Cirúrgica VI - Coloprocto (Doença Hemorroidária) Flashcards
Canal anal anatômico
- Tem início na massa esfincteriana (composta por esfíncteres interno e externo) até a borda anal
- Apresenta cerca de 2 a 4 cm de comprimento, sendo mais curto nas mulheres e nos idosos (com o envelhecimento o canal anal tende a encurtar).
- Engloba epitélio colunar e epitélio escamoso.
- Engloba região de inervação autonômica e região de inervação sensitiva.
Possui inervação autonômica, logo para haver dor deve ter torção, distensão ou isquemia, o que gera, nas doenças dessa região, pouca dor, predomina mais desconforto. Mas também possui inervação somática, pois ele inclui o canal anal cirúrgico, e as doenças nessa região abaixo da linha pectínea serão extremamente dolorosas.
Canal anal cirúrgico
- Tem como limite superior a linha pectínea e o inferior a borda anal.
- Apresenta de 1 a 2 cm de comprimento.
- Possui inervação somática (sensitiva), logo as doenças que acometem essa região são extremamente dolorosas.
Linha pectínea
- Divide a mucosa colunar (acima da linha) e mucosa escamosa (abaixo da linha).
- Acima da linha pectínea há inervação autonômica – mecanismo da dor visceral, ou seja, para ter dor, precisa ter torção, distensão ou isquemia. Abaixo da linha pectínea a inervação é sensitiva, então as doenças que acometem a região abaixo da linha são extremamente dolorosas.
- Possui pregas longitudinais, que começam no reto inferior e terminam na linha pectínea. Geralmente, 6 a 10 pregas longitudinais juntas recebem o nome de colunas de Morgagni.
- Duas colunas de Morgagni juntas formam uma cripta anal ao nível da linha pectínea. Nessas criptas anais desembocam as glândulas anais, que secretam muco para ajudar na lubrificação da região. Se houver obstrução dessas glândulas pode haver formação dos abcessos anorretais.
Plexos hemorroidários
Conjunto de vasos formado por artérias e veias hemorroidárias. São dois plexos principais: hemorroidário superior e hemorroidário inferior.
Plexo hemorroidário superior
Acima da linha pectínea
- Formado por veia e artéria hemorroidárias superiores, que são continuações da veia e artéria retais superiores.
- A veia hemorroidária superior drena para a veia retal superior que drena para a veia mesentérica inferior que drena para a veia porta (circulação portal).
- A artéria hemorroidária superior é ramo da artéria retal superior que é ramo da artéria mesentérica inferior.
- Quando há dilatação desses vasos: hemorroidas internas (indolores, por estar na parte de inervação autonômica, acima da linha pectínea).
Plexo hemorroidário inferior
Ao nível da borda anal
- Formado por vasos hemorroidários inferiores (veia e artéria), que são ramos/drenam para a. e v. retal inferior, que são ramos/drenam para a. e v. pudenda interna (parte da circulação sistêmica).
- Dilatação/trombose desse plexo: hemorroidas externas (extremamente dolorosas, pois estão na inervação somática/ sensitiva)
Coxins Hemorroidários
Estruturas de sustentação/amortecimento
- Formados por submucosa espessada, que é rica em vasos sanguíneos dos plexos hemorroidários e fibras musculares advindas dos esfíncteres.
- São estruturas essenciais da anatomia humana, porque colaboram para a aderência e sustentação da submucosa com a mucosa, protegem o canal anal contra lesões das fezes (atrito). Amortecem a passagem das fezes e contribuem com a continência anal.
- Coxins hemorroidários superiores: acima de linha pectínea → leva à doença hemorroidária interna.
- Coxins hemorroidários inferiores: ao nível da borda anal → leva à doença hemorroidária externa.
Doença hemorroidária interna
Quando está acima da linha pectínea, relacionada a dilatação anormal do plexo hemorroidário superior.
- Não dói, predomina o desconforto – está acima da linha pectínea na área de inervação autonômica.
- Os coxins, junto com os plexos hemorroidário superior, se tornam dilatados, alongados, protusos e expostos ao trauma fecal → perdem sustentação devido a destruição do tecido conjuntivo de sustentação, e deslocamento caudal do mesmo junto com os coxins anais.
- A exposição pode causar traumas com o conteúdo fecal levando a sangramentos.
- A doença hemorroidária ocorre devido alteração no plexo e coxim hemorroidários
Doença hemorroidária externa
Trombose do plexo hemorroidário inferior, ao nível da borda anal. Muito dolorosa → está abaixo da linha pectínea, na porção de inervação sensitiva. O trombo distende a pele gerando um abaulamento doloroso na borda anal (inervação sensitiva).
