Cirúrgica VI - Coloprocto (Introdução) Flashcards
Características do Intestino Delgado
- Tem cerca de 4 a 6m de comprimento;
- É dividido em parte retroperitoneal (duodeno) e intraperitoneal (jejuno e íleo).
- O íleo se restringe mais na parte direita baixa e o jejuno na parte esquerda alta do ID.
O jejuno
- Ele se inicia depois da transição duodeno-jejunal ou também chamado de Ângulo de Treitz.
- O jejuno é responsável por grande parte da absorção de proteínas, carboidratos e lipídeos.
O íleo
- Será responsável pelas proteínas, carboidratos e lipídeos que não foram absorvidos no jejuno.
- Absorção de vitamina B12 (após ligação com fator intrínseco no estômago) e sais biliares (recirculação enterro-hepática).
- Írá desembocar no intestino grosso na sua porção direita.
O Ceco
- Internamente na porção direita do colon há a válvula íleo-cecal: da válvula pra baixo, é o ceco, e da válvula pra cima, é o cólon ascendente.
- Porção de maior diâmetro do IG e que tem a parede mais fina (12 cm).
- Ligado a ele temos implantado o apêndice vermiforme/cecal.
Apêndice vermiforme/cecal
- Órgão vestigial, de aproximadamente 8cm.
- Localizado na confluência das tênias.
- 2 funções: produzir muco e função linfoide, que é mais importante na infância
Cólon ascendente
Depois do ceco, é a parte mais dilatada. Sua parte anterior é intraperitoneal, enquanto sua parte posterior é retroperitoneal e fixa. Ele termina no ângulo hepático (atrás dele tem duodeno, vias biliares e fígado – doenças do cólon à nível do ângulo podem acometer essas estruturas e vice-versa).
Cólon transverso
Ele é intraperitoneal e não é fixo, tendo ampla mobilidade (ponto positivo: tanto é que esse cólon transverso pode ser seccionado e reutilizado para reconstruir o esôfago. Ponto negativo: pode fazer um volvo). Tem ampla relação com o estômago que está acima dele (seu mesentério se fixa ao estômago) e com o pâncreas que está embaixo. Termina no ângulo esplênico (tem ampla relação com o baço que fica posterior – nas cirurgias que envolvem manipulação desse ângulo podem lesar o baço).
Cólon descendente
Assim como o ascendente, apenas a parte anterior é intraperitoneal e a parte posterior é retroperitoneal e fixa.
Funções do cólon
Função digestiva, absortiva, secretiva e propulsora. Promove a digestão de remanescentes de carboidratos, proteínas e fibras. Os remanescentes proteicos são fermentados pelas bactérias que habitam o IG. O conteúdo proteico que chega ao ceco vai ser fermentado, levando ao odor característico das fezes. Os carboidratos que não foram adequadamente digeridos que chegam no cólon vão ser digeridos em ácidos graxos de cadeia curta (70% da nutrição da mucosa colônica). O cólon tem capacidade de absorver muita água (chega no cólon ~1500mL de líquido ileal, e vai ser formado 150g de fezes). Além de água, o cólon é capaz de absorver sódio e cloreto, mas também é capaz de secretar potássio e muco (função: lubrificar o cólon para a passagem das fezes). Pelo peristaltismo, leva o conteúdo fecal até o reto, que é o principal local de armazenamento de fezes.
Sigmóide
Tem muita mobilidade, assim como o transverso, e é totalmente intraperitoneal. É a porção de menor diâmetro do cólon, por isso é a porção de maior pressão interna. Também pode causar volvo.
Reto
É a parte do cólon em que a musculatura não é em tênias, mas sim circunferencial. Pode identificar a transição do sigmoide para o reto por essa transição de musculatura.
Origem Embriológica dos intestinos
- Intestino anterior → origina esôfago, estômago, duodeno, fígado, vias biliares, pâncreas e baço. Se houver torção, distensão ou isquemia vai ter dor visceral em andar superior de abdome. São irrigados pelo tronco celíaco.
