Cardio III - HAS Flashcards
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
A HAS é uma doença multifatorial caracterizada por níveis elevados e sustentados da PA maior ou igual a 140x90 mmHg (PA ≥ 140x90 mmHg) com pelo menos 2 medidas em 2 ocasiões diferentes (visitas).
V ou F
Em 5 a 10% dos casos a HAS é primária ou essencial, sendo de 90 a 95% de causa secundária. Além disso, a HAS não tem relação com o envelhecimento, ou seja, sua prevalência é a mesma ao longo da vida.
Em 90 a 95% dos casos a HAS é primária ou essencial, sendo de 5 a 10% de causa secundária. Além disso, a HAS está relacionada com o envelhecimento, ou seja, sua prevalência aumenta com a idade.
V ou F
A HAS apresenta associação independente com eventos como morte súbita, AVC, IAM, IC, DAP e DRC, portanto, os pacientes hipertensos possuem maiores chances de evoluírem com algum desses eventos.
Fatores de risco para HAS
- Idade: quanto maior a idade do paciente, maior a chance de desenvolver HAS pela calcificação das paredes arteriais;
- Etnia: mais comum em pacientes afrodescendentes;
- Sexo: mais comum no sexo masculino até os 65 anos, sendo que após isso prevalece no sexo feminino;
- Consumo de sal;
- Fatores socioeconômicos;
- Consumo de álcool;
- Obesidade: principalmente obesidade centrípeta;
- Sedentarismo: aumenta em até 30% a chance de desenvolver HAS;
- Fatores genéticos;
- Tabagismo;
Como aferir a PA do paciente:
- Paciente em repouso por 5 minutos;
- Certificar-se que: não está de bexiga cheia, não fumou nos últimos 30 minutos, não fez uso de bebidas alcóolicas, não praticou exercícios físicos na última hora, não fez uso de café/alimentos → situações que podem elevar PA;
- Paciente sentado, de pernas descruzadas, pés no chão, sentado na cadeira com braço ao nível do 4ºEI e cotovelo ligeiramente fletido;
- Manguito de 2 a 3 cm acima da fossa cubital;
- Estimar PAS pelo pulso radial: ao reaparecimento do pulso;
- Insuflar 20 a 30 mmHg acima do nível estimado da PAS pela palpação;
- PAS = 1º som (Fase I de Korotkoff);
- Auscultar 20 a 30 mmHg abaixo do último som (Fase V de Korotkoff) para confirmar seu desaparecimento;
- Se os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a PAD no abafamento dos sons (Fase IV de Korotkoff) e anotar valores de sistólica/diastólica/zero.
Classificação da PA com medição em consultório a partir de 18 anos de idade
Em 2020 com a nova diretriz Pré-hipertenso é de PAS 130-139 e a PAD 85-89 para que o paciente possa ser acompanhado de mais perto, para avaliar hipertensão mascarada que é quando a PA na consulta é menor e fora da consulta a PA é maior. O restante dos estágios continuam iguais. Essa mudança também está na diretriz europeia de 2018.
Todos os pacientes em estágio 3 já deve ser iniciado tratamento medicamentoso. O diagnóstico se dá em 2 ou mais consultas em que PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 mmHg ou se o paciente já está em uso de anti-hipertensivo.
V ou F
Em crianças, é recomendado que se afira a PA anualmente a partir de 7 anos de idade, sendo que o diagnóstico de HAS em crianças definido por 3 medidas em ocasiões diferentes maior ou igual ao Percentil 95.
Em crianças, é recomendado que se afira a PA anualmente a partir de 3 anos de idade, sendo que o diagnóstico de HAS em crianças definido por 3 medidas em ocasiões diferentes maior ou igual ao Percentil 95.
V ou F
No idosos, é mais comum a ocorrência do Efeito do Avental Branco (EAB), de hipotensão ortostática e pós-prandial, além disso, em caso de pacientes que possuam FA, esta patologia pode dificultar a aferição da PA.
