Cirúrgica III - Avaliação Pré-anestésica e Anestésicos locais Flashcards
Objetivos da Avaliação Pré-anestésica
- Estabelecer relação médico paciente
- Familiarizar-se com a doença e as condições do paciente: Patologia e comorbidades
- Programar os cuidados pré anestésicos
- Obter consentimento para o plano anestésico
- Reduzir a morbidade e mortalidade
Teste de Mallanpatti
Avaliação das vias aéreas do paciente, principalmente para saber se é uma via aérea difícil ou não (dificultar intubação). Fica de frente para o paciente, pede para abrir a boca e colocar língua par fora e visualizar:
Cl I: parte posterior da orofaringe (fauce), totalmente úvula, pilares e palato mole.
Cl II: Não vê mais pilares amigdalianos
Cl III: Visualiza apenas a base da úvula e o palato mole
Cl IV: Visualiza nenhuma das estruturas
Quais são os exames básicos pedidos na avaliação pré-anestésica
- Hemograma: Hematócrito e Hb recentes, verificar infecção pelo leucograma e número de plaquetas.
- Bioquímica e testes de coagulação: ureia e creatinina, eletrólitos (sódio e potássio), glicemia de jejum, TAP e TTPA
- Eletrocardiograma se maior que 40 anos
- Rx de tórax, também para maiores de 40 anos e ou fumantes
Obs:. Exames de sague com 6 meses de duração; ECG e RX de tórax com 1 ano de validade
Como é feito o cálculo do risco cirúrgico na avaliação pré anestésica :
É o objetivo final da avaliação. É feita pela classificação de ASA (Sociedade Americana de Anestesiologia)
ASA I - Paciente hígido, sem patologias sistêmicas, não toma remédios, não fuma, mínimo de álcool, < 70 anos
ASA II - Doença sistêmica leve, hígido tabagista, IMC entre 30 e 40, etilista social, gestante
ASA III - Doença sistêmica grave não incapacitante, IMC > 40, alcóolatra, IAM > 3 meses
ASA IV - Doença Sistêmica Grave com ameaça a vida incapacitante, IAM < 3 meses.
ASA V - Paciente gravíssimo, com previsão de vida < 24h. Na UTI, com drogas vasoativas, quadro de sepse.
ASA VI - Paciente que já tem morte encefálica e vai para a captação de órgãos
Qual é o risco de mortalidade pelo ASA:
- ASA I - Mortalidade de 0,1%
- ASA II - Mortalidade de 0,2%
- ASA III - Mortalidade de 1,8% (tenta primeiro compensar a doença sistêmica para subir de ASA)
- ASA IV - Mortalidade de 7,8%
- ASA V - Mortalidade de 9,4%
ASA IV e V só libera para cirurgia em caso de urgência e emergência.
Quais são os exames pré anestésicos mínimos recomendados de acordo com o risco de mortalidade do paciente
- ASA I:
- Homem < 40 anos não precisa de nenhum exame
- Mulher < 40 anos: hematócrito e hemoglobina
- Paciente > 40 anos: hematócrito e hemoglobina, ECG e RX tórax
- ASA II: Hematórito e Hemoglobina, ECG e RX tórax + exames de acordo com doença de base
- ASA III, IV, V: Pede todos os exames se der tempo
V ou F
A classificação de ASA é mais eficiente do que qualquer outro exame isolado para determinar o risco de complicações durante o procedimento cirúrgico.
