Cirúrgica III - Anestesia Inalatória Flashcards
Tipos de anestesia geral
- Inalatória;
- Venosa;
- Balanceada (mista): inalatória + venosa.
O que é anestesia geral ?
Anestesia geral é um fenômeno que impede a percepção e conscientização de estímulos dolorosos. É feita em procedimentos em que não pode ser feita a raqui ou peridural.
Os anestésicos gerais seguem 4 etapas:
Independente se o anestésico é inalatório ou venoso, o objetivo é cumprir essas 4 etapas
- Bloqueio da resposta neuro-humoral ao estresse (sedação do paciente – geralmente uma sedação leve);
- Analgesia potente;
- Hipnose (tira a consciência do paciente);
- Relaxamento/bloqueio neuromuscular (paciente deve ficar paralisado durante toda a cirurgia – musculatura voluntária é bloqueada).
Principais anestésicos inalatórios
- Gases anestésicos: N2O – óxido nitroso (gasoso à temperatura ambiente). Disponível na parede do hospital;
- Anestésicos líquidos: são voláteis, líquidos à temperatura ambiente, que para serem inalados devem passar para o estado gasoso. Não podem entrar em contato com luz porque muda as propriedades do anestésico (por isso o frasco e o vaporizador são recipientes escuros). São eles halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano (anestésicos halogenados). A maioria dos anestésicos líquidos são éteres, exceto o halotano que é um hidrocarboneto.
Propriedades Físicas de um anestésico inalatório ideal
- Não inflamável e não explosivo (todos são inflamáveis e explosivos), aroma agradável (maioria não tem aroma desagradável) e não irritante das vias aéreas (os únicos não irritantes são o halotano e o sevoflurano – se for fazer um paciente dormir, obrigatoriamente tem que ser um desses);
- Estável na presença de luz e da cal sodada (nenhum é estável).
- Não reativo com metais ou borracha do aparelho de anestesia, sem necessidade de estabilizadores para armazenamento (maioria tem reação mínima, pouco expressiva, mas mesmo assim é necessário usar estabilizadores);
- Indução (ato do paciente perder a consciência) e recuperação rápida (recobrar a consciência);
- Alterações rápidas de profundidade de planos anestésicos (quando aumenta o inalatório passa para um plano mais profundo ou o contrário. Depende de cada anestésico);
- Analgesia e relaxamento muscular adequados (essa é a grande falha dos anestésicos inalatórios, que não promovem analgesia e bloqueio suficiente. Por isso, não se faz anestesia inalatória pura, faz a inalatória para induzir a perda de consciência e o venoso faz o resto). Em altas doses ele até atinge os níveis adequados, mas isso vai causar muitos efeitos colaterais)
- Apresentar larga margem de segurança (os anestésicos mais novos têm melhor margem de segurança e menos efeitos colaterais);
Mecanismos de ação dos anestésicos inalatórios
Atua na percepção e conscientização dos estímulos.
- Percepção dos estímulos: atua nas vias aferentes do feixe espinotalâmico;
- Conscientização: atuam no bloqueio sistema reticular ativador ascendente (SRAA). O SRAA provocava a percepção de estímulos, que são projetados ao córtex cerebral para conscientização → no caso dos anestésicos isso não vai ocorrer.
Dois tipos de receptores principais: GABA (geralmente inibitórios) e NMDA (geralmente excitatórios). A maioria dos anestésicos são agonistas de GABA (todos os inalatórios são), e alguns são antagonistas de NMDA.
Aparelho de anestesia inalatória
O aparelho de anestesia é subdividido em 3 partes:
Fluxômetro
Vaporizador
Respirador ou ventilador
Aparelho de anestesia inalatória - Fluxômetro
Primeira parte do aparelho para controle dos gases que vem da parede do hospital (normalmente é o oxigênio, o ar comprimido e o óxido nitroso). Como o anestésico é pouco volume inspirado, a fração de O2 fica muito alta (tóxica para os alvéolos). Para não dar uma fração muito alta de O2, dilui-se com ar comprimido ou óxido nitroso. Todos esses gases vêm da parede hospitalar (menos o anestésico), com controle de fluxo pelo fluxômetro.
