Cirúrgica III - Anestesia Venosa Flashcards
Anestesia Venosa
Faz parte das anestesias gerais: fenômeno que impede ……….1………… dolorosa. Precisa das mesmas 4 etapas: sedação,…………………..2…………………………. Nesse caso, vai existir um medicamento pra cada uma dessas etapas.
- percepção e conscientização
- analgesia, hipnose e bloqueio neuromuscular
Vantagens da anestesia venosa
- Ausência de poluição;
- Não explosiva (a anestesia não é explosiva, mas como o paciente tem que ficar com ventilação mecânica, o cuidado deve ser mantido. Fornecer ao paciente apenas oxigênio e gás comprimido);
- Indução rápida (pula a etapa de absorção, efeito anestésico em poucos segundos);
- Menor incidência de arritmias cardíacas (assim como os anestésicos inalatórios mais novos).
Ao contrário da anestesia inalatória, é possível utilizar a anestesia venosa de forma…….1.……, sendo chamada de anestesia venosa……2……, que é capaz de cumprir com eficiência as 4 etapas da anestesia.
1 - Isolada
2- Total
Existem duas classes de anestésicos venosos:
- Opióides: são analgésicos muito potentes. Em anestesia geral usa os mais potentes.
- Morfina;
- Morfinomiméticos;
- Fentanil;
- Sufentanil;
- Alfentanil.
- Não opióides: os 4 primeiros são hipnóticos (perda da consciência), o quinto é sedativo (quebra da resposta neuro humoral ao estresse) e o último faz bloqueio muscular (deixa o paciente parado).
- Barbitúricos;
- Propofol;
- Etomidato;
- Ketamina;
- Benzodiazepínicos;
- Bloqueadores neuromusculares (derivados do curare).
OPIÓIDES:
É o termo genérico para definir toda substância natural ou sintética cuja ação ocorre pela interação com receptores específicos,………1……., presentes em todo o organismo. Essa interação tem efeito……..2……
O termo opiáceos refere-se aos opióides naturais, derivados da …….3….. (existem 25 alcalóides). Já o termo opióide refere-se a substâncias tanto………………
1- os receptores opióides
2- analgésico
3- Papoula
4- Sintéticas quanto naturais
Existem 3 tipos de receptores opioides (µ, delta e kapa), que diferem entre si por:
- Propriedades farmacológicas: diferem pela interação com o receptor;
- Distribuição para o SNC e outros tecidos (depende da quantidade de receptores);
- Afinidade com peptídeos opióides.
Receptores μ:
maioria dos opióides agem nesse receptor e são os mais presentes no organismo. São divididos em:
- μ1: quando a morfina age nesses receptores causa analgesia (efeito desejável);
- μ2: causa efeitos indesejáveis, como depressão respiratória, bradicardia, dependência física, euforia (uso como drogas recreativas), obstipação intestinal, retenção urinária, náuseas, vômitos, prurido e queda da imunidade.
Exemplos de agonistas do receptor μ:
- Codeína;
- *Tramadol;
- Meperidina (dolantina): proscrito em dor aguda;
- Heroína;
- Morfina;
- Alfentanil;
- Fentanil;
- Sufentanil;
- Remifentanil.
*Os 4 últimos são mais potentes e usados como anestésicos venosos.
Por qual motivo o tramadol não é considerado um opióide?
Apenas 20% do tramadol é metabolizado em opióide ativo. Os outros 80% atua em receptores 5-HT3, estimulando a liberação de serotonina. Por isso, o efeito colateral desse medicamento é náuseas e vômitos. Não se associa tramadol com ondansetrona (um antiemético que inibe a recaptação da serotonina), já que tem efeitos antagonistas. Tramadol não é um opióide, é só 20% que é metabolizado em opióide;
Relações importantes entre os agonistas do receptor μ:
A morfina é 10x mais potente que a meperidina;
O fentanil é 80 a 100x mais potente que a morfina;
O alfentanil é 8 a 10x menos potente que o fentanil; Ou seja, de 8-10x mais potente que a morfina.
O sufentanil é 10x mais potente que o fentanil, sendo assim 1000x mais potente que a morfina
Qual é o motivo do remifentanil ser utilizado em anestesias apenas por infusão contínua?
Ele não é uma droga de acúmulo. Todos os outros anestésicos são muito lipossolúveis, sofrendo acúmulo, sendo administrados em bolus. O remifentanil é rapidamente metabolizado e eliminado (paciente desperta rápido). Por isso, é utilizado em anestesias apenas por INFUSÃO CONTÍNUA (durante a infusão tem potência semelhante à do fentanil). Sua maior desvantagem é que não promove analgesia residual no pós operatório, porque quando termina a infusão ele termina o seu efeito, sendo necessária realização de analgesia pós op.
