Cardio III - HAS

Question 1

HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

Answer 1

A HAS é uma doença multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados da PA maior ou igual a 140x90 mmHg (PA ≥ 140x90 mmHg) com pelo menos 2 medidas em 2 ocasiões diferentes (visitas).

Question 2

V ou F

Em 5 a 10% dos casos a HAS é primária ou essencial, sendo de 90 a 95% de causa secundária. Além disso, a HAS não tem relação com o envelhecimento, ou seja, sua prevalência é a mesma ao longo da vida.

Answer 2

Em 90 a 95% dos casos a HAS é primária ou essencial, sendo de 5 a 10% de causa secundária. Além disso, a HAS está relacionada com o envelhecimento, ou seja, sua prevalência aumenta com a idade.

Question 3

V ou F

A HAS apresenta associação independente com eventos como morte súbita, AVC, IAM, IC, DAP e DRC, portanto, os pacientes hipertensos possuem maiores chances de evoluírem com algum desses eventos.

Answer 3

Question 4

Fatores de risco para HAS

Answer 4

• Idade: quanto maior a idade do paciente, maior a chance de desenvolver HAS pela calcificação das paredes arteriais;
• Etnia: mais comum em pacientes afrodescendentes;
• Sexo: mais comum no sexo masculino até os 65 anos, sendo que após isso prevalece no sexo feminino;
• Consumo de sal;
• Fatores socioeconômicos;
• Consumo de álcool;
• Obesidade: principalmente obesidade centrípeta;
• Sedentarismo: aumenta em até 30% a chance de desenvolver HAS;
• Fatores genéticos;
• Tabagismo;

Question 5

Como aferir a PA do paciente:

Answer 5

1. Paciente em repouso por 5 minutos;
2. Certificar-se que: não está de bexiga cheia, não fumou nos últimos 30 minutos, não fez uso de bebidas alcóolicas, não praticou exercícios físicos na última hora, não fez uso de café/alimentos → situações que podem elevar PA;
3. Paciente sentado, de pernas descruzadas, pés no chão, sentado na cadeira com braço ao nível do 4ºEI e cotovelo ligeiramente fletido;
4. Manguito de 2 a 3 cm acima da fossa cubital;
5. Estimar PAS pelo pulso radial: ao reaparecimento do pulso;
6. Insuflar 20 a 30 mmHg acima do nível estimado da PAS pela palpação;
7. PAS = 1º som (Fase I de Korotkoff);
8. Auscultar 20 a 30 mmHg abaixo do último som (Fase V de Korotkoff) para confirmar seu desaparecimento;
9. Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (Fase IV de Korotkoff) e anotar valores de sistólica/diastólica/zero.

Question 6

Classificação da PA com medição em consultório a partir de 18 anos de idade

Answer 6

Em 2020 com a nova diretriz Pré-hipertenso é de PAS 130-139 e a PAD 85-89 para que o paciente possa ser acompanhado de mais perto, para avaliar hipertensão mascarada que é quando a PA na consulta é menor e fora da consulta a PA é maior. O restante dos estágios continuam iguais. Essa mudança também está na diretriz europeia de 2018.

Todos os pacientes em estágio 3 já deve ser iniciado tratamento medicamentoso. O diagnóstico se dá em 2 ou mais consultas em que PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 mmHg ou se o paciente já está em uso de anti-hipertensivo.

Question 7

V ou F

Em crianças, é recomendado que se afira a PA anualmente a partir de 7 anos de idade, sendo que o diagnóstico de HAS em crianças definido por 3 medidas em ocasiões diferentes maior ou igual ao Percentil 95.

Answer 7

Em crianças, é recomendado que se afira a PA anualmente a partir de 3 anos de idade, sendo que o diagnóstico de HAS em crianças definido por 3 medidas em ocasiões diferentes maior ou igual ao Percentil 95.

Question 8

V ou F

No idosos, é mais comum a ocorrência do Efeito do Avental Branco (EAB), de hipotensão ortostática e pós-prandial, além disso, em caso de pacientes que possuam FA, esta patologia pode dificultar a aferição da PA.