Efeito do Avental Branco (EAB)
O EAB é a diferença de pressão entre as medidas obtidas no consultório e fora dele, desde que essa diferença seja igual ou superior a 20 mmHg na PAS e/ou 10 mmHg na PAD, e o EAB é diferente de Hipertensão do Avental Branco.
Em casos de Efeito do Avental Branco, existe o MAPA e MRPA que diminuem o efeito do jaleco branco e permite estimar o risco cardiovascular com maior precisão.
MAPA (Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial):
Paciente fica com manguito por 24h com aferições de 15 em 15 minutos e também realiza aferições noturnas. Espera-se que a noite tenha redução da PA, em pacientes obesos isso pode não acontecer, consegue ver a PA no dia a dia do paciente, tem evidencia prognostica mais robusta, disponibilidade é um pouco limitada. Consegue distinguir em quais momentos a PA aumenta, dando a possibilidade de mudar o horário das medicações, avaliar se sintomas condizem com alterações na PA
MRPA (Monitorização residencial da Pressão Arterial):
Medidas realizadas pelo paciente em ambiente domiciliar com 3 medidas pela manhã antes do desjejum e antes da tomada das medicações e 3 medidas pela noite antes do jantar durante 5 dias, ou 2 medidas em cada sessão por 7 dias. Não tem a medida noturna, como no MAPA
Medidas anormais: PAS ≥ 130 mmHg ou PAD ≥ 80 mmHg (Nova diretriz de 2020)
AMPA (Automedida da Pressão Arterial)
(Diretriz de 2020): automedida da pressão arterial que é quando o próprio paciente faz a monitorização, aferindo em 72hrs em qualquer momento do dia. 7 medidas feitas no período de 16 a 72hrs, de preferência com aparelho automático de braço
Indicações Clínicas para MAPA ou MRPA
Indicações específicas para MAPA
Hipertensão mascarada (HM):
Valores normais da PA no consultório, porém com PA elevada pela MAPA ou MRPA e sua prevalência é de 13%. Paciente que possui HM tem risco cardiovascular 2x mais aumentado que paciente normotenso.
Hipertensão do Avental Branco (HAB):
Valores anormais da PA no consultório, porém com valores considerados normais pela MAPA ou MRPA e sua prevalência global da HAB é de 13%. O RCV é maior do que no paciente normotenso, visto que tem maior efeito adrenérgico, as lesões em órgão alvo é maior, tem maior chance de desenvolver DM e progressão para hipertensão sistêmica e hipertrofia ventricular.
Descenso noturno
Durante o sono, considera-se normal a redução de 10% a 20% nos níveis de PA em relação ao período de vigília. Este é o descenso noturno fisiológico
O benefício do MAPA em relação ao MRPA é que avalia o descenso durante o sono.
Valores de referência para a definição de HAS pelas medidas de consultório, MAPA e MRPA
MRPA teve alteração na diretriz de 2020 para 130x80
Triagem e Diagnóstico de hipertensão arterial
Avaliação Clínica do Paciente hipertenso
- História completa:
- Tempo de tratamento;
- Tratamentos realizados anteriormente;
- Fatores de riscos;
- Indícios de HAS secundária e LOA;
- Aspectos socioeconômicos;
- Estilo de vida;
- Medicamento em uso além dos anti-hipertensivos;
- Exame físico: procurar indícios de HAS secundária e LOA;
- Exame de Fundo de Olho (Fundoscopia): deve ser solicitado na primeira avaliação para todos os hipertensos Estágio 3 com DM ou LOA;
Sinais que sugerem causas secundárias
- Características Cushingóides
- Palpação abdominal: Rins aumentados (rim policístico)
- Sopros abdominais ou torácicos (renovascular, coarctação de aorta, doença da aorta ou ramos)
- Pulsos femorais diminuídos (Coarctação de aorta, doença da aorta ou ramos)
- Diferença na PA nos braços (Coarctação de aorta e estenose de subclávia)
Sinais de lesão em órgão alvo
- Cérebro: défictis motores e sensoriais
- Retina: Lesões à fundoscopia
- Artérias: ausência de pulsos, assimetrias ou reduções. lesões cutâneas, sopros
- Coração: Desvio de ictus, presença de B3 ou B4, sopros, arritmias, edema periférico, crepitações pulmonares
V ou F
Diferença de PA nos braços com PAS < 30 mmHg ou PAD < 25 mmHg (é a máxima diferença que pode acontecer).
