Cirúrgica III - Avaliação Pré-anestésica e Anestésicos locais

Question 1

Objetivos da Avaliação Pré-anestésica

Answer 1

1. Estabelecer relação médico paciente
2. Familiarizar-se com a doença e as condições do paciente: Patologia e comorbidades
3. Programar os cuidados pré anestésicos
4. Obter consentimento para o plano anestésico
5. Reduzir a morbidade e mortalidade

Question 2

Teste de Mallanpatti

Answer 2

Avaliação das vias aéreas do paciente, principalmente para saber se é uma via aérea difícil ou não (dificultar intubação). Fica de frente para o paciente, pede para abrir a boca e colocar língua par fora e visualizar:

Cl I: parte posterior da orofaringe (fauce), totalmente úvula, pilares e palato mole.

Cl II: Não vê mais pilares amigdalianos

Cl III: Visualiza apenas a base da úvula e o palato mole

Cl IV: Visualiza nenhuma das estruturas

Question 3

Quais são os exames básicos pedidos na avaliação pré-anestésica

Answer 3

• Hemograma: Hematócrito e Hb recentes, verificar infecção pelo leucograma e número de plaquetas.
• Bioquímica e testes de coagulação: ureia e creatinina, eletrólitos (sódio e potássio), glicemia de jejum, TAP e TTPA
• Eletrocardiograma se maior que 40 anos
• Rx de tórax, também para maiores de 40 anos e ou fumantes

Obs:. Exames de sague com 6 meses de duração; ECG e RX de tórax com 1 ano de validade

Question 4

Como é feito o cálculo do risco cirúrgico na avaliação pré anestésica :

Answer 4

É o objetivo final da avaliação. É feita pela classificação de ASA (Sociedade Americana de Anestesiologia)

ASA I - Paciente hígido, sem patologias sistêmicas, não toma remédios, não fuma, mínimo de álcool, < 70 anos

ASA II - Doença sistêmica leve, hígido tabagista, IMC entre 30 e 40, etilista social, gestante

ASA III - Doença sistêmica grave não incapacitante, IMC > 40, alcóolatra, IAM > 3 meses

ASA IV - Doença Sistêmica Grave com ameaça a vida incapacitante, IAM < 3 meses.

ASA V - Paciente gravíssimo, com previsão de vida < 24h. Na UTI, com drogas vasoativas, quadro de sepse.

ASA VI - Paciente que já tem morte encefálica e vai para a captação de órgãos

Question 5

Qual é o risco de mortalidade pelo ASA:

Answer 5

• ASA I - Mortalidade de 0,1%
• ASA II - Mortalidade de 0,2%
• ASA III - Mortalidade de 1,8% (tenta primeiro compensar a doença sistêmica para subir de ASA)
• ASA IV - Mortalidade de 7,8%
• ASA V - Mortalidade de 9,4%

ASA IV e V só libera para cirurgia em caso de urgência e emergência.

Question 6

Quais são os exames pré anestésicos mínimos recomendados de acordo com o risco de mortalidade do paciente

Answer 6

• ASA I:
• Homem < 40 anos não precisa de nenhum exame
• Mulher < 40 anos: hematócrito e hemoglobina
• Paciente > 40 anos: hematócrito e hemoglobina, ECG e RX tórax
• ASA II: Hematórito e Hemoglobina, ECG e RX tórax + exames de acordo com doença de base
• ASA III, IV, V: Pede todos os exames se der tempo

Question 7

V ou F

A classificação de ASA é mais eficiente do que qualquer outro exame isolado para determinar o risco de complicações durante o procedimento cirúrgico.

Answer 7

Verdadeiro

Question 8

Causas mais comuns de suspensão de cirurgia

Answer 8

Entre avaliação pré-anestésica e o dia da cirurgia (ideal de 7-10 dias)

• Infecção aguda do trato respiratório (trata e depois remarca)
• Doença cardíaca, respiratória ou endócrina não controlada
• Cirurgia de emergência com paciente mal ressucitado
• Ingestão recente de alimentos
• Não ter o termo de concentimento esclarecido assinado
• Terapia com drogas não otimizadas (doença nova)

Question 9

Jejum Pré-operatório

Answer 9

• Líquidos claros ou sem resíduos: 2h
• Leite materno: 4h
• Fórmula infantil: 6h
• Leite não-humano (< 1 xíc): 6h
• Leite não humano (> 1 xíc): 8h
• Refeição leve: 6h
• Refeição completa: 8h

Refeição leve: torrada e líquidos claros

Question 10

Medicações que devem ser suspensas previamente a cirurgia

Antihipertensivos NÃO devem ser suspensos

Answer 10

• Hipoglicemiante oral: 8-12h
• Hipoglicemiante oral de longa duração: 24-72h
• AAS > 100 mg por dia: 7 dias
• Heparina simples: 4-6h
• Heparina de baixo peso: 12h
• Inibidor de apetite: 15 dias
• Inibidor da MAO: 15 dias
• Antidepressivos tricíclicos: 15 dias

Fitoterápicos

• Alho: 7 dias
• Ginco: 3 dias
• Ginseng: 7 dias
• Erva de São João: 5 dias

Question 11

O que são os anestésicos locais

Answer 11

São substâncias capazes de impedir de modo reversível a condução de impulsos nas fibras nervosas. O impulso doloroso é conduzido pelas fibras A delta e C do sistema nervoso simpático, sendo bloqueadas pelos anestésicos locais.

