Cirúrgica VI - Coloprocto (Apendicite Aguda)

Question 1

Apendicite Aguda

Answer 1

• Corresponde ao principal tipo de abdome agudo cirúrgico.
• Processo inflamatório infeccioso do apêndice cecal – órgão vestigial.
• Incidência maior no escolar, adolescente e adulto jovem, sendo menos frequente nos idosos → quando ocorre nesse grupo, possui morbi-mortalidade maior.

Question 2

Etiopatogenia da Apendicite aguda

Answer 2

O apêndice é um órgão vestigial que secreta muco para lubrificar as fezes. Se algo obstrui a luz do apêndice, acaba obstruindo também a saída desse muco. Quando o apêndice distende, causa dor visceral, por distensão do peritônio visceral, causando uma dor periumbilical, imprecisa, intermitente. Se o apêndice distender e vencer a obstrução, o paciente melhora o quadro clínico. Mas se não conseguir vencer, o muco vai ser colonizado por bactérias normais daquele segmento, causando um processo inflamatório que se inicia na mucosa, se extendendo até a serosa → evolui para dor precisa e localizada na FID, pois a inflamação passa para o peritônio parietal.

Question 3

Quadro clínico da apendicite aguda

Answer 3

• Dor abdominal há mais de 6 horas. Geralmente essa dor tem início de aspecto visceral, devido à distensão do apêndice → o apêndice distende, portando distende o peritônio visceral. O apêndice está no ceco que possui origem embriológica do intestino médio, então a dor vai predominar em região mesogástrica, periumbilical e vai ser imprecisa, intermitente. Quando se inicia a inflamação e essa inflamação atinge o peritônio parietal por contiguidade, o paciente passa a ter uma dor do tipo parietal, precisa, bem localizada na FID. É geralmente nessa fase que o paciente procura o pronto socorro. Dessa forma, o paciente vai ser enquadrado no quadro sindrômico de abdome agudo com sinais de irritação peritoneal.
• Náuseas e vômitos
• Sintomas infecciosos – febre, adinamia, hiporexia.
• RHA diminuídos

Question 4

Achados clássicos do exame físico na apendicite aguda

Answer 4

• RHA diminuídos → instala-se o íleo adinâmico.
• Na inspeção, o paciente está quieto, porque em uma dor parietal, com irritação peritoneal, quanto mais ele se meche, mais dói.
• Percussão, palpações superficial e profunda dolorosas em FID e no máximo no hipogástrio.
• Sinal de Blumberg – descompressão brusca dolorosa no ponto de Mc Burney na FID;
• Sinal de Rovsing – comprime FIE e por deslocamento de ar tem dor na FID;
• Sinal do Psoas - paciente em decúbito lateral esquerdo, a extensão da coxa direita, efetuada pelo examinador provocará dor;
• Sinal do Obturador Interno - flexão com rotação externa da coxa direita no paciente deitado poderá provocar dor referida no hipogástrio;
• Sinal de Lenander – temperatura retal acima da axilar >1ºC. Não é muito utilizado mais.

OBS.: São sinais que sugerem peritonite em FID, sendo que a principal causa de peritonite em FID é a apendicite aguda.

Question 5

Diagnóstico da apendicite aguda

Answer 5

Essencialmente clínico-laboratorial: quadro clínico abdominal + rotina de abdome agudo.

Laboratoriais: leucocitose com desvio à esquerda, PCR elevado, amilase e lipase normais, pode ter alteração na rotina de urina quando o apêndice for retrocecal e ele inflamado tiver contato com o ureter, podendo ter leucocitúria por irritação com bacteriúria negativa.

Radiológicos: O Rx de abdome pode vir normal e pode ter sinal do íleo paralítico ou alça sentinela (distensão gasosa em FID com nível hidroaéreo), borramento do músculo psoas e presença de fecalito.

Question 6

Em caso de dúvidas no diagnóstico da apendicite aguda, pode-se lançar mão de outros exames:

Answer 6

• Ultrassonografia – peço quando há dúvida diagnóstico, quando suspeita de complicações pelo quadro arrastado e na mulher também pede por conta do útero e ovários (DIP, cisto ovariano – confundem muito), então em mulher faz para exclusão diagnóstica (faz pélvico ou transvaginal). 40% dos pacientes com apendicite aguda vêm com US normal → ausência de apendicite ao US NÃO exclui o diagnóstico.
• Tomografia / Ressonância – são os melhores exames na dúvida diagnóstica e suspeita de complicações. A tomografia helicoidal é o exame padrão ouro. Em paciente que não pode fazer a TC, faz RNM.

Question 7

A ureterolitíase causa quadro clínico bem semelhante à apendicite… Como podemos diferenciá-los ?

Answer 7

Rotina de urina vai ser diferencial nesse caso

Question 8

Tratamento da apendicite aguda

Answer 8

Cirúrgico – apendicectomia por laparotomia ou laparoscopia.

OBS: a laparoscopia faço nos pacientes que eu já fiz todos os exames e não deu nada, mas eu não tenho critérios para dar alta. Vai ser um exame complementar diagnóstico-terapêutico. Tratamento cirúrgico sempre associado com antibioticoterapia.

Question 9

Diagnósticos diferenciais de apendicite aguda

Answer 9

DIP, cisto ovariano roto, apendicite epiplóica, diverticulite de Meckel, gravidez ectópica rota, diverticulite de ceco, ileíte da Doença de Crohn, psoíte, neoplasia de ceco ou apêndice.

Question 10

Complicação mais frequente da apendicite aguda

Answer 10

Abscesso