Diferença de PA nos braços com PAS < 20 mmHg ou PAD < 10 mmHg (é a máxima diferença que pode acontecer).
Exames de rotina para o paciente hipertenso:
- Urina 1;
- ECG convencional;
- Creatinina e TFG;
- Ácido úrico;
- Potássio plasmático;
- Colesterol total e frações;
- Triglicérides;
- Glicemia de jejum;
ECG de paciente hipertenso estágio 3
Ritmo sinusal, eixo não desviado (DI + e aVF +), ondas S em V1 profunda e onda R em V5 e V6 profundas, com Índice de Sokolov-Lyon > 35 mm, indicando sobrecarga ventricular esquerda (hipertrofia ventricular). Em pacientes com hipertrofia ventricular, a repolarização (onda T) fica alterada, chamada de Padrão Strain (inversão de onda T e segmento ST em relação ao QRS em V5 e V6).
Avaliação complementar na HAS (procurar indícios de DCV e doenças associadas):
- Raio-X de tórax: avaliação da aorta, pulmonar e IC;
- Ecocardiograma: realizado em casos de hipertrofia ventricular esquerda ao ECG ou em suspeita de IC;
- Albuminúria: realizado em pacientes com DM ou síndrome metabólica ou que possua mais de 2 fatores de risco;
- US de carótidas: solicitado em casos de paciente que apresenta sopro em carótidas ou evidência de doença aterosclerótica em outros territórios (ex. doença arterial obstrutiva periférica);
- Teste ergométrico: paciente com suspeita de DAC estável;
- MAPA;
- HbA1C: pacientes com DM, obesos ou história familiar de DM;
- RNM de crânio: para pacientes com distúrbios cognitivos e demência;
- US com doppler renal: solicitado em casos de massa ou sopro abdominal para avaliar HAS secundária;
- Velocidade de onda de pulso (VOP): em casos de pacientes com HAS de médio e alto risco → mede a pressão de pulso, que é a diferença da PAS com a PAD;
Velocidade de onda de pulso (VOP):
VOP: mede o nível de rigidez arterial, e quanto maior o nível de rigidez, maior o risco cardiovascular do paciente. A medida da VOP constitui o padrão-ouro para a avaliação da rigidez arterial, por conta da reprodutibilidade e confiabilidade do método, além da demonstração de sua associação com o RCV em diferentes populações, sendo o considerado normal velocidade abaixo de 10 a 12 m/s.
Estratificação de risco cardiovascular relacionado a HAS
Para se classificar o RCV do paciente hipertenso, deve-se levar em conta:
- Valores da PA;
- Presença de Lesões de Órgãos-alvo;
- Presença de doenças cardiovasculares pré-estabelecida ou doenças renais;
- Fatores de riscos adicionais;
Lesões de órgãos-alvo
- Hipertrofia ventricular esquerda (tanto no ECG quanto no ECO);
- Espessura médio intimal de carótida > 0,9 ou presença de placa;
- Índice tornozelo braquial < 0,9 (ITB = PAS braquial/ PAS do tornozelo);
- TFG < 60 ml/min;
- Microalbuminúria 30 -300 mg/24 horas ou relação albumina/Cr 30 – 300 mg/g;
- Velocidade de onda de pulso > 10 m/s;
Paciente hipertenso que apresente qualquer LOA já é considerado de alto risco.
