Cirúrgica III - Anestesiologia (Peridural) Flashcards
Anestesia Peridural
É uma anestesia feita no espaço peridural. Chegou no ligamento amarelo, sem furar a dura-máter, tem que injetar o anestésico, em um espaço que não existe (virtual). Se furar a dura-máter/aracnóide, você faz uma raqui.
IDENTIFICAÇÃO DO ESPAÇO PERIDURAL
Sinal da perda de resistência de Dogliotti
Quando introduz a agulha e sente a resistência, para de introduzir. Aí coloca-se no canhão da agulha uma seringa com ar dentro (sem resistência do êmbolo com a seringa, não pode ter aquela borrachinha – é uma seringa específica), e vai empurrar a agulha e fazer pressão no êmbolo ao mesmo tempo. Quando está contra o ligamento amarelo, há uma resistência, mas, quando perfura o ligamento amarelo, o ar é injetado facilmente. Isso ocorre porque cria-se uma pressão negativa, permitindo a entrada do ar entre o ligamento amarelo e a dura-máter. É mais simples de ser feita, é a mais usada.
IDENTIFICAÇÃO DO ESPAÇO PERIDURAL
Sinal da gota pendente de Gutierrez
Esbarrou no ligamento amarelo, para de introduzir. Pega uma seringa com água e coloca uma gota no canhão da agulha. Como a água tem alta tensão superficial, a gota fica pendurada no canhão da agulha. Vai introduzindo, na hora que chega no espaço peridural, forma uma pressão negativa e a gota é sugada.
Peridural contínua
Pode ser feita uma peridural contínua, que é deixar um cateter no espaço peridural para ir injetando anestésico à medida do necessário (fixa o cateter com esparadrapo). Quando é apenas com a agulha, é a peridural simples.
Raquianestesia X Peridural
A agulha de peridural é bem mais espessa que a de raqui, sendo a menos espessa a 17 (normalmente usa 16 ou 17). A única diferença do procedimento é que pode ser usado qualquer espaço da coluna, desde cervical até sacral (já que não chega até a medula). Outra diferença é que DEVE ser feito o botão anestésico (anestesia local), porque o paciente sente muita dor (agulha espessa). Assim como na raqui, a agulha também tem um guia, que é retirado após a introdução correta. A anestesia peridural, portanto, é um procedimento mais complexo, por ter risco de fazer uma raqui com uma agulha espessa!
Quais são os critérios utilizados para a escolha do anestésico da Peridural:
- Tempo de ação do anestésico local que está intimamente ligado com o tempo de cirurgia: se dura mais usa ropi ou bupivacaína, se for de menor duração usa lidocaína.
- Potência do anestésico local que está intimamente ligado com o potencial de analgesia pós-operatória: se é uma cirurgia mais dolorosa usa um anestésico mais potente, que pode ajudar também na analgesia pós operatória. Não podemos esquecer que a potencia da analgesia carrega consigo o potencial de toxicidade sistêmica.
Quais são os anestésicos utilizados na Peridural:
- Lidocaína 2% com ou sem vasoconstrictor: pouco usado. Usado em procedimentos de curta duração.
- Bupivacaína (0,75% ou 0,5%) com ou sem vasoconstrictor (para aumentar o tempo de ação, diminuir a absorção e o risco de toxicidade sistêmica). É mais potente que a ropi e tem boa analgesia pós-operatória (muito usada em cirurgias torácicas, que doem muito);
- Ropivacaína (0,75% ou 1%): menos potente e menos tóxica.
Fatores que influenciam na difusão e distribuição segmentar do bloqueio peridural
- Volume e concentração do anestésico
- Idade do paciente;
- Altura do paciente:
- Gravidade: influencia muito pouco
- Difusibilidade e penetração do agente (quanto mais potente o anestésico, mais percorre o espaço peridural, por ser mais lipossolúvel);
- Velocidade de injeção: se injetar muito rápido ele fica concentrado em uma só região.
