutos; * Quando não há contra-indicação à fibrinolíticos; * Quando o serviço de hemodinâmica não está disponível e o tempo de transferência para o serviço que possui hemodinâmica for ≥ 120 minutos;

Question 36

Quando utilizar a **reperfusão mecânica**?

Answer 36

* Tempo entre o início da dor e chegada ao hospital MENOR que 12 horas; * Tempo porta a balão \< 90 minutos. * Quando há contra-indicação à fibrinólise; * Paciente com quadro clínico com risco de morte, como: edema agudo de pulmão, choque cardiogênico e arritmias complexas; * Quando o serviço de hemodinâmica não está disponível e o tempo de transferência for ≤ 120 minutos;

Question 37

Qual é o parâmetro a ser utilizado para saber se o efeito do fibrinolítico foi positivo ?

Answer 37

Quando 60-90 minutos após a administração do mesmo, há uma queda de pelo menos **50% do supranivelamento de ST**. ## Footnote Obs:. Após isso, é permitido transferir o paciente para um hospital que tenha hemodinâmica entre 2-24h

Question 38

**V** ou **F** Quando se faz terapia com fibrinolítico no paciente com IAMCSST e temos sucesso não há necessidade de cateterismo

Answer 38

Mesmo sendo feito fibrinolíticos, o paciente irá ser submetido à angioplastia posteriormente para avaliar anatomia coronariana.

Question 39

Após a realização da **reperfusão** no paciente com **IAMCSST** existe alguma terapêutica a ser realizada ?

Answer 39

Sim, todo paciente com IAMCSST após a abertura da artéria e está no CTI sem dor. deve iniciar terapêutica com: * IECA ou BRA * B-bloqueadores * Estatinas (Sinvastatina, Pravastatina, Atorvastatina, Rosuvastatina)

Question 40

**V** ou **F** No caso do paciente com IAMSSST NUNCA utilizaremos fibrinolíticos

Question 41

Como calcular o risco de morte na fase intra-hopitalar do paciente com IAMSSST e a importância disso para a terapêutica ?

Answer 41

É feito através do escore de **grace** que vai classificar esse paciente quanto ao risco de mortalidade: * **Baixo risco** (mortalidade \< 1%) - Estratégia conservadora não pedindo cateterismo na fase intra-hospitalar * **Risco intermediário** (mortalidade 1 - 3%) - Cateterismo em até 72h * **Alto risco** (mortalidade \> 3%) - Cateterismo em até 24h

Question 42

Por que não submeter todos os pacientes que chegam ao PS com IAMSSST à estratégia invasiva de imediato ?

Answer 42

Pois é um trombo instável !!! * Maior incidência de embolização distal * Maior incidência de trombose do stent * Maior incidência de re-infartos Não diminui a mortalidade do paciente e aumenta o risco de sangramento