Question 12

Quais são as características ideais para um anestésico local

Answer 12

• Irritação tecidual mínima
• Bloqueio reversível
• Boa difusibilidade
• Baixa toxicidade sistêmica
• Eficácia
• Início rápido de ação
• Duração de ação adequada

Question 13

Qual estrutura molecular todo anestésico local vai apresentar

Answer 13

Independente da classe, todo anestésico local vai apresentar um anel aromático, um grupo central e um radical amino

Question 14

Classificação dos anestésicos locais

Answer 14

• Amino-ésteres: tem um radical amino e um grupo funcional éster
• Amino-amida: radical amino e grupo amida

Question 15

Mecanismo de ação dos anestésicos locais

Answer 15

Os anestésicos ligam-se aos canais de sódio no estado inativado impedindo a subsequente ativação do canal e o grande influxo transitório de sódio associado a despolarzação de membrana. Para funcionar o anestésico tem que entrar dentro da célula e ligar-se ao canal de sódio intracelular

Question 16

Caraterísticas Clínicas dos anestéscos locais

Answer 16

• Potência: relacionado à lipossolubilidade diretamente proporcional. Quanto maior a potência, maior a toxicidade
• Duração: Relacionado à ligação protéica diretamente proporcional.
• Velocidade de início de ação: Relacionado ao grau de ionização iversamente proporcional

Question 17

Anestésicos Amino-Amidas

” Duas letras i “

Answer 17

• Bupivacaína: Ionização 83 \ Lipo 3420 \ lig ptn 95
• Levo-Bupi: Ionização 83 \ Lipo 3420 \ lig ptn 95
• Etidocaína: Ionização 66 \ Lipo 7317 \ lig ptn 94
• Lidocaína: Ionização 76 \ Lipo 366 \ lig ptn 64
• Mepivacaína: Ionização 61 \ Lipo 130 \ lig ptn 77
• Prilocaína: Ionização 76 \ Lipo 129 \ lig ptn 55
• Ropivacaína: Ionização 83 \ Lipo 775 \ lig ptn 94

Question 18

V ou F

Anestésico em região infectada tem maior efeito em relação a uma região sadia

Answer 18

Falso

Anestésico em região infectada provavelmente não vai pegar porque o tecido infectado está com o pH ácido, então a substância ioniza mais e penetra menos na célula (relação com o pKa).

Obs:. Anestésico em tecido ácido, mistura-se bicarbonto ao anestésico (tampão)

Question 19

Anestésicos Ésteres

“Uma letra i”

Answer 19

• Clorprocaína: Ionização 95 \ Lipo 810 \ lig ptn Nd
• Procaína: Ionização 97 \ Lipo 100 \ lig ptn 6
• Tetracaína: Ionização 93 \ Lipo 5822 \ lig ptn 94

Question 20

Quais são os fatores que interferem na absorção dos anestésicos locais

Answer 20

• Local da injeção (Vasculrização)
• Dose total administrada (diretamente)
• Associação a vasoconstrictor (epinefrina)
• Propriedades farmacológicas (lipossolubilidade)

Question 21

Qual é a dose total máxima dos principais anestésicos locais utilizados

Answer 21

• Lidocaína: pode usar 7 mg/Kg de peso
• Bupivacaína: pode usar no máximo 3 mg/Kg de peso
• Ropivacaína: máximo de 3 mg/Kg de peso

Question 22

Quais fatores interferem na distribuição de um anestésico local

Answer 22

A distribuição é proporcional ao coeficiente de partição tecido-sangue, à massa e principalmente à a perfusão tecidual. O corpo é dividido em três compartimentos: víscera, músculo e coração e o anestésico é disribuído nessa sequência. Em caso detoxicidade os primeiros sintomas são identificado no cérebro e coração.