Pacientes de risco alto
- Hipertensão estágio 3 (PAS ≥ 180 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg);
- Pacientes com LOA;
- Pacientes com doenças cardiovasculares pré-estabelecida;
- Pacientes diabéticos;
- Pacientes com DRC;
- Paciente com mais de 3 fatores de risco em Hipertensão estágio 1;
Doenças cardiovasculares e renal (já classifica paciente como alto risco):
- Angina ou IAM;
- IC;
- Cirurgia de revascularização do miocárdio;
- AVC/AIT;
- Doença arterial periférica sintomática;
- Clearance de Creatinina < 30 ml/min ou microalbuminúria > 300 mg/24h;
- Retinopatia hipertensiva;
Fatores de risco adicionais (se tiver 3 fatores de riscos ou mais já classifica como paciente de alto risco):
- Sexo masculino;
- Tabagismo;
- Dislipidemia;
- Idade;
- Antecedentes familiares para DCV (mulheres <65 anos e homens <55 anos – pais e irmãos);
- Obesidade;
- Resistência insulínica;
Tratamento não farmacológico da HAS
Mudanças do estilo de vida: controle do peso (é o que mais influência na queda da PA), padrão alimentar, restrição do consumo de Na+ e moderação no consumo de álcool.
Metas de níveis pressóricos para tratamento:
Pacientes hipertensos, principalmente coronariopatas e diabéticos, não pode ser menor que 120x70 mmHg, pois é na diástole que ocorre a perfusão das coronárias, logo, se houver grande queda da PAD, ocasionará hipoperfusão coronariana, podendo surgir sintomas de DAC.
Considerações do tratamento medicamentoso:
- O principal objetivo do tratamento é reduzir a morbimortalidade cardiovascular dos pacientes;
- Mais de 60% dos pacientes encontram-se fora da meta por falta de adesão ao tratamento na maioria dos casos;
- A maioria dos pacientes necessitarão de mais de 1 fármaco para atingir as metas pressóricas – cada vez mais tem sido indicada associação de vários fármacos, geralmente, no mesmo comprimido
- Ao associar medicações, o ideal é utilizar fármacos com mecanismos fisiopatológicos diferentes;
Diuréticos:
Existem três classes de diuréticos:
- Tiazídicos:
- São os mais utilizados;
- Ex. Hidroclorotiazida (mais utilizados), Clortalidona (tem maior potência, usada na HAS resistente e a meia-vida é maior – nova diretriz diz que há controversas sobre diminuição do RCV) e Indapamida (é o que causa menores alterações de glicemia, sendo melhor indicado para pacientes diabéticos);
- Deve-se evitar em pacientes que possuem Gota e DRC estágios 4 e 5 (tiazídicos não funcionam com TFG < 30 ml/min);
- Efeitos colaterais: aumento do colesterol e da glicemia, hipocalemia e hipercalcemia → geralmente em casos de doses maiores;
- Alça:
- Furosemida e Bumetamida;
- São os diuréticos mais potentes, promovendo maior aumento da diurese;
- Indicações: HAS + Hipervolemia;
- Utilizado em pacientes hipertensos com DRC e IC;
- Efeitos colaterais: hipopotassemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, ototoxicidade quando em altas doses;
- Poupadores de K+:
- Espironolactona e Amilorida;
- Indicação: HAS resistente, HAS + IC e hiperaldosteronismo primário;
- Efeitos colaterais: ginecomastia e hiperpotassemia.
