Cirúrgica IV - Uro (Infertilidade Masculina) Flashcards
Conceito de Infertilidade
É a ausência de concepção até 12 meses de tentativas sem uso de métodos contraceptivos e com frequência adequada de relações (dentro do período fértil)
V ou F
Quase 75% dos casais normais com tentativas contínuas e sem métodos contraceptivos vão engravidar em até 6 meses, ao passo que 90% dos casais normais engravidarão em até 12 meses
Falso
Quase 90% dos casais normais com tentativas contínuas e sem métodos contraceptivos vão engravidar em até 6 meses, ao passo que 98% dos casais normais engravidarão em até 12 meses
V ou F
Quando existe alteração na fertilidade do casal, 70% delas são de causa feminina e 30% são de causa masculina
Falso
50% delas são de causa feminina e outros 50% de causa masculina
V ou F
O envelhecimento masculino tem papel limitado na qualidade seminal
Verdadeiro
Isso porque os espermatozoides são produzidos de forma contínua (são sempre jovens). Mas a idade masculina pode influenciar na fertilidade
O que avaliaremos na história clínica de uma avaliação do homem infertil ?
Na história avaliamos as TICS:
T - Toxinas (Tudo que for gonadotóxico)
I - Infecções (Qualquer infecção de testícula, epidídimo, próstata e Uretra)
C - Child - Problemas na Infância (Cirurgia, Hidrocele, Hérnia)
S - Sexual History (Período fértil, Lubrificantes, Disfunção erétil, Estresse)
Cite substância que tem ligação com infertilidade masculina (Gonadotóxicas) ?
- Finasterida (inibidores da 5-alfa-redutase) para calvice
- Testosterona Exógena
- Drogas recreativas: maconha, álcool, cigarro
- Antipsicóticos
- Opióides
- Quimioterapia (Criopreservação)
- Toxixidade térmica
- Radioterapia
- Exposição a metais pesados/pesticidas (Ocupacional)
Qual a relação da testosterona exógena com a infertilidade masculina?
A testosterona exógena faz bloqueio do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal, inibindo a produção de LH e, reflexamente, a de FSH (para de produzir espermatozóide). O bloqueio pode ser irreversível. Atualmente isso é considerado até mesmo um problema de saúde pública.
Qual a relação das infecções de trato reprodutor com a infertilidade masculina?
Ocorre por alterações anatômicas ou funcionais. Pode ser por lesão direta ou or mediação de resposta imunológica (pode desencadear uma resposta auto-imune). Organismos sexualmente transmissíveis têm papel mais virulento (Clamídia e Mycoplasma)
Como uma infecção viral pode atarapalhar no espermograma?
Se acometer o indivíduo 2 a 3 meses antes da coleta, é fator muito importante de resultado falso-positivo. Fica com espermatozóides quase zerados (Azoospermia), mas após melhora do quadro viral, a produção se normaliza
Como uma torção testicular na infância pode influenciar na fertilidade masculina na vida adulta?
50% das crianças com torção testicular tem defeito na espermatogênese. Isso está relacionado ao anticorpo antiespermatozoide. A quebra da barreira hematotesticular (por infecção, cirurgia, biópsia) permite contato do sistema imune com espermatozoides, com produção de anticorpos que os ataca.
O quanto a criptoquirdia na infância influencia na fertilidade masculina?
Se unilateral, a taxa de gravidez é de 96%, enquanto que bilateral a taxa de gravidez chega a 70% quando corrigida a tempo, ou seja, 30% dos pacientes, mesmo operados até os 6 meses terão dificuldade para engravidar
V ou F
Lubrificantes a base de água não alteram os espermatozóides
Qualquer tipo de lubrificante altera os espermatózoides (até mesmo saliva e os que são a base de água)
Alterações que devem ser pesquisadas no exame físico geral em pacientes pesquisando infertilidade masculina
- Análise de virilização
- Alterações morfológicas
- Ginecomastia
- Pesquisa de estigmas da Sd de Klinefelter: alto, MMSS desproporcionais, ginecomastia
- Obesidade: fator de risco isolado na infertilidade. Paciente tem inflamação crônica, com aumento de radicais livres e estresse oxidativo (principal fator de gonadotoxicidade)
O que deve ser avaliado no exame genital de um homem com suspeita de infertilidade ?
- Ver sinais de virilização, pilificação anormal
- Escroto: o testículo deve ter no maior eixo > 4,6 cm
- Epididimo não deve estar aumentado. Se muito aumentado sugere inflamação ou obstrução
- Cordão Espermático: procura bilateral (ausência bilateral sugere fibrose cística)
- Varicocele (Exame feito em ortostase com o ar condicionado desligado. Pede para fazer a manobra de valsava e vê se tem dilatação do plexo pampiniforme)
V ou F
Aproximadamente 30 a 50% dos homens inférteis tem varicocele
Verdadeiro
A maior parte dos homens com varicocele não são inferteis, mas a maior parte dos que são inférteis tem varicocele.
Qual a relação fisiopatológica da varicocele com a infertilidade masculina e sua classificação?
Etiopatogenia: Há uma aumento da temperatura intratesticular devido ao refluxo venoso (o sangue venoso é mais quente que o arterial). Esxiste então fragmentação do DNA (principal fator de risco para abortamentos de repetição e infertilidade) e estresse oxidativo.