Answer 8

Question 9

Efeito do Avental Branco (EAB)

Answer 9

O EAB é a diferença de pressão entre as medidas obtidas no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg na PAD, e o EAB é diferente de Hipertensão do Avental Branco.

Em casos de Efeito do Avental Branco, existe o MAPA e MRPA que diminuem o efeito do jaleco branco e permite estimar o risco cardiovascular com maior precisão.

Question 10

MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial):

Answer 10

Paciente fica com manguito por 24h com aferições de 15 em 15 minutos e também realiza aferições noturnas. Espera-se que a noite tenha redução da PA, em pacientes obesos isso pode não acontecer, consegue ver a PA no dia a dia do paciente, tem evidencia prognostica mais robusta, disponibilidade é um pouco limitada. Consegue distinguir em quais momentos a PA aumenta, dando a possibilidade de mudar o horário das medicações, avaliar se sintomas condizem com alterações na PA

Question 11

MRPA (Monitorização residencial da Pressão Arterial):

Answer 11

Medidas realizadas pelo paciente em ambiente domiciliar com 3 medidas pela manhã antes do desjejum e antes da tomada das medicações e 3 medidas pela noite antes do jantar durante 5 dias, ou 2 medidas em cada sessão por 7 dias. Não tem a medida noturna, como no MAPA

Medidas anormais: PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 80 mmHg (Nova diretriz de 2020)

Question 12

AMPA (Automedida da Pressão Arterial)

Answer 12

(Diretriz de 2020): automedida da pressão arterial que é quando o próprio paciente faz a monitorização, aferindo em 72hrs em qualquer momento do dia. 7 medidas feitas no período de 16 a 72hrs, de preferência com aparelho automático de braço

Question 13

Indicações Clínicas para MAPA ou MRPA

Answer 13

Question 14

Indicações específicas para MAPA

Answer 14

Question 15

Hipertensão mascarada (HM):

Answer 15

Valores normais da PA no consultório, porém com PA elevada pela MAPA ou MRPA e sua prevalência é de 13%. Paciente que possui HM tem risco cardiovascular 2x mais aumentado que paciente normotenso.

Question 16

Hipertensão do Avental Branco (HAB):

Answer 16

Valores anormais da PA no consultório, porém com valores considerados normais pela MAPA ou MRPA e sua prevalência global da HAB é de 13%. O RCV é maior do que no paciente normotenso, visto que tem maior efeito adrenérgico, as lesões em órgão alvo é maior, tem maior chance de desenvolver DM e progressão para hipertensão sistêmica e hipertrofia ventricular.

Question 17

Descenso noturno

Answer 17

Durante o sono, considera-se normal a redução de 10% a 20% nos níveis de PA em relação ao período de vigília. Este é o descenso noturno fisiológico

O benefício do MAPA em relação ao MRPA é que avalia o descenso durante o sono.

Question 18

Valores de referência para a definição de HAS pelas medidas de consultório, MAPA e MRPA

Answer 18

MRPA teve alteração na diretriz de 2020 para 130x80

Question 19

Triagem e Diagnóstico de hipertensão arterial

Answer 19

Question 20

Avaliação Clínica do Paciente hipertenso

Answer 20

• História completa:
• Tempo de tratamento;
• Tratamentos realizados anteriormente;
• Fatores de riscos;
• Indícios de HAS secundária e LOA;
• Aspectos socioeconômicos;
• Estilo de vida;
• Medicamento em uso além dos anti-hipertensivos;
• Exame físico: procurar indícios de HAS secundária e LOA;
• Exame de Fundo de Olho (Fundoscopia): deve ser solicitado na primeira avaliação para todos os hipertensos Estágio 3 com DM ou LOA;

Question 21

Sinais que sugerem causas secundárias

Answer 21

• Características Cushingóides
• Palpação abdominal: Rins aumentados (rim policístico)
• Sopros abdominais ou torácicos (renovascular, coarctação de aorta, doença da aorta ou ramos)
• Pulsos femorais diminuídos (Coarctação de aorta, doença da aorta ou ramos)
• Diferença na PA nos braços (Coarctação de aorta e estenose de subclávia)

Question 22

Sinais de lesão em órgão alvo

Answer 22

• Cérebro: défictis motores e sensoriais
• Retina: Lesões à fundoscopia
• Artérias: ausência de pulsos, assimetrias ou reduções. lesões cutâneas, sopros
• Coração: Desvio de ictus, presença de B3 ou B4, sopros, arritmias, edema periférico, crepitações pulmonares

Question 23

V ou F

Diferença de PA nos braços com PAS < 30 mmHg ou PAD < 25 mmHg (é a máxima diferença que pode acontecer).