Question 23

Como se dá a biotransformação dos anestésicos locais

Answer 23

• Deve-se principalmente ao metabolismo hepático (citocromo p450) - Amino-amida
• Metabolismo por reações enzimáticas e excretada sob a forma de vários metabólitos pelas fezes e urina - Amino-éster
• Parte de ambos é eliminado in natura pela urina

Question 24

Quais são as técnicas anestésicas empregadas com anestésicos locais

Answer 24

1. Anestesia tópica
2. Anestesia infiltrativa
3. Bloqueio do nervo periférico (plexo, nervo ciático)
4. Bloqueio epidural
5. Raquianestesia

Obs:. Do 3 para frente só o anestesiologista pode fazer

Question 25

Além de bloquear a condução de impulsos nervosos periféricos, os anestésicos locais podem agir em quais outras estruturas do organismo

Answer 25

* **SNC**: Paradoxo (pequena qtde é anticonvulsionante e em alta causa consulsão) * **Sist Cardiovascular**: Lidocaína é antiarrítmica. Mas qualquer anestésico em altas doses pode reduzir condução, bloqueio, fibrilação ventricular e até parada (sem antídoto) * **Sist Respiratório**: Deprime a resposta ventilatória à hipóxia - cuidado nos paciente com DPOC

Question 26

Reações tóxicas sistêmicas aos anestésicos locais podem ocorrer por injeção intra-vascular ou intra-tecal acidental ou doses excessivas. Como podemos evitar

Answer 26

Basta fazer a aspiração negativa - Puxa o êmbolo antes de injetar, se voltar sangue ou líquor reposicione a agulha

Question 27

V ou F Os níveis plasmáticos necessários para os anestésicos locais desencadearem sinais de toxicidade no SNC são menores que no SCV.

Answer 27

Verdadeiro Porém um colapso circulatório é mais difícil de conduzir que o nervoso

Question 28

Sinais de toxicidade do SNC por anestésicos locais em ordem crescente de gravidade

Answer 28

1. Inquietação, vertigem e diplopia 2. Dificuldade de fala, abalos musculares, gosto metálico na boca 3. Convulsões tônico clônicas 4. Hipotensão (bloq do simpático), apnéia (queda da base da língua) e PCR por hipóxia

Question 29

Sinais de toxicidade do SCV por anestésicos locais em ordem crescente de gravidade

Answer 29

* Concentrações altas deprimem a atividade do nó sinusal, podendo causar bradicardia ou parada cardíaca * Diminui o crono e inotropismo

Question 30

Tratamento da toxicidade por anestésicos locais

Answer 30

* Medidas de suporte (Ventilação) * Sedativos para convulsão (Diazepam que causa menos depressão respiratória) * Drogas vasoativas * Antiarrítmicos * Cardioversão * Emulsão venosa (sangue + lipossolúvel)

Question 31

V ou F As reações alérgicas são mais comuns com os anestésicos locais do grupo amino-amidas.

Answer 31

Falso Mais comum com amino-ésteres. Embora os amino-amidas raramente produzam reações alérgicas, as preparações podem conter metil-parabém (concervante) que pode provocar hipersensibilidade.

Question 32

Além do teste de Mallanpatti existem outros testes para avaliar a dificuldade de intubação, tais como:

Answer 32

* Distância do mento à cartilagem tireóidea: \>6cm é mais fácil de intubar. * Circunferência do pescoço: quanto maior, mais difícil. * Distância entre os dentes inter-incisivos: \>3cm é mais fácil.

Question 33

**O que é o PKa em relação aos anestésicos locais ?**

Answer 33

O PKa é um valor de ph de uma substância que quando você coloca em uma solução ela está 50% ionizada e 50% não ionizada → vai determinar a ionização. O PKa de todos os anestésicos locais é **maior que o Ph neutro** (são bases fracas). Quando você coloca o anestésico no tecido (neutro) ele tende a ionizar. A fração não-ionizada é lipossolúvel e a ionizada é hidrossolúvel (não penetra na célula). Por isso, os anestésicos com o PKa maior, quando colocados em pH neutro ionizam mais → sobra menos na forma não-ionizada que é a lipossolúvel e demora mais para o início da ação.

Question 34

**Caso** Paciente JHA,62 anos,hipertenso e com história de infarto do miocárdio há 100 dias,vai ser submetido a cirurgia de prostatectomia radical.Está em uso de captopril e AAS apenas e apresenta PA= 130x80 mmhg e FC=90 bpm.Relata ter ingerido chá sem açúcar há 3 hrs e apresenta preditivos de via aérea difícil. De acordo com os dados responda: **A)** Qual classificação desse paciente de acordo com ASA?Justifique sua resposta e diga qual chance de mortalidade paciente apresenta. **B)** Qual conduta quanto a manutenção ou suspensão deveria ser orintada ao paciente de acordo com as medicações que ele está utilizando?Justifique sua resposta. **C)** De acordo com o jejum do paciente a cirurgia deve ser mantida ou suspensa?Justifique sua resposta. **D)** Qual Mallampati possivelmente deve ser classificado esse paciente? Descreva a classificação escolhida.