- Sempre a 4ª droga
Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina (IECA):
São medicamentos que fazem parte da primeira linha de tratamento
Características:
- Ex. Captopril (8/8h), Enalapril (12/12h), Ramipril, Lisinopril e Perindopril;
- Medicamentos de 1ª linha;
- Diminuem mortalidade em pacientes com IC sistólica, mesmo os assintomáticos e também é nefroprotetor em pacientes diabéticos;
- Contraindicações: gestantes (Teratogênico); K+ plasmático > 5,5; em estenose bilateral de artérias renais ou unilateral em rim único; deve ser utilizado com cautela em pacientes com DRC estágios 4 e 5;
- Efeitos colaterais: tosse seca incomodativa, hipersensibilidade com erupção cutânea, angioedema, piora da função renal e hiperpotassemia.
- Melhor paciente usar Enalapril porque a posologia é mais fácil de 12/12hrs, enquanto captopril é de 8/8hrs
*Pacientes em idade fértil evita-se utilizar IECA e BRA pelo fato de serem teratogênicas, e não se sabe se a paciente irá engravidar ou não, sendo preferível utilizar outras classes de medicamentos*
*Pacientes hipertensos e diabéticos, a primeira escolha será IECA devido a nefroproteção*
Bloqueador do Receptor da Angiotensina (BRA):
São medicamentos que irão antagonizar o efeito da AT2 pelo bloqueia dos receptores de AT1.
Características:
- Ex. Losartana, Candesartana, Irbesartana, Olmesartana, Telmisartana e Valsartana;
- Bloqueiam o receptor da AT1;
- Efeitos colaterais: semelhantes ao IECA, porém não causam tosse incomodativa e causam menor grau de angioedema;
*Uma das indicações de troca do IECA pelo BRA é a tosse seca incomodativa*
Bloqueador de Canal de Cálcio (BCC):
São medicamentos que também podem ser utilizados inicialmente para tratamento da HAS.
- Di-hidropiridinas:
- Atuam mais em vasos periféricos e menos em FC e função sistólica;
- Efeitos colaterais: edema de MMII (dose dependente);
- Ex. Anlodipino, Nifedipina, Levanlodipino, Lercadipino e Manidipino;
- São 1º linha
- Não Di-hidropiridinas:
- Possuem ação também na FC (diminui a FC) e na função sistólica (contratilidade diminuída), então dependendo do paciente, é contraindicado seu uso; Não pode ser usado quando FE < 40%
- Ex. Paciente hipertenso com ICC com FE < 35%, não pode ser utilizado;
- Efeitos colaterais: bradicardia, descompensação e ICC e constipação intestinal;
- Contra indicações: FC < 50 bpm, BAV de 2º e 3º grau ou 1º grau com intervalo PR > 0,24s e ICC com FE reduzida.
- Se FE > 40% podem ser usados na Insuficiência coronária na contraindicação de β-bloqueadores;
- Ex. Diltiazem e Verapamil;
Se a FE for maior que 40%, eles podem ser utilizados na Insuficiência coronária na contraindicação de β-bloqueadores. Ex: Paciente coronariopata e precisa ficar com FC mais baixa para diminuir consumo de oxigênio, mas possui contraindicação ao uso de β-bloqueadores (ex. asma). Se a FE for mais que 40%, podemos controlar a FC desse paciente com bloqueador de canal de cálcio não di-hidropiridinas.
β-bloqueadores
Características:
- Não são considerados como 1ª linha de tratamento, exceto em paciente com DAC, IC, enxaqueca e hipertensão portal;
- Atuam diminuindo FC, DC, secreção de renina e teor de catecolaminas;
- Efeitos colaterais: broncoespasmo, bradicardia, distúrbios de condução AV, hipotensão postural, vasoconstricção periférica (piora doença vascular periférica), insônia, pesadelos, depressão, astenia e disfunção sexual;
- Contraindicação ABSOLUTA: asma grave, BAV de 2º e 3º grau ou BAV de 1º grau com intervalo PR > 0,24s;
- Contraindicação RELATIVA: depressão, doença vascular periférica, IC descompensada e DPOC;
Se chega um paciente no PS com IC descompensada e em uso de β-bloqueador, diminui-se a dose do mesmo pela metade, e em caso de paciente com IC descompensada no PS e que não faz uso de β-bloqueador, não inicia o mesmo.