Answer 23

Diferença de PA nos braços com PAS < 20 mmHg ou PAD < 10 mmHg (é a máxima diferença que pode acontecer).

Question 24

Exames de rotina para o paciente hipertenso:

Answer 24

• Urina 1;
• ECG convencional;
• Creatinina e TFG;
• Ácido úrico;
• Potássio plasmático;
• Colesterol total e frações;
• Triglicérides;
• Glicemia de jejum;

Question 25

**ECG de paciente hipertenso estágio 3**

Answer 25

Ritmo sinusal, eixo não desviado (DI + e aVF +), ondas S em V1 profunda e onda R em V5 e V6 profundas, com **Índice de Sokolov-Lyon** \> 35 mm, indicando sobrecarga ventricular esquerda (hipertrofia ventricular). Em pacientes com hipertrofia ventricular, a repolarização (onda T) fica alterada, chamada de **Padrão Strain** (inversão de onda T e segmento ST em relação ao QRS em V5 e V6).

Question 26

**Avaliação complementar na HAS (procurar indícios de DCV e doenças associadas):**

Answer 26

* **Raio-X de tórax**: avaliação da aorta, pulmonar e IC; * **Ecocardiograma:** realizado em casos de hipertrofia ventricular esquerda ao ECG ou em suspeita de IC; * **Albuminúria**: realizado em pacientes com DM ou síndrome metabólica ou que possua mais de 2 fatores de risco; * **US de carótidas**: solicitado em casos de paciente que apresenta sopro em carótidas ou evidência de doença aterosclerótica em outros territórios (ex. doença arterial obstrutiva periférica); * **Teste ergométrico**: paciente com suspeita de DAC estável; * **MAPA;** * **HbA1C**: pacientes com DM, obesos ou história familiar de DM; * **RNM de crânio**: para pacientes com distúrbios cognitivos e demência; * **US com doppler renal**: solicitado em casos de massa ou sopro abdominal para avaliar HAS secundária; * **Velocidade de onda de pulso (VOP)**: em casos de pacientes com HAS de médio e alto risco → mede a **pressão de pulso**, que é a diferença da PAS com a PAD;

Question 27

**Velocidade de onda de pulso (VOP):**

Answer 27

**VOP**: mede o nível de rigidez arterial, e quanto maior o nível de rigidez, maior o risco cardiovascular do paciente. A medida da VOP constitui o **padrão-ouro para a avaliação da rigidez arterial**, por conta da reprodutibilidade e confiabilidade do método, além da demonstração de sua associação com o RCV em diferentes populações, sendo o considerado normal **velocidade abaixo de 10 a 12 m/s**.

Question 28

**Estratificação de risco cardiovascular relacionado a HAS**

Answer 28

Para se classificar o RCV do paciente hipertenso, deve-se levar em conta: * **Valores da PA;** * **Presença de Lesões de Órgãos-alvo;** * **Presença de doenças cardiovasculares pré-estabelecida ou doenças renais;** * **Fatores de riscos adicionais;**

Question 29

**Lesões de órgãos-alvo**

Answer 29

* **Hipertrofia ventricular esquerda** (tanto no ECG quanto no ECO); * **Espessura médio intimal de carótida \> 0,9 ou presença de placa;** * **Índice tornozelo braquial \< 0,9** (ITB = PAS braquial/ PAS do tornozelo); * **TFG \< 60 ml/min;** * **Microalbuminúria 30 -300 mg/24 horas ou relação albumina/Cr 30 – 300 mg/g;** * **Velocidade de onda de pulso \> 10 m/s;** Paciente hipertenso que apresente qualquer LOA já é considerado de alto risco.

