Cirúrgica III - Anestesia Inalatória Flashcards
Tipos de anestesia geral
- Inalatória;
- Venosa;
- Balanceada (mista): inalatória + venosa.
O que é anestesia geral ?
Anestesia geral é um fenômeno que impede a percepção e conscientização de estímulos dolorosos. É feita em procedimentos em que não pode ser feita a raqui ou peridural.
Os anestésicos gerais seguem 4 etapas:
Independente se o anestésico é inalatório ou venoso, o objetivo é cumprir essas 4 etapas
- Bloqueio da resposta neuro-humoral ao estresse (sedação do paciente – geralmente uma sedação leve);
- Analgesia potente;
- Hipnose (tira a consciência do paciente);
- Relaxamento/bloqueio neuromuscular (paciente deve ficar paralisado durante toda a cirurgia – musculatura voluntária é bloqueada).
Principais anestésicos inalatórios
- Gases anestésicos: N2O – óxido nitroso (gasoso à temperatura ambiente). Disponível na parede do hospital;
- Anestésicos líquidos: são voláteis, líquidos à temperatura ambiente, que para serem inalados devem passar para o estado gasoso. Não podem entrar em contato com luz porque muda as propriedades do anestésico (por isso o frasco e o vaporizador são recipientes escuros). São eles halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano e desflurano (anestésicos halogenados). A maioria dos anestésicos líquidos são éteres, exceto o halotano que é um hidrocarboneto.
Propriedades Físicas de um anestésico inalatório ideal
- Não inflamável e não explosivo (todos são inflamáveis e explosivos), aroma agradável (maioria não tem aroma desagradável) e não irritante das vias aéreas (os únicos não irritantes são o halotano e o sevoflurano – se for fazer um paciente dormir, obrigatoriamente tem que ser um desses);
- Estável na presença de luz e da cal sodada (nenhum é estável).
- Não reativo com metais ou borracha do aparelho de anestesia, sem necessidade de estabilizadores para armazenamento (maioria tem reação mínima, pouco expressiva, mas mesmo assim é necessário usar estabilizadores);
- Indução (ato do paciente perder a consciência) e recuperação rápida (recobrar a consciência);
- Alterações rápidas de profundidade de planos anestésicos (quando aumenta o inalatório passa para um plano mais profundo ou o contrário. Depende de cada anestésico);
- Analgesia e relaxamento muscular adequados (essa é a grande falha dos anestésicos inalatórios, que não promovem analgesia e bloqueio suficiente. Por isso, não se faz anestesia inalatória pura, faz a inalatória para induzir a perda de consciência e o venoso faz o resto). Em altas doses ele até atinge os níveis adequados, mas isso vai causar muitos efeitos colaterais)
- Apresentar larga margem de segurança (os anestésicos mais novos têm melhor margem de segurança e menos efeitos colaterais);
Mecanismos de ação dos anestésicos inalatórios
Atua na percepção e conscientização dos estímulos.
- Percepção dos estímulos: atua nas vias aferentes do feixe espinotalâmico;
- Conscientização: atuam no bloqueio sistema reticular ativador ascendente (SRAA). O SRAA provocava a percepção de estímulos, que são projetados ao córtex cerebral para conscientização → no caso dos anestésicos isso não vai ocorrer.
Dois tipos de receptores principais: GABA (geralmente inibitórios) e NMDA (geralmente excitatórios). A maioria dos anestésicos são agonistas de GABA (todos os inalatórios são), e alguns são antagonistas de NMDA.
Aparelho de anestesia inalatória
O aparelho de anestesia é subdividido em 3 partes:
Fluxômetro
Vaporizador
Respirador ou ventilador
Aparelho de anestesia inalatória - Fluxômetro
Primeira parte do aparelho para controle dos gases que vem da parede do hospital (normalmente é o oxigênio, o ar comprimido e o óxido nitroso). Como o anestésico é pouco volume inspirado, a fração de O2 fica muito alta (tóxica para os alvéolos). Para não dar uma fração muito alta de O2, dilui-se com ar comprimido ou óxido nitroso. Todos esses gases vêm da parede hospitalar (menos o anestésico), com controle de fluxo pelo fluxômetro.
Aparelho de anestesia inalatória - Vaporizador
Os gases oriundos do fluxômetro passam para a próxima parte do aparelho, no vaporizador, turbilhonando o anestésico líquido, que passa para o estado gasoso.
Aparelho de anestesia inalatória - Respirador ou ventilador
Os gases vão para a terceira parte, o respirador ou ventilador, para a ventilação mecânica artificial do paciente, que simula a inspiração e a expiração do paciente. Quando o Foley abaixa (parte azul cilíndrica) o ar entra no paciente pelo ramo inspiratório. Quando o Foley sobe o ar sai. O ventilador tem um circuito respiratório que é ligado à traquéia do paciente pelo tubo endotraqueal.