Tipos de β-bloqueadores:
- Seletivos: Bisoprolol, Atenolol e Metoprolol → geram menos efeitos colaterais;
- Seletivos e vasodilatadores: Nebivolol → libera NO e induz à vasodilatação usado em quem tem doença arterial periférica;
- Efeito α e β: Carvedilol (usado em quem tem doença arterial periférica) e Labetalol;
- Não seletivos: Propranolol;
Como o Carvedilol tem efeito α, ele também induz à vasodilatação. Em casos de pacientes com doença arterial periférica obstrutiva, geralmente utiliza-se os que promovem vasodilatação, como o Nebivolol ou Carvedilol.
Os β-bloqueadores que possuem efeito cardiosseletivo é dose dependente, sendo que quanto maior a dose utilizada, menor será a cardiosseletividade.
Melhores associações de fármacos na terapia anti-hipertensiva:
Melhores associações de fármacos na terapia anti-hipertensiva:
- IECA ou BRA + Diurético Tiazídico;
- IECA ou BRA + Bloqueador de Canal de Cálcio;
- Bloqueador de Canal de Cálcio + Diurético;
Associação NÃO recomendada: IECA + BRA.
Alfa-bloqueadores
(Outras medicações)
- São antagonistas competitivos dos receptores α1 pós-sinápticos, reduzindo a resistência vascular periférica (RVP);
- Utilizados em Hiperplasia Prostática Benigna (HPB);
- Geralmente são utilizados pela noite devido a hipotensão postural;
- Efeitos colaterais: hipotensão postural e palpitações;
- Ex. Prazosina e Doxazosina;
Simpaticomiméticos de ação central:
(Outras medicações)
- Ex. Clonidina (renal crônico) e Alfa-Metildopa (gestante);
- Atuam estimulando receptores α2, que estão envolvidos nos mecanismos simpáticos inibitórios, promovendo inibição simpática, com diminuição do tônus simpático;
- Efeitos colaterais: sonolência, boca seca, fadiga, disfunção sexual, piora da depressão e hipotensão postural;
- Contraindicação: pacientes com depressão maior;
- Metildopa → utilizado em pacientes gestantes, mas possui risco de anemia hemolítica, hepatite, hipertensão rebote (deve-se fazer o desmame gradual) e hipotensão postural;
Ex. Paciente com DRC estágio 4 não dialisando, possui contraindicação de IECA e BRA pelo risco da piora da função renal, contraindicação de tiazídico devido a TFG < 30 ml/min, então muitos pacientes renais crônicos utilizam a Clonidina como alternativa
Vasodilatadores diretos:
(Outras medicações)
- Atuam relaxando a musculatura lisa arterial, reduzindo a RVP;
- Não devem ser usados em monoterapia, pois retém Na+ e estimulam a taquicardia reflexa, então associa-se com β-bloqueador ou diuréticos;
- É uma boa opção para paciente hipertenso com DRC ou Hiperpotassemia;
- Ex. Hidralazina e Minoxidil;
Em pacientes com DRC já em diálise, ou seja, que não tem como recuperar função renal, pode introduzir IECA ou BRA.
Inibidor direto da Renina
(Outras medicações)
- Não é uma medicação recomendada atualmente devido a pobre relação custo x benefício;
- Ocorre inibição direta da renina, diminuindo a formação de AT2;
- Efeitos colaterais: diarreia e rash cutâneo;
- Ex. Alisquireno;
Fluxograma para tratamento medcamentoso da HAS
Recomendações em relação à atividade física e exercício físico no hipertenso
Recomendação para atividade física aeróbica: no mínimo 30 minutos de atividade moderada por 3 a 5x/semana.
Recomendação para atividade física resistida: recomendação de 2 a 3x/semana.
