Cirúrgica V - Vascular (Doença Arterial Obstrutiva Periférica Crônica) Flashcards
DOENÇA ARTERIAL OBSTRUTIVA PERIFÉRICA CRÔNICA
Doença cujas manifestações clínicas são provocadas pela aterosclerose, levando a diminuição da circulação arterial nos membros inferiores.
O que pode gerar uma obstrução crônica da circulação:
Aterosclerose, trauma que levou a estenose da artéria, vasculite, embolia parcial.
Placa de aterosclerose: etiologia MULTIFATORIAL ainda não totalmente estabelecida.
- Componente Inflamatório: macrofago, interleucinas
- Componente Genético: dislipidemia familiar
- Componente Ambiental: tabagismo, sedentarismo
A placa vai evoluindo com o tempo, quanto maior o núcleo lipídico dela, pior para o paciente e quanto maior for sua camada fibrosa melhor. E tiver hematoma é pior ainda.
Sintomatologia do paciente com DAOPC
O paciente era normal, andava bem e começou a ter limitação. Na grande maioria a limitação é imperceptível para o paciente. Muitos não tem pulso e nem sabem que tem doença crônica. Ele começa a ter claudicação, ele andava ate no centro e não consegue mais, andava 300m e passa a 100m, a distancia vai reduzindo ate o ponto que ele começa a ter dor em repouso. É o paciente que não dorme, fica com os membros pra fora da cama, para baixo (gravidade ajuda no fluxo e ele pode também fazer movimento pendular, pois sente alivio da dor) e por fim é o paciente que já tem a doença inviável, que tem a perna com feridas tróficas grandes. Gera limitações importantes ao paciente => piora da qualidade de vida
Claudicação
Dor de repouso
Amputações
Como conseguimos identificar lesões vasculares?
Uma forma mais barata e menos invasiva é o US doppler. A estenose obstrui o fluxo e isso aumenta a velocidade desse fluxo, semelhante a uma mangueira. Quanto mais estenosa, maior a velocidade do fluxo, maior turbulência, maior chance de lesar placa e endotélio do vaso. No US doppler se avalia a velocidade do fluxo e quanto maior ela for, maior a estenose.
Colateralização:
Pode formar um by-pass natural e o paciente ter pulso distal. Nesses casos o paciente pode ser assintomático ou pouco sintomático, pois a colateralização consegue suprir o fluxo. Para desenvolver esses vasos colaterais devemos orientar o paciente a caminhar mais do que ele consegue.. e ele anda 100 metros, aumentar para 110, 120… mesmo que doa, a dor é isquemia muscular e isso estimula a dilatação dos vasos colaterais.
Tratamento Clínico
- Estatina - para a placa não crescer.
- Antiagregante - para não haver agregação plaquetária.
- Vasodilatador - para aumentar o lumem do vaso.
- E estimula a caminhada.
Diagnosticos diferenciais da DAOPC:
- Arterites (TAO, Takayasu)
- Ergotismo - vasoconstricção por derivados da ergotamina (ex cocaina)
- Displasia fibromuscular
Obs.: cocaína pode dar oclusão arterial que pode ser nos membros, cérebro, intestino
Fatores de risco para DAOPC:
- TABAGISMO
- HIPERLIPIDEMIA
- Idade
- Sexo- homens são mais acometidos.
- Sedentarismo
- Fibrinogênio elevado
- Hiperhomocisteinemia.
Manifestações Clínicas da DAOPC
- Até 50% dos pacientes são assintomáticos. O sintoma mais comum é a Claudicação intermitente: dor muscular ao esforço físico medida pela distância ou tempo, que regride ao repouso.
- Dor em repouso: dor intensa de caráter permanente, que o obriga a permanecer com a extremidade comprometida pendente.
- Úlceras e Gangrena: Quadro crítico quando associado à dor e lesões necróticas sinaliza risco iminente de perda da extremidade.
Classificação de Rutherford para doença arterial crônica:
Não temos que saber as categorias, apenas que o paciente que tem lesões tróficas é mais grave que o que tem dor em repouso e o que tem dor em repouso é mais grave que o claudicante. A isquemia do paciente com doença arterial crônica é sempre de extremidades: ponta de dedo, calcanhar, maléolo.. porque é área de contato onde ele teve um trauma.
Diagnóstico Clínico da DAOPC
ANAMNESE
- claudicação intermitente, dor de repouso, úlcera/necrose
- fatores de risco
EXAME FÍSICO
- pulsos e sopros
- ectoscopia (unhas, pelos, palidez, cianose, hipotermia, hipotrofia muscular, lesões tróficas…)
Exames Complementares na DAOPC
- DOPPLER ULTRA-SOM (DUPLEX-SCAN ou Eco Doppler) avalia:
- Velocidade e volume do fluxo
- Área do vaso e da placa
- Constituição da placa, calcificada ou não
- Úlceras da parede arterial
- ITB (Índice Tornozelo/Braço)
- ANGIORRESSONÂNCIA: É um exame de imagem muito bom para ver vaso, mas é caro. Obs: paciente com IR não é bom candidato para angiotomografia nem antirressonância, pois pode ter como complicação a Fibrose nefrogênica sistêmica - fibrose que acomete inicialmente o rim e vai para toda a musculatura do corpo. Então paciente com IRC que precisa fazer exame de imagem: interna o paciente, hiperhidrata ele, faz o exame e continua hidratando. A creatinina vai subir mais vai cair.