Question 30

**Pacientes de risco alto**

Answer 30

* **Hipertensão estágio 3 (PAS ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg);** * **Pacientes com LOA;** * **Pacientes com doenças cardiovasculares pré-estabelecida;** * **Pacientes diabéticos;** * **Pacientes com DRC;** * **Paciente com mais de 3 fatores de risco em Hipertensão estágio 1;**

Question 31

**Doenças cardiovasculares e renal** (já classifica paciente como alto risco):

Answer 31

* Angina ou IAM; * IC; * Cirurgia de revascularização do miocárdio; * AVC/AIT; * Doença arterial periférica sintomática; * Clearance de Creatinina \< 30 ml/min ou microalbuminúria \> 300 mg/24h; * Retinopatia hipertensiva;

Question 32

**Fatores de risco adicionais** (se tiver 3 fatores de riscos ou mais já classifica como paciente de alto risco):

Answer 32

* Sexo masculino; * Tabagismo; * Dislipidemia; * Idade; * Antecedentes familiares para DCV (mulheres \<65 anos e homens \<55 anos – pais e irmãos); * Obesidade; * Resistência insulínica;

Question 33

**Tratamento não farmacológico da HAS**

Answer 33

**Mudanças do estilo de vida**: controle do peso (é o que mais influência na queda da PA), padrão alimentar, restrição do consumo de Na⁺ e moderação no consumo de álcool.

Question 34

**Metas de níveis pressóricos para tratamento:**

Answer 34

*Pacientes hipertensos, principalmente coronariopatas e diabéticos, não pode ser menor que 120x70 mmHg, pois é na diástole que ocorre a perfusão das coronárias, logo, se houver grande queda da PAD, ocasionará hipoperfusão coronariana, podendo surgir sintomas de DAC.*

Question 35

**Considerações do tratamento medicamentoso:**

Answer 35

* O principal objetivo do tratamento é reduzir a morbimortalidade cardiovascular dos pacientes; * Mais de 60% dos pacientes encontram-se fora da meta por falta de adesão ao tratamento na maioria dos casos; * A maioria dos pacientes necessitarão de mais de 1 fármaco para atingir as metas pressóricas – cada vez mais tem sido indicada associação de vários fármacos, geralmente, no mesmo comprimido * Ao associar medicações, o ideal é utilizar fármacos com mecanismos fisiopatológicos diferentes;

Question 36

**Diuréticos:**

Answer 36

Existem três classes de diuréticos: * **Tiazídicos**: * São os mais utilizados; * Ex. **Hidroclorotiazida** (mais utilizados), **Clortalidona** (tem maior potência, usada na HAS resistente e a meia-vida é maior – nova diretriz diz que há controversas sobre diminuição do RCV) e **Indapamida** (é o que causa menores alterações de glicemia, sendo melhor indicado para pacientes diabéticos); * Deve-se evitar em pacientes que possuem Gota e DRC estágios 4 e 5 (tiazídicos não funcionam com TFG \< 30 ml/min); * Efeitos colaterais: aumento do colesterol e da glicemia, hipocalemia e hipercalcemia → geralmente em casos de doses maiores; * **Alça**: * **Furosemida** e **Bumetamida**; * São os diuréticos mais potentes, promovendo maior aumento da diurese; * Indicações: **HAS + Hipervolemia**; * Utilizado em pacientes hipertensos com DRC e IC; * Efeitos colaterais: hipopotassemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, ototoxicidade quando em altas doses; * **Poupadores de K⁺:** * **Espironolactona** e **Amilorida**; * Indicação: **HAS resistente, HAS + IC e hiperaldosteronismo primário**; * Efeitos colaterais: ginecomastia e hiperpotassemia. * Sempre a 4ª droga