Verdadeiro
Causas mais comuns de suspensão de cirurgia
Entre avaliação pré-anestésica e o dia da cirurgia (ideal de 7-10 dias)
- Infecção aguda do trato respiratório (trata e depois remarca)
- Doença cardíaca, respiratória ou endócrina não controlada
- Cirurgia de emergência com paciente mal ressucitado
- Ingestão recente de alimentos
- Não ter o termo de concentimento esclarecido assinado
- Terapia com drogas não otimizadas (doença nova)
Jejum Pré-operatório
- Líquidos claros ou sem resíduos: 2h
- Leite materno: 4h
- Fórmula infantil: 6h
- Leite não-humano (< 1 xíc): 6h
- Leite não humano (> 1 xíc): 8h
- Refeição leve: 6h
- Refeição completa: 8h
Refeição leve: torrada e líquidos claros
Medicações que devem ser suspensas previamente a cirurgia
Antihipertensivos NÃO devem ser suspensos
- Hipoglicemiante oral: 8-12h
- Hipoglicemiante oral de longa duração: 24-72h
- AAS > 100 mg por dia: 7 dias
- Heparina simples: 4-6h
- Heparina de baixo peso: 12h
- Inibidor de apetite: 15 dias
- Inibidor da MAO: 15 dias
- Antidepressivos tricíclicos: 15 dias
Fitoterápicos
- Alho: 7 dias
- Ginco: 3 dias
- Ginseng: 7 dias
- Erva de São João: 5 dias
O que são os anestésicos locais
São substâncias capazes de impedir de modo reversível a condução de impulsos nas fibras nervosas. O impulso doloroso é conduzido pelas fibras A delta e C do sistema nervoso simpático, sendo bloqueadas pelos anestésicos locais.
Quais são as características ideais para um anestésico local
- Irritação tecidual mínima
- Bloqueio reversível
- Boa difusibilidade
- Baixa toxicidade sistêmica
- Eficácia
- Início rápido de ação
- Duração de ação adequada
Qual estrutura molecular todo anestésico local vai apresentar
Independente da classe, todo anestésico local vai apresentar um anel aromático, um grupo central e um radical amino
Classificação dos anestésicos locais
- Amino-ésteres: tem um radical amino e um grupo funcional éster
- Amino-amida: radical amino e grupo amida
Mecanismo de ação dos anestésicos locais
Os anestésicos ligam-se aos canais de sódio no estado inativado impedindo a subsequente ativação do canal e o grande influxo transitório de sódio associado a despolarzação de membrana. Para funcionar o anestésico tem que entrar dentro da célula e ligar-se ao canal de sódio intracelular
Caraterísticas Clínicas dos anestéscos locais
- Potência: relacionado à lipossolubilidade diretamente proporcional. Quanto maior a potência, maior a toxicidade
- Duração: Relacionado à ligação protéica diretamente proporcional.
- Velocidade de início de ação: Relacionado ao grau de ionização iversamente proporcional
Anestésicos Amino-Amidas
” Duas letras i “
- Bupivacaína: Ionização 83 \ Lipo 3420 \ lig ptn 95
- Levo-Bupi: Ionização 83 \ Lipo 3420 \ lig ptn 95
- Etidocaína: Ionização 66 \ Lipo 7317 \ lig ptn 94
- Lidocaína: Ionização 76 \ Lipo 366 \ lig ptn 64
- Mepivacaína: Ionização 61 \ Lipo 130 \ lig ptn 77
- Prilocaína: Ionização 76 \ Lipo 129 \ lig ptn 55
- Ropivacaína: Ionização 83 \ Lipo 775 \ lig ptn 94
V ou F
Anestésico em região infectada tem maior efeito em relação a uma região sadia
Falso
Anestésico em região infectada provavelmente não vai pegar porque o tecido infectado está com o pH ácido, então a substância ioniza mais e penetra menos na célula (relação com o pKa).
Obs:. Anestésico em tecido ácido, mistura-se bicarbonto ao anestésico (tampão)
Anestésicos Ésteres
“Uma letra i”
- Clorprocaína: Ionização 95 \ Lipo 810 \ lig ptn Nd
- Procaína: Ionização 97 \ Lipo 100 \ lig ptn 6
- Tetracaína: Ionização 93 \ Lipo 5822 \ lig ptn 94
Quais são os fatores que interferem na absorção dos anestésicos locais
- Local da injeção (Vasculrização)
- Dose total administrada (diretamente)
- Associação a vasoconstrictor (epinefrina)
- Propriedades farmacológicas (lipossolubilidade)
Qual é a dose total máxima dos principais anestésicos locais utilizados
- Lidocaína: pode usar 7 mg/Kg de peso
- Bupivacaína: pode usar no máximo 3 mg/Kg de peso
- Ropivacaína: máximo de 3 mg/Kg de peso
Quais fatores interferem na distribuição de um anestésico local
A distribuição é proporcional ao coeficiente de partição tecido-sangue, à massa e principalmente à a perfusão tecidual. O corpo é dividido em três compartimentos: víscera, músculo e coração e o anestésico é disribuído nessa sequência. Em caso detoxicidade os primeiros sintomas são identificado no cérebro e coração.