- ANGIO TC: Também é bom para ver vaso, mas não vê calcificação. Se tiver calcificação da artefatos.
- ANGIOGRAFIA/ ARTERIOGRAFIA: É o exame padrão ouro para doença arterial crônica
ITB (Índice Tornozelo/Braço)
Ele dá parâmetros de risco cardiovascular do paciente. Ele é feito medindo a pressão na perna, pelo doppler, e a pressão braquial. Depois se divide a pressão da artéria tibial ou pediosa (a que for maior) e divide pelo braço. A medida que a pressão da perna fica menor que a do braço o índice diminui e quanto menor, maior o grau de isquemia e maior a chance dele ter AVC ou IAM. Então por exemplo, sabemos que o paciente com ITB de 0,4 tem mais risco cardiovascular do que um paciente com ITB de 0,7.
- NORMAL : 0,90 e 1
- Obstrução leve: > 0,70 e < 0,90
- Obstrução moderada: > 0,40 e < 0,70
- ISQUEMIA CRÍTICA: < 0,40
Conduta Terapêutica na DAOPC:
Trat. Clínico
Trat. Intervencionista
Tratamento Clínico (Todos)
- Assintomático OU Claudicação
Tratamento Intervencionista
- Dor em repouso E/OU Lesão trófica
Tratamento Clínico do paciente DAOPC
- Estatina
- Antiagregante (AAS, Ticlopidina e Clopidrogrel),
- Vasodilatador (Cilostazol 100 mg 12/12 h – inibidor da Fosfodiesterase III- NÃO USAR SE: ICC ou Fração de EJEÇÃO < 40% - não pode usar pois piora a ICC devido a vasodilatação periférica)
- Caminhada diária
- Mudanças de habito (tabagismo, obesidade, sedentarismo).
Cuidados diários com os pés
- Examinar a pele dos pés à procura de rachaduras, bolhas, ferimentos e sinais de infecção.
- Na hiper-hidrose usar talco, se forem secos usar cremes hidratantes.
- Usar sapatos confortáveis. Nunca andar descalço.
- No frio usar meias de lã. NUNCA aplicar frio ou calor externos.
Formas de Tratamento Cirúrgico:
Cirurgias Diretas Abertas
- Endarterectomia: abre a artéria, tira a placa e fecha.
- Angioplastia convencional: abre o vaso, tira a placa, coloca um PET (pedaço de veia por exemplo- imagem da direita) - aumenta o lumem da artéria.
Formas de Tratamento Cirúrgico:
Derivação/Enxerto/Pontes/Bypass
São cirurgias longas que ecessitam de anestesia geral. : O paciente tem uma oclusão de ilíacas, por exemplo. Pode ser usado um enxerto anatômico (que acompanha o trajeto inicial do vaso inativo) para desviar o fluxo da aorta para depois da obstrução. Enxerto anatômico aorto-ilíaco e bypass longo de femoral comum para tibial (pode usar a safena invertida), usado em pacientes com oclusão de femoral superficial
Formas de Tratamento Cirúrgico:
Derivação extra anatômica:
Não acompanha o trajeto do vaso. Feito em pacientes com trombose de aorta, mas não suportam uma endarterectomia (puxa um enxerto da subclávia até a femoral). É raro, feito para estabilizar o paciente para depois fazer algo definitivo, tem alto risco de infecção.
Formas de Tratamento Cirúrgico:
Endovascular:
São as mais utilizadas, pois usa anestesia local, são procedimentos rápidos e mais seguros:
Angioplastia sem stent
Recanalização
Angioplastia com Stent
Formas de Tratamento Cirúrgico:
Cirurgias Indiretas
Paciente grave com dor em membro com tratamento clínico otimizado mas não tem como ser submetido a procedimento cirúrgico (Não tem vaso)
- Simpatectomia: feita em pacientes que tem dor crônica na perna e que não é candidato a cirurgia de revascularização. É feita uma laparotomia, entra a coluna e o pssoas, retira os gânglios simpáticos de L3 e L4 e isso causa uma vasodilatação no paciente, melhorando a dor.
- Neurotripsia: Neurotripsia: corta os nervos e tira a dor do paciente. Muito raro de ser feito. -
- Amputações: (Mais distal possível; abaixo do último pulso palpável). Deve ser feito de modo a promover adaptação à próteses e retorno mais rápido ao convívio social e profissional. A amputação infra-genicular deve ser feita com a fíbula menor que a tíbia (para evitar que a fíbula fique “espetando” e causando dor no paciente). Menor gasto energético do paciente ao efetuar manobras; Retorno mais rápido ao convívio social e profissional.
Fatores de risco X Circulação Colateral
Estimular atividade física