- Intestino médio → origina jejuno, íleo, ceco, cólon ascendente e 2/3 anteriores do cólon transverso. Se houver torção, distensão ou isquemia de intestino médio o paciente vai ter dor visceral em mesogastro/região periumbilical. São vascularizados pela mesentérica superior (artéria e veia).
- Intestino posterior → origina 1/3 posterior de cólon transverso, sigmoide e reto. Se houver torção, distensão ou isquemia de intestino posterior o paciente vai ter dor visceral em andar inferior de abdome ou região hipogástrica. São vascularizados pela mesentérica inferior (artéria e veia).
Mecanismo da dor visceral
Torção, distensão ou isquemia do peritônio da VÍSCERA – o paciente indica a dor espalmada, a dor não é bem localizada – é imprecisa e intermitente. A dor parietal é diferente, precisa de inflamação de peritônio parietal e é bem localizada. Lembrando que a dor visceral tem relação com a sua origem embriológica.
Irrigação do Intestino grosso feita pela mesentérica superior
- Mesentérica superior → irriga tudo que origina do intestino médio. Emite os ramos nesta ordem:
- Jejunais → irrigam jejuno.
- Ileais → irrigam íleo.
- Íleo-ceco-cólica → emite um ramo apendicular (irriga o apêndice) e uma arcada marginal no cólon (irriga ceco e ajuda na irrigação do cólon ascendente).
- Cólica direita → emite um ramo ascendente (sobe em direção ao ângulo hepático) e um ramo descendente (anastomosa com a íleo-cólica e irrigam colo ascendente).
- Cólica média → emite um ramo esquerdo (se anastomosa com a cólica esquerda) e um ramo direito (se anastomosa com o ramo ascendente da cólica direita).
Irrigação do Intestino grosso feita pela mesentérica inferior
- Mesentérica inferior → irriga tudo que origina do intestino posterior. Emite os ramos nesta ordem:
- Cólica esquerda → ramo ascendente (se anastomosa com o ramo esquerdo da cólica média, formando, na região da flexura esplênica, a Arcada de Riolan – é uma comunicação da mesentérica superior com a inferior) e ramo descendente
- Sigmoideanos → vasculariza o sigmoide. Os ramos sigmoideanos formam a Arcada de Drummond.
- Retal superior → irriga a parte superior do reto.
Como se dá a irrigação e drenagem do reto
- Irrigado pela retal superior (vinda da mesentérica inferior), retal média e retal inferior. Retal média e retal inferior são ramos da artéria ilíaca.
- Enquanto o reto superior e todo o cólon vai ser drenado pelas mesentéricas, que formam a veia porta e vão para o fígado, o reto médio e inferior é drenado pelas aa. retal média e retal inferior, que drenam para a veia cava.
Colectomia direita
Ressecção do cólon direito (parte colônica derivada do intestino médio) de 10cm de íleo terminal, ceco com apêndice, cólon ascendente e 2/3 do transverso (território da mesentérica superior). A anastomose vai ser do íleo com o transverso. Cirurgia muito usada para tumores de cólon direito. Para uma cirurgia oncológica, que precisa também de linfadenectomia, será seccionado íleo-ceco-cólica, cólica direita e ramo direito da cólica média (ramo esquerdo vai vascularizar o resto do transverso). Secciona bem próximo da origem para fazer a linfadenectomia adequada. Se não for oncológica, pode ser mais próximo do cólon, mas é mais trabalhoso.
Transversectomia
Ressecção apenas do cólon transverso com anastomose cólon-colônica. Faz ressecção a nível de flexura hepática e flexura esplênica. Aqui eu ligo apenas a cólica média.
Colectomia Esquerda
Ressecção de 1/3 do transverso, cólon descendente. A anastomose vai ser do sigmoide com o transverso. Aqui eu ligo a veia e a artéria mesentérica inferior na sua origem.
Sigmoidectomia/Retossigmoidectomia
Tira só parte do reto e sigmoide ou só do sigmoide. Aqui ligo a mesentérica inferior na origem, já que o cólon descendente consegue se manter com o suprimento vindo pela Arcada de Riolan (a vascularização vai vir da mesentérica superior). Trata doenças do sigmoide ou do reto superior.