Aparelho de anestesia inalatória - Vaporizador
Os gases oriundos do fluxômetro passam para a próxima parte do aparelho, no vaporizador, turbilhonando o anestésico líquido, que passa para o estado gasoso.
Aparelho de anestesia inalatória - Respirador ou ventilador
Os gases vão para a terceira parte, o respirador ou ventilador, para a ventilação mecânica artificial do paciente, que simula a inspiração e a expiração do paciente. Quando o Foley abaixa (parte azul cilíndrica) o ar entra no paciente pelo ramo inspiratório. Quando o Foley sobe o ar sai. O ventilador tem um circuito respiratório que é ligado à traquéia do paciente pelo tubo endotraqueal.
Por que o circuito de anestesia inalatória deve ser semi-aberto?
O ar que é expirado deve sair em parte para o ambiente e em parte ser reutilizado, para não hiperinsuflar o paciente → se não for semi-aberto pode até causar um barotrauma no paciente. Por isso, a anestesia inalatória é “poluente”, já que parte é liberada para o ambiente hospitalar.
No circuito de anestesia inalatória parte do ar expirado é reaproveitado. Como se dá esse processo?
Parte do ar expirado é reaproveitado (bolsa reservatória) voltando para o circuito inspiratório, e a outra parte é eliminada (circuito semi-aberto ou semi-fechado). O ar reaproveitado contém maior quantidade de CO2, por isso, antes de voltar para o paciente ele passa em um recipiente chamado Canister, que é onde fica a cal sodada (formada por hidróxido de sódio e hidróxido de cálcio), que são bases que reagem com o CO2 formando o ácido carbônico e água (com o passar do tempo o recipiente fica úmido e quente, por ser uma reação exotérmica). A cal é uma substância branca, que à medida que forma ácido carbônico vai ficando roxo (é proposital, para saber o momento de trocar, eles adicionam um indicador ácido base para controle). O ar livre do CO2 volta para o ramo inspiratório.
Farmacocinética dos anestésicos inalatórios
Vai sair do vaporizador (FRAÇÃO DO VAPORIZADOR – Fv) a mistura de ar com anestésico e essa mistura vai encontrar o ar que está sendo reaproveitado da expiração que já passou pelo Canister → essa soma vai ser a quantidade de anestésico inalatório que vai chegar no pulmão do paciente (FRAÇÃO INSPIRADA – Fi). Essa fração inspirada, quando chegar no alvéolo, vai ser chamada de FRAÇÃO ALVEOLAR – FA (à medida que vai entrando no alvéolo, essa fração vai aumentando). Assim, vai atravessar a barreira entre alvéolo e vaso e vai cair na artéria (FRAÇÃO ARTERIAL - Fa). A partir daí, vai ser distribuído para os órgãos e tecidos → vísceras, músculo e gordura. Depois de feita a sua função, o anestésico vai então retornar: cai de novo nos vasos, cai no alvéolo e é expirado (FRAÇÃO EXPIRADA – Fe).
Qual o momento que o anestésico inalatório começa a fazer a sua função?
Quando ele atingir o que é chamado de ESTADO DE EQUILÍBRIO → É quando todos esses valores se igualarem (o tanto que entra no pulmão é igual ao tanto que sai). Mas, como isso é um processo dinâmico, em teoria ele vai ser calculado pela relação entre a fração alveolar e a fração inspirada, ou seja, a relação FA/Fi. Quando essa relação é igualada, será o momento que atinge o estado de equilíbrio. Portanto: 𝑭𝑨/𝑭𝒊 = 𝟏 é o estado de equilíbrio. Só faz efeito anestésico inalatório a partir desse momento que atinge o estado de equilíbrio.
CAM: Concentração alveolar mínima
- É o número expresso em porcentagem que, após atingido o estado de equilíbrio do anestésico inalatório, vai ter imobilidade à incisão cirúrgica de 50% dos pacientes.
- 100% do valor da CAM vai representar resposta positiva para imobilidade em 50% dos pacientes.
- 50% do valor da CAM vai representar resposta positiva para inconsciência em 50% dos pacientes.