- Capacidade do espaço peridural no nível da punção (quando a dura-máter está muito grudada no ligamento amarelo é mais difícil de distender);
- Nível da punção (depende do procedimento)
Como o volume de anestésico administrado no espaço peridural influencia na difusão segmenar do bloqueio?
Quanto mais volume, mais ele dispersa porque ele consegue dissecar mais esse espaço. Cada 3ml de anestésico consegue percorrer em torno de 3 dermátomos (ou seja, o dermátomo que você está aplicando, um para cima e um para baixo). Na peridural, o volume de anestésico deve ser bem maior que a raqui, normalmente 15 a 20 ml, para ter uma extensão grande para a cirurgia. Não tem líquor para difundir o anestésico! É o próprio anestésico que disseca o espaço peridural e difunde nos dermátomos.
Qual é o mecanismo e local de ação da anestesia Peridural?
- Atua nos nervos espinhais e seus segmentos intraforaminal (da coluna saem duas raízes nervosas para cada lado, é nessas saídas que o anestésico vai fazer o seu efeito);
- Pega gânglio simpático, raízes sensitivas e motoras;
- Passa um pouco de anestésico por difusão para o espaço subaracnóideo, pegando a medula (pouco efeito).
Indicações da anestesia Peridural?
- São as mesmas da raqui, porém sem o limitante de tempo: membros inferiores, perineal e abdominal inferior.
- Para cirurgias acima do umbigo não costuma fazer as intracavitárias (estômago, colecistectomia, cirurgias cardíacas e pulmonares, por ser muito desconfortável para o paciente, apesar de não ser doloroso → precisa de anestesia geral).
- Faz acima do umbigo apenas se for extracavitária (ex: cirurgia de mamas).
- Acima de T4 pode causar hipotensão e bradicardia e pode causar bloqueio respiratório. Pode ser feito, mas tem que ter muita atenção para os parâmetros cardiorrespiratórios do paciente.
Complicações da anestesia peridural
- Cefaléia pós punção da dura-máter
- Fístula liquórica
- Bloqueio simpático e hipotensão arterial: o bloqueio é um efeito do anestésico local! É muito comum! Deve-se corrigir com drogas vasopressoras e oferecendo volume!
- Náuseas e vômitos
- Convulsão: sinal de intoxicação com o anestésico (volume grande de anestésico). O espaço peridural é muito vascularizado e pode ter absorção em massa do anestésico;
- Depressão respiratória: se fizer o bloqueio acima de T4 pode pegar ramos do nervo frênico. Em gestantes essa complicação pode acontecer também com a raqui, porque a pressão sobre o líquor é maior;
- Infecção;
- Sangramento e hematoma peridural: mesmo com o paciente que não está anticoagulado, já que a agulha é grossa – pode atingir algum vaso;
- Peridural total: quando o anestésico chega até o cérebro, o paciente entra em coma, para de respirar. Tem que intubar até passar o efeito. É raro, normalmente é acidental
Como o paciente submetido a uma anestesia peridural pode apresentar cefaléia pós punção?
só se for uma PUNÇÃO ACIDENTAL DA DURA-MÁTER, porque vaza líquor. Se passar a dura-máter e a aracnóide, fará uma punção sub-aracnóidea com uma agulha de peridural. Como a agulha é mais espessa, a incidência é de 75%. O tratamento é com hidratação + medicamentos a base de cafeína e se não funcionar fazer tampão sanguíneo.
Como o paciente submetido a uma anestesia peridural pode apresentar náuseas e vômitos pós punção?
No bloqueio simpático com hipotensão, há redução do fluxo sanguíneo cerebral e, com isso, reduz a oxigenação do centro do vômito, causando náuseas e vômitos (é um sinal de isquemia cerebral). Deve-se corrigir a PA do paciente com drogas vasopressoras (não vai pensar em dar anti-emético)! Também é uma complicação muito comum.