Question 37

**Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA):**

Answer 37

São medicamentos que fazem parte da primeira linha de tratamento Características: * **Ex. Captopril (8/8h), Enalapril (12/12h), Ramipril, Lisinopril** e **Perindopril**; * Medicamentos de **1ª linha**; * Diminuem mortalidade em pacientes com IC sistólica, mesmo os assintomáticos e também é nefroprotetor em pacientes diabéticos; * **Contraindicações**: gestantes (Teratogênico); K⁺ plasmático \> 5,5; em estenose bilateral de artérias renais ou unilateral em rim único; deve ser utilizado com cautela em pacientes com DRC estágios 4 e 5; * **Efeitos colaterais**: tosse seca incomodativa, hipersensibilidade com erupção cutânea, angioedema, piora da função renal e hiperpotassemia. * Melhor paciente usar Enalapril porque a posologia é mais fácil de 12/12hrs, enquanto captopril é de 8/8hrs \**Pacientes em idade fértil evita-se utilizar IECA e BRA pelo fato de serem teratogênicas, e não se sabe se a paciente irá engravidar ou não, sendo preferível utilizar outras classes de medicamentos*\* \**Pacientes hipertensos e diabéticos, a primeira escolha será IECA devido a nefroproteção*\*

Question 38

**Bloqueador do Receptor da Angiotensina (BRA):**

Answer 38

São medicamentos que irão antagonizar o efeito da AT2 pelo bloqueia dos receptores de AT1. Características: * **Ex. Losartana, Candesartana, Irbesartana, Olmesartana, Telmisartana e Valsartana**; * Bloqueiam o receptor da AT1; * **Efeitos colaterais**: semelhantes ao IECA, porém não causam tosse incomodativa e causam menor grau de angioedema; \**Uma das indicações de troca do IECA pelo BRA é a tosse seca incomodativa*\*

Question 39

**Bloqueador de Canal de Cálcio (BCC):**

Answer 39

São medicamentos que também podem ser utilizados inicialmente para tratamento da HAS. * **Di-hidropiridinas**: * Atuam mais em **vasos periféricos** e menos em FC e função sistólica; * Efeitos colaterais: edema de MMII (dose dependente); * **Ex. Anlodipino, Nifedipina, Levanlodipino, Lercadipino e Manidipino;** * São 1º linha * **Não Di-hidropiridinas:** * Possuem ação também na FC (diminui a FC) e na função sistólica (contratilidade diminuída), então dependendo do paciente, é contraindicado seu uso; Não pode ser usado quando FE \< 40% * Ex. Paciente hipertenso com ICC com FE \< 35%, não pode ser utilizado; * Efeitos colaterais: bradicardia, descompensação e ICC e constipação intestinal; * **Contra indicações**: FC \< 50 bpm, BAV de 2º e 3º grau ou 1º grau com intervalo PR \> 0,24s e ICC com FE reduzida. * Se FE \> 40% podem ser usados na Insuficiência coronária na contraindicação de β-bloqueadores; * **Ex. Diltiazem e Verapamil;** _Se a FE for maior que 40%, eles podem ser utilizados na Insuficiência coronária na contraindicação de β-bloqueadores. Ex: Paciente coronariopata e precisa ficar com FC mais baixa para diminuir consumo de oxigênio, mas possui contraindicação ao uso de β-bloqueadores (ex. asma). Se a FE for mais que 40%, podemos controlar a FC desse paciente com bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridinas._