Colectomia total:
Retirar o cólon inteiro. Vai ter que desvascularizar ileocólica, cólica direita, cólica média e mesentérica inferior. Anastomose íleo-retal. Existe a proctocolectomia total, que além de tirar todo o cólon, tira todo o reto (anastomose do íleo com o canal anal) e, nesse caso, também vai precisar da desvascularização das aa. retais médio e inferior)
Amputação abdomino-perineal do reto
Extremamente agressiva. Tira todo o reto, canal anal e sigmoide. É tratamento de tumor de reto inferior e canal anal. Ligando a mesentérica inferior e as retais médias e inferiores. Paciente fica com colostomia definitiva.
Ressecções parciais não segmentares:
Um pedaço qualquer do intestino. Vai desvascularizar artéria e veia específicos daquele segmento.
Por que não liga a mesentérica superior na sua origem?
Devido aos ramos jejunais e ileais que vascularizam todo o jejuno e íleo.
Anatomia do Reto
Tem de 12 a 15 cm de comprimento. Ele é dividido em superior, médio e inferior e essa divisão é baseada nas válvulas retais, que são 3: superior, média e inferior. Cada divisão tem em torno de 4 a 5 cm. No reto inferior tem uma área de transição colunar-escamosa, no reto é colunar e no canal anal é escamoso. A transição é marcada chamada linha pectínea.
Função do reto
Armazenamento de fezes. É uma região de grande complascência, ou seja, consegue armazenar grandes quantidades de fezes sem alterar muito a sua pressão interior. As fezes são armazenadas até que tenha uma distensão do reto, por meio de estímulos a receptores localizados na musculatura puborretal adjacente ao reto, o paciente entende que tem que evacuar. Quando atinge a complascência máxima, vai ter o reflexo de amostragem.
Canal Anal
O canal anal tem uma divisão: O canal anatômico começa ao nível dos esfíncteres e termina ao nível da borda anal – esse canal anal anatómico apresenta de 2 a 4 cm de comprimento. Nós temos o esfíncter interno (involuntário) e o esfíncter externo (voluntário). O que mantém o tônus do ânus são os esfíncteres, principalmente o interno. A linha pectínea (transição do epitélio colunar do epitélio retal para o epitélio escamoso do canal anal) marca a transição do reto para o canal anal → o canal anal cirúrgico vai da linha pectínea até a borda anal. O canal anal tende a ser mais curto nas mulheres e com o envelhecimento.
Inervação Reto X Canal anal
A inervação do reto é autonômica oriunda do intestino posterior e a do canal anal é sensitiva (igual a pele). Então no reto para ter dor é por distensão, torção ou isquemia e a biópsia não causa dor. Biópsia no canal anal dói. Lesões de canal anal são dolorosas, enquanto as de reto não (hemorroida clássica que fica no reto não dói). Ou seja, a linha pectínea é um divisor de águas – acima dela tem inervação autonômica (pouca dor, predomina desconforto – para ter dor ali, precisa ter torção, distenção ou isquemia), enquanto abaixo dela, há muita dor – são patologias muito dolorosas.
Reflexo de amostragem
O reto é a região de maior complacência do IG. Então ele vai recebendo fezes até atingir sua complacência máxima → reflexo de amostragem (o esfíncter interno tem leve relaxamento involuntário e parte das fezes penetram no canal anal, o qual tem células sensoriais na mucosa que identifica se é pastoso, líquido, gasoso, se está iminente para evacuar ou se dá para segurar…) → nesse momento eu quem decido se vou ou não evacuar (inibo o reflexo ao contrair o esfíncter externo).
Colunas de Morgagni
Ao nível da linha pectínea, podemos encontrar as colunas de Morgagni, que são como criptas anais. Dessas criptas anais, haverá secreção de muco. De 8 a 12 dobras de mucosa forma coluna de Morgagni → fusão de duas dessas colunas é uma cripta anal e nessa cripta que desemboca as glândulas anais que produzem muco e lubrificam a região. A inflamação dessas glândulas pode levar a abcessos e fístulas.