Por que o circuito de anestesia inalatória deve ser semi-aberto?
O ar que é expirado deve sair em parte para o ambiente e em parte ser reutilizado, para não hiperinsuflar o paciente → se não for semi-aberto pode até causar um barotrauma no paciente. Por isso, a anestesia inalatória é “poluente”, já que parte é liberada para o ambiente hospitalar.
No circuito de anestesia inalatória parte do ar expirado é reaproveitado. Como se dá esse processo?
Parte do ar expirado é reaproveitado (bolsa reservatória) voltando para o circuito inspiratório, e a outra parte é eliminada (circuito semi-aberto ou semi-fechado). O ar reaproveitado contém maior quantidade de CO2, por isso, antes de voltar para o paciente ele passa em um recipiente chamado Canister, que é onde fica a cal sodada (formada por hidróxido de sódio e hidróxido de cálcio), que são bases que reagem com o CO2 formando o ácido carbônico e água (com o passar do tempo o recipiente fica úmido e quente, por ser uma reação exotérmica). A cal é uma substância branca, que à medida que forma ácido carbônico vai ficando roxo (é proposital, para saber o momento de trocar, eles adicionam um indicador ácido base para controle). O ar livre do CO2 volta para o ramo inspiratório.
Farmacocinética dos anestésicos inalatórios
Vai sair do vaporizador (FRAÇÃO DO VAPORIZADOR – Fv) a mistura de ar com anestésico e essa mistura vai encontrar o ar que está sendo reaproveitado da expiração que já passou pelo Canister → essa soma vai ser a quantidade de anestésico inalatório que vai chegar no pulmão do paciente (FRAÇÃO INSPIRADA – Fi). Essa fração inspirada, quando chegar no alvéolo, vai ser chamada de FRAÇÃO ALVEOLAR – FA (à medida que vai entrando no alvéolo, essa fração vai aumentando). Assim, vai atravessar a barreira entre alvéolo e vaso e vai cair na artéria (FRAÇÃO ARTERIAL - Fa). A partir daí, vai ser distribuído para os órgãos e tecidos → vísceras, músculo e gordura. Depois de feita a sua função, o anestésico vai então retornar: cai de novo nos vasos, cai no alvéolo e é expirado (FRAÇÃO EXPIRADA – Fe).
Qual o momento que o anestésico inalatório começa a fazer a sua função?
Quando ele atingir o que é chamado de ESTADO DE EQUILÍBRIO → É quando todos esses valores se igualarem (o tanto que entra no pulmão é igual ao tanto que sai). Mas, como isso é um processo dinâmico, em teoria ele vai ser calculado pela relação entre a fração alveolar e a fração inspirada, ou seja, a relação FA/Fi. Quando essa relação é igualada, será o momento que atinge o estado de equilíbrio. Portanto: 𝑭𝑨/𝑭𝒊 = 𝟏 é o estado de equilíbrio. Só faz efeito anestésico inalatório a partir desse momento que atinge o estado de equilíbrio.
CAM: Concentração alveolar mínima
- É o número expresso em porcentagem que, após atingido o estado de equilíbrio do anestésico inalatório, vai ter imobilidade à incisão cirúrgica de 50% dos pacientes.
- 100% do valor da CAM vai representar resposta positiva para imobilidade em 50% dos pacientes.
- 50% do valor da CAM vai representar resposta positiva para inconsciência em 50% dos pacientes.
- 25-50% do valor da CAM vai representar resposta positiva para amnésia em 50% dos pacientes.
- 130-150% da CAM vai representar resposta positiva para bloqueio total de resposta autonômica em 50% dos pacientes, ou seja, não vai ter resposta de dor, não vai ter mobilidade → bloqueio total. Assim, 150% da CAM é o valor máximo que vai ser usado, e vai gerar analgesia, bloqueio muscular, inconsciência
V ou F
É possível fazer anestesia total apenas com o anestésico inalatório, mas precisa de doses muito altas (150% do valor da CAM), o que vai gerar muitos efeitos colaterais
Mas, se o valor da CAM só indica anestesia de 50% dos pacientes, como vou saber se o meu paciente está imóvel?
A partir de parâmetros clínicos:
- Se ele não estiver imóvel, vai tentar se mexer.
- Se ele estiver sentindo dor, vai ter parâmetros disso, como taquicardia e hipertensão: olhar no monitor como estão os parâmetros.
Absorção do anestésico inalatório
é dividida em 5 fases. É a passagem do tecido para a corrente sanguínea:
- Do aparelho de anestesia para os alvéolos (não tem barreira);
- Distribuição no ar alveolar (não tem barreira);
- Alvéolo para o sangue (barreira celular: o tanto que passa já não é o mesmo que é fornecido pelo aparelho);
- Do sangue até os capilares (não tem barreira);
- Dos capilares até os tecidos (tem outra barreira de membrana).