Question 40

**β-bloqueadores**

Answer 40

Características: * **Não são** **considerados como 1ª linha de tratamento**, exceto em paciente com DAC, IC, enxaqueca e hipertensão portal; * Atuam diminuindo FC, DC, secreção de renina e teor de catecolaminas; * **Efeitos colaterais**: broncoespasmo, bradicardia, distúrbios de condução AV, hipotensão postural, vasoconstricção periférica (piora doença vascular periférica), insônia, pesadelos, depressão, astenia e disfunção sexual; * **Contraindicação ABSOLUTA**: asma grave, BAV de 2º e 3º grau ou BAV de 1º grau com intervalo PR \> 0,24s; * **Contraindicação RELATIVA**: depressão, doença vascular periférica, IC **descompensada** e DPOC; Se chega um paciente no PS com IC descompensada e em uso de β-bloqueador, diminui-se a dose do mesmo pela metade, e em caso de paciente com IC descompensada no PS e que não faz uso de β-bloqueador, não inicia o mesmo. Tipos de β-bloqueadores: * **Seletivos**: Bisoprolol, Atenolol e Metoprolol → geram menos efeitos colaterais; * **Seletivos e vasodilatadores**: Nebivolol → libera NO e induz à vasodilatação usado em quem tem doença arterial periférica; * **Efeito α e β**: Carvedilol (usado em quem tem doença arterial periférica) e Labetalol; * **Não seletivos**: Propranolol; Como o Carvedilol tem efeito α, ele também induz à vasodilatação. Em casos de pacientes com doença arterial periférica obstrutiva, geralmente utiliza-se os que promovem vasodilatação, como o Nebivolol ou Carvedilol. Os β-bloqueadores que possuem efeito cardiosseletivo é dose dependente, sendo que quanto maior a dose utilizada, menor será a cardiosseletividade.

Question 41

**Melhores associações de fármacos na terapia anti-hipertensiva:**

Answer 41

**Melhores** associações de fármacos na terapia anti-hipertensiva: * **IECA ou BRA + Diurético Tiazídico;** * **IECA ou BRA + Bloqueador de Canal de Cálcio;** * **Bloqueador de Canal de Cálcio + Diurético;** Associação **NÃO** recomendada: **IECA + BRA**.

Question 42

**Alfa-bloqueadores** | (Outras medicações)

Answer 42

* São antagonistas competitivos dos receptores α1 pós-sinápticos, reduzindo a resistência vascular periférica (RVP); * Utilizados em Hiperplasia Prostática Benigna (HPB); * Geralmente são utilizados pela noite devido a hipotensão postural; * **Efeitos colaterais**: hipotensão postural e palpitações; * **Ex. Prazosina e Doxazosina;**

Question 43

**Simpaticomiméticos de ação central:** | (Outras medicações)

Answer 43

* **Ex. Clonidina** (renal crônico) **e Alfa-Metildopa** (gestante); * Atuam estimulando receptores α2, que estão envolvidos nos mecanismos simpáticos inibitórios, promovendo inibição simpática, com diminuição do tônus simpático; * **Efeitos colaterais**: sonolência, boca seca, fadiga, disfunção sexual, piora da depressão e hipotensão postural; * Contraindicação: pacientes com depressão maior; * Metildopa → utilizado em pacientes gestantes, mas possui risco de anemia hemolítica, hepatite, hipertensão rebote (deve-se fazer o desmame gradual) e hipotensão postural; Ex. Paciente com DRC estágio 4 não dialisando, possui contraindicação de IECA e BRA pelo risco da piora da função renal, contraindicação de tiazídico devido a TFG \< 30 ml/min, então muitos pacientes renais crônicos utilizam a Clonidina como alternativa

Question 44

**Vasodilatadores diretos:** | (Outras medicações)

Answer 44

* Atuam relaxando a musculatura lisa arterial, reduzindo a RVP; * Não devem ser usados em monoterapia, pois retém Na⁺ e estimulam a taquicardia reflexa, então associa-se com β-bloqueador ou diuréticos; * É uma boa opção para paciente hipertenso com DRC ou Hiperpotassemia; * **Ex. Hidralazina e Minoxidil;** ## Footnote *Em pacientes com DRC já em diálise, ou seja, que não tem como recuperar função renal, pode introduzir IECA ou BRA.*

Question 45

**Inibidor direto da Renina** | (Outras medicações)

Answer 45

* Não é uma medicação recomendada atualmente devido a pobre relação custo x benefício; * Ocorre inibição direta da renina, diminuindo a formação de AT2; * Efeitos colaterais: diarreia e rash cutâneo; * **Ex. Alisquireno**;

Question 46

**Fluxograma para tratamento medcamentoso da HAS**

Answer 46

Question 47

**Recomendações em relação à atividade física e exercício físico no hipertenso**

Answer 47

**Recomendação para atividade física aeróbica:** no mínimo 30 minutos de atividade moderada por 3 a 5x/semana. **Recomendação para atividade física resistida:** recomendação de 2 a 3x/semana.