Answer 34

**A)** Classificação ASA III, devido de história de IAM há mais de 3 meses. Portanto , a chance de mortalidade do paciente é de 1,8%. **B)** O captopril utilizado para hipertensão deve ser mantido inclusive no dia da cirurgia, já o AAS deve ser suspenso por 7 dias antecedentes à cirurgia caso sua dosagem seja maior que 100 mg/dia. **C)** A cirurgia pode ser mantida , pois o jejum para ingestão de líquidos claros é de 2horas **D)** Mallampatti IV por ser preditivo de via aérea difícil não seria possível a visualização de nenhuma das estruturas (palate mole, úvula, fauce e pilares amigdalianos).

Question 35

**A)** Coloque os anestésicos em ordem crescente de duração de ação.Justifique sua resposta **B)** Coloque os anestésicos em ordem crescente de potência.Justifique sua resposta **C)** Coloque os anestésicos em ordem decrescente de velocidade de início de ação.Justifique sua resposta.

Answer 35

**A)** A duração é diretamente proporcional à ligação proteica. A menor duração de ação seria Y, seguido do anestésico X e depois Z que seria com maior duração de ação. **B)** A potência de um anestésico é diretamento proporcional com sua lipossolubilidade, portanto o menos potente é Z, seguido de Y e depois X que seria o mais potente. **C)** A velocidade de início de ação é inversamente proporcional ao grau de ionização. O grau de ionização é determinado pelo pKa do anestésico, ou seja, quanto maior o grau de ionização, maior meu pKa e consequentemente menor velocidade de ação. Então, velocidade de ação de Y é mais rápida que de Z, e Z é mais rápida que X. O anestésico de inicio de ação mais lento é X

Question 36

Considerando os efeitos tóxicos: 1-depressão cardíaca,2-abalos musculares,3-tontura,4- convulsões e 5-parada respiratória.Coloque-os na sequência correta a medida que se aumenta a concentração de lidocaína plasmática. Após cite as duas medidas que evitam ocorrência de intoxicação quando se utiliza um anestésico local.(1 ponto

Answer 36

Tontura, abalos musculares, convulsões , parada respiratoria e depressão cardíaca. Para evitar a intoxicação podemos evitar ultrapassar as doses máximas indicadas de cada anestésico e realizar a aspiração negativa no momento da aplicação para o correto posicionamento.

Question 37

**Caso** Paciente MRS será submetido a cirurgia de herniorrafia inguinal unilateral com raquianestesia. Foi orientado ao residente que o nível da anestesia deverá ficar entre os dermátomos T8 e T6. De acordo com os dados responda: **A)** Cite 3 situações que contra indicariam absolutamente a realização da raquianestesia **B)** Qual região anatômica dos dermátomos citados? **C)** De acordo com a baricidade qual anéstesico deverá ser utilizado e qual principal fator que controlaria o nível da anestesia ?

Answer 37

**A)** Recusa do paciente, infecção no local da punção, hipovolemia ou choque circulatório. **B)** T8 região da última costela e T6 região do apêndice-xifoide **C)** Anestésico hiperbárico, pois sua baricidade é maior que a do liquor e seria mais fácil para subir o anestésico. O fator que controlaria esse nível seria a gravidade, no caso, colocariamos o paciente em posição de cefalodeclive até o nível ser atingido e depois voltaria a posição normal.

Question 38

Sabendo que a concentração alveolar mínima (CAM) do anestésico inalatório X=1%, Y=4% e Z=6% responda: **A)** Qual definição de CAM? **B)** Qual desses anestésicos inalatórios atinge primeiro o estado de equilíbrio ? Justifique sua resposta e coloque-os em ordem crescente de potência. **C)** Qual doença genética é desencadeada pelo anestesico inalatório em anestesia geral e qual outro medicamento também desencadeia essa doença ?

Answer 38

**A)** Concentração alveolar minima, que ao atingir o estado de equilíbrio através da CAM, tem-se imobilidade à incisão cirúrgica de 50% dos pacientes **B)** O anestésico Z, pois quanto maior a CAM, menos potente é o anestésico e consequentemente possui menor captação. Sendo assim, atinge o estado de equilíbrio primeiro. Ordem de potência : X\>Y\>Z. O anestésico X é o mais potente. **C)** Hipertermia maligna. Também pode ser desencadeada pela Succinilcolina, bloqueador neuromuscular despolarizante.

Question 39

De acordo com os anestésicos venosos cite: **A)** Os dois opióides mais potentes **B)** Um hipinotico que atua em receptor gaba e um que atua em receptor NMDA

Answer 39

**A)** Sufentanil seguida de Fentanil e Remifentanil. **B)** Receptor GABA: etomidato / Receptor NMDA: ketamina