ANTAGONISTAS DOS OPIÓIDES:
Usados quando opióides em excesso:
- Antagonistas do receptor μ: naloxona e naltrexona;
- Agonistas/antagonistas: são drogas que na presença de outro opióide tem ação antagonista e na ausência tem ação agonista. São elas: nalbufina (mais comum, usado como agonista para analgesia), nalorfina e pentazocina.
HIPNÓTICOS
Perda de consciência
- 1) Barbitúricos;
- 2) Propofol;
- 3) Etomidato;
- 4) Ketamina;
Propofol:
Nome comercial diprivan
- É o mais usado (permite anestesia venosa total). Ele é o hipnótico de escolha quando não há contraindicação para o seu uso no paciente.
- Efeito antiemético devido ao aumento dos níveis de dopamina e diminuição da serotonina.
- Indicações: indução anestésica (bolus) + manutenção (infusão contínua);
- Depuração diminuída no idoso e depuração aumentada na criança.
- É uma droga de metabolização rápida, utilizada em infusão contínua (se parar de infundir paciente acorda em poucos minutos);
- Apresentação: ampolas de 20 ml a 1%, frascos de 50 a 100 ml → 10mg/mL.
- O propofol é uma droga de aspecto leitoso, que só pode ser usada em ambiente hospitalar (depressão cardiorrespiratória). É uma imersão lipídica a base de óleo de soja e clara de ovo.
- Efeitos adversos do propofol: importante! Cardiorrespiratório: redução da PA (por redução brusca da RVP), redução do volume corrente e frequência respiratória, podendo gerar apnéia por intensa depressão respiratória;
Contraindicações e precauções no uso de Propofol
Contraindicação: alergia ao produto → se o paciente tiver alergia a clara de ovo ou óleo de soja pode ter reação alérgica;
Precauções: Epilepsia (induz focos epiléticos), ICC, hipovolêmicos (pela depressão cardiorespiratória), disfunções do metabolismo lipídico (pode desenvolver pelo uso prolongado), hepatopatia (metabolismo lipídico pode sobrecarregar o fígado).
Barbitúricos:
- O mais conhecido é o tiopental;
- Não são mais usados em anestesia geral;
- Dose: 5 a 7 mg/kg; − Apresentação: frascos de 0,5 g e 1 g;
- Local de ação: córtex cerebral e formação reticular ascendente (impede a percepção e conscientização de estímulos) e nos sistemas vestibular e cerebelar (paciente conta todas as verdades). Também são agonistas do GABA.
Etomidato:
Se não usa o propofol usa esse.
- Hipnótico mais potente;
- Apresentação em ampolas de 10 ml a 0,2% → 2mg/mL (20mg na ampola).
- Início de ação: 15 a 30 segundos;
- Duração de 4-5 minutos;
- Dose adulto: 0,2 a 0,3 mg/kg;
- Dose criança: 0,4 mg/kg;
Indicação do Etomidato:
Indução anestésica → não pode usar para manutenção em infusão contínua;
Efeitos colaterais, contra indicações e precauções do Etomidato
Efeitos cardiorrespiratórios: reduz a PA em 10%, reduz a FR (menos que o propofol) → Em pacientes instáveis hemodinamicamente pode usar etomidato.
Contra-indicações: avaliar custo-benefício em pacientes chocados de alto risco (pouca redução de PA) → dará preferência para a ketamina;
Precauções: hipertonia muscular e movimentos musculares constantes do tipo tremores (deve ser feito em bolus lentamente), causa náuseas e vômitos, supressão suprarrenal (etomidato em grande quantidade inibe a 11-β-hidroxilase, que é uma enzima que atua na produção de corticoesteroides endógenos).
Ketamina ou Cetamina:
- Hipnótico usado para indução e tem efeito analgésico. → Em algumas vezes ela não é usada como hipnótico, mas como um adjuvante na analgesia.
- Dose EV: 2 a 3 mg/kg;
- Apresentação: frascos de 10mL a 1 e 5%;
- Local de ação: centralmente inibindo o sistema cortical e estimulando simultaneamente o sistema límbico (tem efeitos alucinógenos). É o único que atua como antagonista do receptor NMDA.
- É estimulante do sistema nervoso simpático, causando aumento de PA e FC (USADA EM PACIENTES CHOCADOS GRAVES)
- Contra-indicações: hipertensos, psicopatas, glaucoma, hipertensão intracraniana, parto prolongado.
- Vantagem: causa pouca depressão respiratória (muito usado em crianças).
Resuma as indicações de hipnóticos
Paciente não tem nada: usa propofol;
Paciente tem restrição ao propofol: usa etomidato;
Paciente chocado grave: Ketamina.
BENZODIAZEPÍNICOS:
- São usados como sedativos e ansiolíticos (doses menores). Pouco usados em anestesia geral, são mais para tirar o medo do paciente;
- Em altas doses é usado como hipnótico → esse uso não vai ser feito na anestesia, mas costuma ser usado no CTI.