As fases 3 e 5 são de captação do anestésico inalatório. São as fases que influenciam a chegada do anestésico aos tecidos.
V ou F
Anestésicos inalatórios potentes causam muito efeito colateral
A captação é diretamente proporcional à potência do anestésico inalatório! Existe um detalhe importante: Captação alta implica em retardo do estado de equilíbrio, ou seja, quanto mais capta o anestésico inalatório, mais demora o início de ação! Se muito captados, demoram a atingir o início de ação por demorar a atingir o estado de equilíbrio e demora a fazer o paciente voltar, porque são muito lipossolúveis e ficam impregnados no tecido.
Por qual motivo a captação alta faz demorar a atingir o estado de equilíbrio?
Quando o anestésico inalatório alcança o alvéolo, o anestésico vai ser rapidamente difundido para as artérias, e a fração alveolar vai diminuindo conforme o anestésico sai do alvéolo por essa rápida difusão. Então, demora para que a fração alveolar se iguale à fração inalada.
A captação do anestésico no alvéolo pelo sangue depende:
Perfusão sanguínea no do alvéolo
Solubilidade dos agentes anestésicos no sangue
A captação dos anestésicos pelos tecidos depende:
Perfusão sanguínea
Diferença de pressão parcial
Solubilidade dos agentes anestésicos nos tecidos
Massa de um mesmo tecido (quando compara tecidos diferentes o que influencia é a perfusão sanguínea)
Duração da anestesia.
V ou F
Impossível isoladamente fazer o paciente perder a imobilidade com óxido nitroso isolado
N2O: CAM infinita (CAM>100%). Impossível isoladamente fazer o paciente perder a imobilidade com óxido nitroso isolado, mas em algumas concentrações de 60-70% pode ser que consiga perder a consciência. Vai ser usado como adjuvante para diluir o oxigênio e fazer um complemento com os demais anestésicos inalatórios.
Distribuição dos Anestésicos inalatórios
- Vísceras: 10% da massa corporal, mas recebe primeiro por ter 75% do fluxo sanguíneo;
- Músculo: 50% da massa corporal, recebe 10% do fluxo. É o segundo a receber o anestésico.
- Gordura: 20% da massa corporal, 2,5% do fluxo sanguíneo. É o último a receber o anestésico. O anestésico fica preso na gordura, por ser o último local a ser eliminado e pela lipossolubilidade. Pacientes obesos podem demorar mais a acordar
Eliminação dos anestésicos inalatórios
É inversamente proporcional à solubilidade sangue/gás. Quanto mais facilmente é eliminado, mais rápido o despertar do paciente. Por isso que os anestésicos mais potentes demoram mais a ser eliminados.
Farmacodinâmica do anestésico inalatório no SNC
Primeiramente existe a sua função (atuar como agonista nos receptores GABA). Outro efeito é reduzir o metabolismo cerebral, produz vasodilatação cerebral, aumento do FSC, aumento do volume de sangue no cérebro e aumento da pressão intracraniana (por isso, em neurocirurgias usa apenas anestésico venoso!). Todos os anestésicos inalatórios causam isso, mas os mais potentes causam mais.
Farmacodinâmica do anestésico inalatório no Sistema Cardiovascular
Depressão do miocárdio, aumento da FC (mecanismo compensatório para a depressão do miocárdio) e redução da PAS (redução do DC e do VS) → pode até causar parada cardiorrespiratória;
Farmacodinâmica do anestésico inalatório no Sistema respiratório
Depressão respiratória, depressão da resposta ventilatória ao CO2 (igual aos anestésicos locais), efeito broncodilatado
Farmacodinâmica do anestésico inalatório na função hepática
O halotano reduz o fluxo sanguíneo hepático e, associado ao alto grau de metabolização hepática da droga, na presença de hipóxia pode ocasionar lesão hepática. Isso contraindica seu uso em pacientes hepatopatas. Pode causar hepatite medicamentosa. Os outros anestésicos mais novos não causam isso, só o halotano.
Farmacodinâmica do anestésico inalatório na Função renal:
Redução do fluxo plasmático renal, redução da filtração glomerular, aumento da produção de hormônio antidiurético e nefrotoxicidade.
Farmacodinâmica do anestésico inalatório em outros sistemas:
Hipertermia maligna (aumento da temperatura do paciente que pode levar à óbito). Ocorre com anestésicos inalatórios líquidos e/ou com succinilcolina (bloqueador neuromuscular despolarizante). O paciente é predisposto geneticamente e quando exposto a um destes anestésicos desenvolve o quadro. Isso ocorre porque há uma alteração do cálcio ribossomal, provocando aumento da atividade da mitocôndria, gerando aumento do metabolismo, aumento da temperatura de forma incompatível com a vida e morte. O tratamento é feito com reversão com dantrolene sódico. Sinais de hipertermia: aumento brusco da temperatura, aumento brusco de CO2 na capnografia (aumento do metabolismo).