Classificação: Grau 1 - Apenas na palpação / Grau 2 - Apenas com a manobra visualiza / Grau 3 - Visível sem a manobra
V ou F
A espermatogênese está intimamente rlacionada ao nível de testosterona circulante
A espermatogênese é altamente dependente da síntese INTRATESTICULAR de testosterona. Por essa razão a testosterona exógena não aumenta o número de espermatozóides
Exames para avaliação laboratorial/endócrina de infertilidade masculina
- Dosagem de testosterona (Pode estar alta na circulação e baixa nos testículos por feed-back negativo)
- Dosagem de LH e FSH
- Estradiol (Paientes obesos - aromatização: menos libido)
- Prolactina: Hiperprolactinemia pode abaixar testosterona
Hipogonadismo hipogonadotrófico
Indivíduos com GnRH diminuído com testosterona baixa e FSH baixo. Pode ser por Síndrome de Kalmann, bloqueio hormonal por testosterona exógena, tumores hipofisários.
Tratamento: Hormônios gonadotróficos > hCG, FSH recombinante, HMG (Gonatrofina Menopáusica Humana)
Por qual motivo podemos dizer que o espermograma sozinho não é atestado de fertilidade ?
Pois pode estar normal e paciente não conseguir engravidar. Isso porque os limites inferiores de normalidade definidos pela OMS foram baseados em uma curva de Gauss com os 5% piores valores de pais que conseguiram engravidar sem problema.
Quais são os parâmetros de normalidade de um espermogrâma?
- Volume (mL): ≥ 1,5
- Concentração (10^6/mL): ≥ 15
- No Total de Sptz (10^6): ≥ 39
- Mobilidade total (%): ≥ 40
- Mobilidade progressiva: ≥ 32%
- Vitalidade (%): ≥ 58
- Morfologia (%): ≥ 4°
- Leucócitos (10^6/mL): 1,0
Nomenclaturas do espermograma
a) Volume <
b) Concentração <
c) Nº total ausente
d) Mobilidade progressiva <
e) Mortalidade grande
f) Morfologia <
g) Leucócitos >
h) Alteração grave de morfologia
i) Sptz apenas depois de centrifugar
a) Hipospermia
b) Oligozoospermia
c) Azoospermia
d) Astenozoospermia
e) Necrozoospemia
f) Teratozoospermia
g) Leucocitospermia
h) Globozoospemia
i) Criptozoospermia
Azoospermia
É a ausência completa de espermatozoides após centrifugações de pelo menos duas amostras - mais grave acometendo 15% dos homens inférteis. Pacientes podem ser pais por fertilização artificial. Classificada em:
- Obstrutiva (Volume pequeno, FSH normal e volume testicular normal) - Vazectomizado
- Não obstrutiva (Volume normal, FSH aumentado, testículo hipotrófico)
Exames secundários solicitados para pacientes com azoospermia:
- Avaliação Ig anti-SPTZ - pedir principalmente se desconfiar de causa imunológica, como em pacientes que tiveram torção testicular prévia ou trauma importante de testículo (immunobeads e RAM)
- Teste de fragmentação de DNA - muito usado atualmente. Relacionado a pacientes com obesidade, algum fator de risco, tabagismo, uso de drogas. Indicação clássica no abortamento de repetição.
Avaliação genética na infertilidade masculina
Indicado em pacientes com azoospermia não obstrutiva ou oligozoospermia severa (< 5 mi de Sptz por mL):
- Cariótipo banda G (Sind de Klinefelter)
- Pesquisa da microdeleção do cromossomo Y (15%). Zona AZF no braço curto (AZFc o prognóstico é bom).
- CFTR (Fibrose cística) - agenesia bilateral do ducto deferente
Relação da Síndrome de Klinefelter com infertilidade masculina
É a causa genética mais comum de infertilidade. 2/3 dos cariótipos alterados são devido à sindrome, associados ou não às alterações fenotípicas. Geralmente há testiculos pequenos e firmes (atrofia), ginecomastia e azoospermia.
É um hipogonadismo hipergonadotrófico, pois FSH é alto para tentar estimular testículo atrófico.
Tratamento Clínico da Infertilidade
- Terapia antioxidante: solicitado nos casos em que o teste de fragmentações do DNA é positivo, abortamento de repetição, espermogramapróximo do normal
- Reversão da vasectomia: Sempre primeira opção. Microcirúrgica se tiver menos de 15 anos. Não é indicada em casos de fator feminino associado e mais de 15 anos.
- ICSI (Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóide)
- Toxicidade > Retirar fator
V ou F
Paciente Azoospérmico não possui opção de tratamento clínico. O tratamento cirúrgico será dentro do contexto da realização de uma gravidez assistida, e não da resolução da causa.
Verdadeiro
Tratamento Cirúrgico da Azoospermia obstrutiva ?
Pode fazer PESA (percutaneous epididymal sperm aspiration). Pega esperma do epidídimo e tira o espermatozoide com uma agulha de insulina. Cirurgia local, simples e rápida. Lembrar que se o paciente for vasectomizado, sugerir reversão, mas nos casos que não é recomendado a reversão, também faz esse procedimento
Tratamento Cirúrgico da Azoospermia não obstrutiva?
Em muitos casos o espermatozoide nem chega no epidídimo, então o procedimento a PESA não resolve. Opções:
- TESE (Testicular sperm extraction): tenta aspirar esperma no testículo com agulha grossa. Raramente consegue
- Micro-TESE (microdissecção testicular): Abre bolsa escrotal, exterioriza testiculos e, com microscópio, tenta achar túbulos seminíferos mais dilatados onde possa haver espermatozoides
- MATA (Mapeamento testicular aberto): não difundido
V ou F
O tratamento da infertilidade por varicocele é cirúrgico a partir da PESA ou TESE
Falso
Se a causa da infertilidade é varicocele, o tratamento também é cirúrgico pela correção da varicocele
Estimulantes hormonais no tratamento da infertilidade masculina
Podem ser utilizados na infertilidade idiopática:
- O tratamento com antioxidantes está indicado
- Citrato de clomifeno
- Gonadotrofinas
- Inibidor da aromatase (Anastrozol e Letrozol): uso empírico