- Propriedades: sedativos, ansiolíticos, hipnóticos (doses altas), anticonvulsivantes e relaxantes musculares.
- Antídoto: Flumazenil: reverte os efeitos de sedação, hipnose, amnésia, ansiólise e depressão respiratória. Usa na dose total de 0,2-1mg.
- Existem dois benzodiazepínicos venosos: Diazepam e midazolam.
- Midazolam: Tem dose de indução de 0,2 a 0,3 mg/kg e apresentação de ampolas de 0,1 e 0,5%. Dose total: 0,2 a 1 mg. Efeito de amnésia muito bom, além de tirar o medo do paciente!
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (BNM):
São os últimos a serem administrados, paralisam toda a musculatura, inclusive a respiratória. Tem que ter certeza de que o paciente está inconsciente! Relembrando a fisiologia do movimento muscular: Para movimentação muscular voluntária, há um estímulo na placa terminal com liberação de acetilcolina, que entra no receptor muscular, que promove movimentação iônica, formando potencial de ação, despolarização e contração muscular.
Os bloqueadores neuromusculares são divididos pelo seu mecanismo de bloquear em:
1) Despolarizantes
2) Não despolarizantes ou Adespolarizante
Bloqueadores neuromusculares do tipo despolarizantes:
São agonistas da acetilcolina. Despolarizam de forma exacerbada o receptor, com várias movimentações como fasciculações, causando paralisia por tetania;
- Representante: succinilcolina e decametônio.
- A succinilcolina tem início de ação e duração curtos (duração de aproximadamente 5 minutos); → Lembrar que a succinilcolina pode gerar também hipertermia maligna.
- Usado em situação de intubação de urgência;
Efeitos adversos e Contraindicações dos bloqueadores neuromusculares despolarizantes:
- Efeitos adversos: gera fasciculações, aumento da PA e taquicardia. Promove grande liberação de potássio, gerando hiperpotassemia (pode causar parada cardíaca).
- Contraindicações: pacientes queimados (destruição celular libera potássio), paciente tetraplégico ou acamado (como o paciente não tem movimentação, o corpo promove aumento do número de receptores de acetilcolina na musculatura. Com isso, durante o uso do despolarizante ocorre liberação excessiva de potássio). → Não comentou na aula
Bloqueadores neuromusculares do tipo não despolarizantes ou Adespolarizante
São antagonistas da acetilcolina, impedem a despolarização. Subdivididos em duas classes de acordo com a sua formulação:
- Esteróides: Quanto maior o tempo de ação do bloqueio mais demora o início de ação.
- Pancurônio
- Vecurônio;
- Rocurônio*
- Pipecurônio
- Benzilisoquinolínicos:
- Atracúrio;
- Microcúrio;
- Roxocúrio.
- Cis-atracúrio* (ação intermediária)
O Pancurônio tem uma ação longa de 90 minutos mas é dito como ruim para intubação. Qual o motivo ?
Pois é esteróide e quanto maior o tempo de ação do bloqueio mais demora o início de ação. Demora de 5 a 6 minutos para início de ação (ação longa de 90 minutos - para intubação é muito ruim, porque tem que ventilar o paciente até o início da ação). Não são mais usados;
Por qual motivo o Rocurônio substitui a succinilcolina na intubação de urgência ?
Pois tem ação intermediária. Tem duração de 30- 40 minutos. Se dobrar a dose inicial, que é de 0,6mg/kg de peso (ou seja, fazer 1,2mg/kg de peso) ele cai pela metade o início de ação, mas duplica a duração, ou seja, se não der conta de intubar, ao contrário da succinilcolina que por volta de 5 minutos o paciente volta a respirar sozinho, vai ter que encontrar um mecanismo para reverter o rocurônio. Existe um reversor específico para rocurônio, o sugamadex, mas é muito caro;
Antagonistas para para BNM não despolarizantes
Quando acaba a cirurgia, para reverter o bloqueio, para o paciente voltar a respirar.
Inibidores da colinesterase (neostigmina). A colinesterase degrada a acetilcolina. Quando inibida, gera aumento da concentração de acetilcolina, ocupando o receptor, retornando à movimentação muscular. É importante associar atropina, que é um simpaticomimético, para aumentar a frequência cardíaca, já que o efeito da acetilcolina (parassimpático) é bradicardia. O BNM deve estar já no final de sua ação para que o antagonista funcione (para ter poucos receptores ocupados, para que haja competição). Portanto, a reversão vai ser feita com neostigmina + atropina. Lembrar do Sugamadex para reversão do Rocurônio → esse consegue fazer reversão instantânea!
Antagonistas para para BNM despolarizantes
Quando acaba a cirurgia, para reverter o bloqueio, para o paciente voltar a respirar.
Não são antagonizados por inibidores de colinesterase (já que são de curta duração e um antagonista só piora o quadro). NÃO EXISTE ANTAGONISTA, até porque ele dura pouco