Fatores que predispõe à doença hemorroidária
- Hereditariedade
- Doenças degenerativas – contribuem com a perda da sustentação do coxim hemorroidário
- Ocupação profissional (tempo maior em posição ortostática – questionável)
- Situações que aumentem a pressão abdominal (obesidade, constipação, gravidez, ascite)
- Senilidade (associado a degeneração do tecido conjuntivo).
Classificação da doença hemorroidária
Interna
Externa
Mista
Subdivisão das hemorróidas internas
- 1º grau: acima da linha pectínea, pode levar sangramento às evacuações. Leva à hematoquezia (sangue vivo às evacuações) indolor. Não refere exteriorização do mamilo hemorroidário.
- 2º grau: hematoquezia indolor + exteriorização do mamilo, mas que retorna após o fim da valsalva espontaneamente.
- 3º grau: hematoquezia indolor + exteriorização do mamilo, que não retorna espontaneamente. Mas retorna após manobra manual.
- 4º grau: hematoquezia indolor + exteriorização do mamilo que não retorna nem com manobras. Mamilo exteriorizado constantemente.
Hemorróida externa
Fazer diagnóstico diferencial com a hemorroida interna de 4º grau. É nítido ao exame que a externa está ao nível da borda, enquanto a interna faz parte da mucosa interna e está protusa.
Mamilo hemorroidário
Dilatação do coxim hemorroidário, dentro do qual está o plexo hemorroidário dilatado.
Quadro clínico da doença hemorroidária
Interna
Externa
INTERNA:
- Indolor (inervação autonômica).
- Hematoquezia: o sangramento será uma consequência da passagem das fezes que vai traumatizar o coxim. O sangramento vai ser sobre as fezes, suja papel, roupa íntima ou pode até esguichar sangue no vaso.
- Prolapso mucoso: pode ou não ter (prolapso da mucosa junto com o mamilo hemorroidário).
- Exsudação perianal
- Prurido anal
EXTERNA:
- Dor perianal intensa
- Nodulação na borda anal.
Diagnóstico da doença hemorroidária
- História clínica: hematoquezia, com sangue sobre as fezes ou após as evacuações, exteriorização de nodulação, nodulação em borda anal, dor ou não – só suspeita, não confirma.
- Exame proctológico
Exame proctológico na suspeita de doença hemorroidária
- Inspeção estática e dinâmica (Valsalva) → Inspeção de períneo e borda anal.
- Palpação (procura de área endurecida; tumores; áreas quentes, que podem representar abcessos),
- Toque retal: introduz o dedo no intuito de sentir a tonicidade do esfíncter.
- Hipotônico: consegue introduzir o dedo facilmente, sem muita resistência. Predispõe a incontinência.
- Hipertônico: apresenta muito desconforto e resistência ao toque. Predispõe a fissura anal.
- Normotônico: apresenta o mínimo de resistência ao toque, seria um intermediário.
- Anuscopia: endoscopia do canal anal, feito no consultório, com uma espécie de espéculo. Visualiza o reto inferior e o canal anal, fecha o diagnóstico. Consegue visualizar hemorroidas internas de 1º e 2º grau, não vistas antes na inspeção estática e dinâmica.
- Retossigmoidoscopia (não costuma fazer mais, devido ao fácil acesso à colono).
“Nem todo sangramento à evacuação é hemorroida”
No que implica essa frase em nossa investigação?
Pode ser tumor, o paciente pode ter as duas doenças concomitantes. Sempre que houver suspeita de que o sangramento não é tão típico, é preciso solicitar colono, independentemente da idade do paciente. Se for paciente menor que 40 anos, apenas com sintomas típicos, não precisa solicitar colono. Paciente acima de 40 anos, independentemente se tem só sintomas típicos, pede colono para investigar → não é para fazer diagnóstico de doença hemorroidária. O sangramento de doença hemorroidária costuma ser por cima das fezes ou após as evacuações. Se for sangramento misturado com as fezes, investigar com colono.
Como podemos caracterizar topograficamente as doenças do canal e bordo anal ?
Imaginar o canal anal como se fosse um relógio → Púbis 12 horas e sacro 6 horas quando vemos o paciente em posição ginecológica. Se o paciente estiver deitado, lembrar sempre dessas referências, de que o púbis está às 12h (região mediana anterior) e o sacro às 06h (região mediana posterior).