Como se dá a biotransformação dos anestésicos locais
- Deve-se principalmente ao metabolismo hepático (citocromo p450) - Amino-amida
- Metabolismo por reações enzimáticas e excretada sob a forma de vários metabólitos pelas fezes e urina - Amino-éster
- Parte de ambos é eliminado in natura pela urina
Quais são as técnicas anestésicas empregadas com anestésicos locais
- Anestesia tópica
- Anestesia infiltrativa
- Bloqueio do nervo periférico (plexo, nervo ciático)
- Bloqueio epidural
- Raquianestesia
Obs:. Do 3 para frente só o anestesiologista pode fazer
Reações tóxicas sistêmicas aos anestésicos locais podem ocorrer por injeção intra-vascular ou intra-tecal acidental ou doses excessivas. Como podemos evitar
Basta fazer a aspiração negativa - Puxa o êmbolo antes de injetar, se voltar sangue ou líquor reposicione a agulha
V ou F
Os níveis plasmáticos necessários para os anestésicos locais desencadearem sinais de toxicidade no SNC são menores que no SCV.
Verdadeiro
Porém um colapso circulatório é mais difícil de conduzir que o nervoso
Sinais de toxicidade do SNC por anestésicos locais em ordem crescente de gravidade
- Inquietação, vertigem e diplopia
- Dificuldade de fala, abalos musculares, gosto metálico na boca
- Convulsões tônico clônicas
- Hipotensão (bloq do simpático), apnéia (queda da base da língua) e PCR por hipóxia
Sinais de toxicidade do SCV por anestésicos locais em ordem crescente de gravidade
- Concentrações altas deprimem a atividade do nó sinusal, podendo causar bradicardia ou parada cardíaca
- Diminui o crono e inotropismo
Tratamento da toxicidade por anestésicos locais
- Medidas de suporte (Ventilação)
- Sedativos para convulsão (Diazepam que causa menos depressão respiratória)
- Drogas vasoativas
- Antiarrítmicos
- Cardioversão
- Emulsão venosa (sangue + lipossolúvel)
V ou F
As reações alérgicas são mais comuns com os anestésicos locais do grupo amino-amidas.
Falso
Mais comum com amino-ésteres. Embora os amino-amidas raramente produzam reações alérgicas, as preparações podem conter metil-parabém (concervante) que pode provocar hipersensibilidade.
Além do teste de Mallanpatti existem outros testes para avaliar a dificuldade de intubação, tais como:
- Distância do mento à cartilagem tireóidea: >6cm é mais fácil de intubar.
- Circunferência do pescoço: quanto maior, mais difícil.
- Distância entre os dentes inter-incisivos: >3cm é mais fácil.
A) Coloque os anestésicos em ordem crescente de duração de ação.Justifique sua resposta
B) Coloque os anestésicos em ordem crescente de potência.Justifique sua resposta
C) Coloque os anestésicos em ordem decrescente de velocidade de início de ação.Justifique sua resposta.
A) A duração é diretamente proporcional à ligação proteica. A menor duração de ação seria Y, seguido do anestésico X e depois Z que seria com maior duração de ação.
B) A potência de um anestésico é diretamento proporcional com sua lipossolubilidade, portanto o menos potente é Z, seguido de Y e depois X que seria o mais potente.
C) A velocidade de início de ação é inversamente proporcional ao grau de ionização. O grau de ionização é determinado pelo pKa do anestésico, ou seja, quanto maior o grau de ionização, maior meu pKa e consequentemente menor velocidade de ação. Então, velocidade de ação de Y é mais rápida que de Z, e Z é mais rápida que X. O anestésico de inicio de ação mais lento é X