- 25-50% do valor da CAM vai representar resposta positiva para amnésia em 50% dos pacientes.
- 130-150% da CAM vai representar resposta positiva para bloqueio total de resposta autonômica em 50% dos pacientes, ou seja, não vai ter resposta de dor, não vai ter mobilidade → bloqueio total. Assim, 150% da CAM é o valor máximo que vai ser usado, e vai gerar analgesia, bloqueio muscular, inconsciência
V ou F
É possível fazer anestesia total apenas com o anestésico inalatório, mas precisa de doses muito altas (150% do valor da CAM), o que vai gerar muitos efeitos colaterais
Mas, se o valor da CAM só indica anestesia de 50% dos pacientes, como vou saber se o meu paciente está imóvel?
A partir de parâmetros clínicos:
- Se ele não estiver imóvel, vai tentar se mexer.
- Se ele estiver sentindo dor, vai ter parâmetros disso, como taquicardia e hipertensão: olhar no monitor como estão os parâmetros.
Absorção do anestésico inalatório
é dividida em 5 fases. É a passagem do tecido para a corrente sanguínea:
- Do aparelho de anestesia para os alvéolos (não tem barreira);
- Distribuição no ar alveolar (não tem barreira);
- Alvéolo para o sangue (barreira celular: o tanto que passa já não é o mesmo que é fornecido pelo aparelho);
- Do sangue até os capilares (não tem barreira);
- Dos capilares até os tecidos (tem outra barreira de membrana).
As fases 3 e 5 são de captação do anestésico inalatório. São as fases que influenciam a chegada do anestésico aos tecidos.
Captação: o tanto que o anestésico passa do alvéolo para o sangue e o tanto que passa dos capilares para o tecido. Vai depender de 3 características (diretamente proporcional):
𝐶𝑎𝑝𝑡𝑎çã𝑜 = λ . Q . (Pa − Pv)
- λ: Coeficiente de solubilidade: é diretamente proporcional à captação. Corresponde à lipossolubilidade, que é proporcional à travessia pelas membranas lipídicas das células. Quanto maior a lipossolubilidade ou o coeficiente de solubilidade, maior a captação.
- Q: Débito Cardíaco: quanto maior o fluxo, maior a chegada do anestésico aos tecidos. Área pulmonar e tecidos mais vascularizados (vísceras, coração e cérebro) recebem mais anestésico inalatório. No coração provoca apenas efeitos colaterais e no cérebro provoca os efeitos desejáveis.
- (Pa-Pv): é a diferença de pressão entre o alvéolo-sangue e sangue-tecido. Quanto maior a diferença de pressão, maior a captação, pela lei da difusão. Quanto mais anestésico no alvéolo e menos no sangue, mais anestésico entra para o sangue. Quanto mais anestésico no sangue e menos no tecido, mais anestésico entra para o tecido.
V ou F
Anestésicos inalatórios potentes causam muito efeito colateral
A captação é diretamente proporcional à potência do anestésico inalatório! Existe um detalhe importante: Captação alta implica em retardo do estado de equilíbrio, ou seja, quanto mais capta o anestésico inalatório, mais demora o início de ação! Se muito captados, demoram a atingir o início de ação por demorar a atingir o estado de equilíbrio e demora a fazer o paciente voltar, porque são muito lipossolúveis e ficam impregnados no tecido.
Por qual motivo a captação alta faz demorar a atingir o estado de equilíbrio?
Quando o anestésico inalatório alcança o alvéolo, o anestésico vai ser rapidamente difundido para as artérias, e a fração alveolar vai diminuindo conforme o anestésico sai do alvéolo por essa rápida difusão. Então, demora para que a fração alveolar se iguale à fração inalada.
A captação do anestésico no alvéolo pelo sangue depende:
Perfusão sanguínea no do alvéolo
Solubilidade dos agentes anestésicos no sangue
A captação dos anestésicos pelos tecidos depende:
Perfusão sanguínea
Diferença de pressão parcial
Solubilidade dos agentes anestésicos nos tecidos
Massa de um mesmo tecido (quando compara tecidos diferentes o que influencia é a perfusão sanguínea)
Duração da anestesia.