Doença hemorroidária interna mais frequente às 3 (esquerda), 7 (direita posterior) e 11 horas (direita superior), devido a posição dos plexos: plexo hemorroidário esquerdo (3h), ramos anterior (11h) e posterior (7h) do plexo hemorroidário direito que se divide.
Tratamento clínico da doença hemorroidária
Indicados para todos os casos, mas pode ser aplicado como método ÚNICO para 1º grau e eventualmente para 2º.
- Medidas dietéticas: finalidade de melhorar o hábito intestinal. Se for refratária à intervenção alimentar, usar medicamentos que melhoram ou regularizam o hábito intestinal.
- Laxativos: usa primeiro a base de fibra, se refratário usar outras classes.
- Cuidados higiênicos: lavar com ducha e secar com toalha macia, evitar papel higiênico, que deve ser usada apenas para secar.
- Cremes e supositórios: podem ser usados para fins sintomáticos.
- Drogas venotrópicas (diosmina) – tentam melhorar a consistência dos plexos, utiliza por via oral por 2/3 meses.
Tratamento ambulatorial das doenças hemorroidárias
Intervenções não cirúrgicas: é feito associado ao tratamento clínico e na doença de 2ºgrau principalmente.
- Ligadura elástica (principal): aspira o mamilo hemorroidário e coloca um elástico que faz a necrose do local e cai, logo após ocorre a fibrose do local, fibrose que colabora para a sustentação da submucosa com a mucosa. Ajuda na causa e na consequência. Geralmente é um procedimento indolor, já que está acima da linha pectínea (inervação autonômica).
- Escleroterapia
- Coagulação infravermelha;
- Criocirurgia
OBS.: Drenagem: caso o paciente tenha uma trombose externa dolorosa podemos fazer um pique e drenar o coágulo. Feita na fase aguda do paciente de hemorroida externa, paciente com muita dor.
Tratamento cirúrgico da doença hemorroidária
Hemorroidectomia cirúrgica → feito em hemorroidas de 3º e 4º grau e trombose hemorroidária externa na fase crônica (lembrar que na aguda basta a drenagem). São dezenas de técnicas
Hemorroidectomia à Milligan Morgan
(técnica aberta): mais usada. Não fecha as bordas cirúrgicas, cicatrização por segunda intenção. Resseca o mamilo hemorroidário desde sua origem acima da linha pectínea retirando o segmento mucocutâneo até o nível da borda anal. Resseca, então, um segmento de pele ao nível da borda e mucosa até o nível da origem do mamilo hemorroidário, tendo cuidado de lembrar que no fundo tem o esfíncter (se lesar → incontinência). Tem que deixar uma ponte mucocutânea entre uma ressecção e outra, se não fecha o ânus - risco de estenose da borda e canal anal.
Hemorroidectomia à Fergunson
(técnica fechada). Igual a técnica de Milligan-Morgan, porém fecha as bordas cirurgicamente. Maior risco de infecção/abscesso → se está fechado, pode entrar fezes dentro da lesão, contribuindo para o risco de infecções.
Hemorroidectomia à PPH
(Procedimento para Prolapso Hemorroidário - Técnica de Longo): recente. Uso de grampeador cirúrgico. 3º e 4º grau, não se faz nas externas, pois não resseca pele, apenas mucosa interna. Só resseca a mucosa interna e faz grampeamento da região, não altera nada na borda. Não é tão realizada pelo alto custo do grampeador, convênios não autorizam
Hemorroidectomia à THD
(Desarterialização transanal): mais recente de todas. 3º e 4º grau, não se faz nas externas, pois não resseca pele, apenas mucosa. Técnica muito cara, pouco disponível. Não pode ser realizada se o paciente tiver algum comprometimento externo. Tem acoplado um dispositivo tipo doppler que capta o fluxo sanguíneo dos plexos, identifica a artéria nutridora da hemorroida, por meio de um anuscópio dá um ponto nela acima do coxim e desvasculariza o coxim.
Complicações pós operatórias da doença hemorroidária
- Estenose – é a mais temida;
- Retenção urinária temporária, devido a dilatação do plexo venoso durante o procedimento cirúrgico, que se não tratada pode levar ao bexigoma. Precisa esperar o paciente urinar espontaneamente para depois liberar para casa.
Qual a vantagem da técnica de hemorroidectomia aberta em relação a técnica que sutura ?
Deixando aberto, quando evacuar o paciente vai lavar, e como cicatriza de dentro para fora, é mais provável retirar essas fezes que podem entrar na lesão, diminuindo o risco de infecções.
