Cirúrgica VI - Coloproctologia (Neoplasias colorretais)

Question 1

Neoplasias Colorretais

Epidemiologia

Answer 1

• Está entre os tumores mais recorrentes gastrointestinais do adulto (homem: disputa com o estômago entre os mais incidentes do TGI).
• É mais frequente nas áreas desenvolvidas do Brasil (sudeste e sul), devido a caráter ambiental (populações mais velhas, tabaco, menor ingesta de fibra, maior ingesta de carne vermelha, álcool, obesidade), e ao caráter genético.

Question 2

Fatores de risco para neoplasias colorretais

Answer 2

• Dieta: pobre em fibra, rica em carne vermelha, rica em gordura.
• Doenças inflamatórias intestinais (em destaque para a RCUI → aumenta em cerca de 10x o risco, enquanto a doença de Chron aumenta em cerca de 3x).
• Pólipos: adenomatoso → precisam ser ressecados e acompanhados de perto.
• História familiar
• Tabagismo
• Obesidade
• Síndromes genéticas

Question 3

Síndromes genéticas associadas à neoplasia colorretal

PAF

HNPCC

Answer 3

• PAF = polipose adenomatosa familiar: doença autossômica dominante, mais de 100 pólipos em toda região colorretal, quase 100% de chance de neoplasia, acompanhamento desde os 10-12 anos. Os pacientes devem ser investigados precocemente e, se diagnosticados, submetidos a cirurgia de proctocolectomia total com bolsa íleo anal
• HNPCC = câncer colorretal hereditário não polipoide: autossômica dominante, que evolui da mucosa normal diretamente para adenocarcinoma (não vai ter os pólipos). Essa doença não vai se limitar ao intestino (em mulheres, por exemplo, podem predispor a CA de endométrio). Também vão precisar fazer proctocolectomia com bolsa ileoanal (mulheres fora da idade fértil, recomenda-se histerectomia total).

Question 4

Topografia da neoplasia colorretal

Answer 4

• Reto 45%: tipo mais frequente → adenocarcinoma.
• Sigmoide 25%,
• Cólon ascendente 18%
• Cólon transverso 9%
• Cólon descendente 5%

Importante: 70% das neoplasias estão na região de reto e sigmoide.

Question 5

Manifestações da neoplasia colorretal no cólon direito

Answer 5

• Dor abdominal: Intermitente, do tipo cólica, localizada em região periumbilical → dor visceral de origem embrionária do intestino médio.
• Anemia: Pequenos sangramentos pelo tumor que se misturam nas fezes → sangue oculto nas fezes. Vai ser um paciente com anemia crônica por perda.
• Massa palpável (o cólon direito é a parte de maior diâmetro, então para o paciente apresentar manifestações obstrutivas, o tumor já é volumoso e detectado no exame físico → isso não vai acontecer com frequência do cólon esquerdo e sigmoide, porque são porções mais estreitas e pequenos tumores já irão causar manifestações). Por isso, todo paciente que apresenta dor abdominal recorrente, principalmente a partir dos 50 anos, anemia e massa, devem ser investigados em relação a uma neoplasia colorretal por uma colonoscopia

Question 6

Manifestações da neoplasia colorretal no cólon esquerdo

Answer 6

Origem embriológica do intestino posterior. Os pacientes geralmente também referem dor em região hipogástrica, também intermitente de aspecto visceral. Geralmente não apresentam massa palpável, mas sim alteração recente do hábito intestinal. A alteração recente do hábito intestinal também vai ser indicação de colonoscopia.

Question 7

Manifestações da neoplasia colorretal no reto e sigmóide

Answer 7

O sigmoide é a região mais fina. Os sintomas serão puxo, tenesmo, sensação de evacuação incompleta, dor para evacuar, hematoquezia (mais fácil de ver), fezes finas (afilamento), pode ter dor em abdome inferior. → Pacientes com esses sintomas também precisam ser submetidos a colonoscopia de investigação

Question 8

Quando investigar neoplasia de cólon ?

Answer 8

Dor abdominal recorrente, diarreia ou prisão de ventre (alteração do hábito intestinal), gases, síndrome consumptiva, sangue nas fezes, cansaço, dor de cabeça, peso na barriga (empuxo, tenesmo), anemia.

Question 9

Quais são as vias de metástase na neoplasia colorretal?

Answer 9

• Linfática (principal via)
• Hematogênica (segunda mais importante)
• Contiguidade (órgãos vizinhos)
• Continuidade (pela parede do cólon)
• Implante (lesões sincrônicas)

Question 10

Tratamento cirúrgico na neoplasia colorretal

Answer 10

Uma vez diagnosticado, é preciso fazer um estadiamento para saber se a lesão está restrita ao cólon e reto ou se há disseminação à distância → isso vai diferenciar o tratamento entre paliativo e curativo. Esse estadiamento vai ser por TC de tórax, TC/RNM de abdome e pelve. Para tumores de reto, pode fazer US endorretal.

Question 11

Tratamento cirúrgico na Neoplasia de ceco/cólon ascendente:

Answer 11

Colectomia direita com linfadenectomia (10 cm do íleo, ceco, cólon ascendente e início do transverso) com anastomose íleo-colônica, do íleo com o transverso.

Seccionar os vasos: ileocecocolica, cólica direita, ramo direito da cólica média (artéria e veia, primeiramente amarra a veia para não soltar êmbolo tumoral). Se for paliativo, vai fazer a mesma colectomia direita, porém sem preocupações oncológicas.

Se não for possível, pode fazer estoma (colostomia ou ileostomia para saída das fezes).

Question 12

Tratamento cirúrgico na Neoplasia de cólon transverso:

Answer 12

Transversectomia com linfadenectomia – ressecção do transverso com anastomose do cólon direito com o esquerdo. Secciona: artéria e veia cólica média. Para paliativo, mesma cirurgia sem preocupações oncológicas ou realização e estoma próximo ao cólon direito.

Question 13

Tratamento cirúrgico na Neoplasia de cólon esquerdo:

Answer 13

Colectomia esquerda com anastomose cólon-colônica ou até mesmo cólon-retal se optar por uma colectomia alargada associado a linfadenectomia. Tradicional: resseca parte final do transverso e cólon esquerdo poupando sigmoide. Alargada: inclui sigmoide.

Secciona: artéria e veia mesentérica inferior. Para paliativo, mesma cirurgia sem preocupações oncológicas ou realização e estoma proximal.

Question 14

Tratamento cirúrgico na Neoplasia de sigmoide:

Answer 14

Sigmoidectomia, anastomose descendente-reto, com linfadenectomia e ligadura de veia e artéria mesentérica inferior.

Para paliativo, mesma cirurgia sem preocupações oncológicas ou realização e estoma proximal

Question 15

Tratamento cirúrgico na Neoplasia de reto superior (poupa a retirada do médio) / médio:

Answer 15

Retossigmoidectomia com anastomose cólon-retal (a anastomose vai ser com a porção que sobrou do reto), com linfadenectomia e ligadura da veia e artéria mesentérica inferior.

Para paliativo, mesma cirurgia sem preocupações oncológicas ou realização e estoma proximal.

Question 16

Tratamento cirúrgico na Neoplasia de reto inferior ou de canal anal:

Answer 16

É sabido que a drenagem do reto inferior é praticamente a mesma do canal anal, além do fato de que muitas vezes os tumores de reto inferior invadem o canal anal. Então, vai ser realizado amputação abdominoperineal do reto (Cirurgia de Miles). Ressecção do sigmoide, reto, canal anal e ânus → fecha o períneo do paciente, ele não vai ter ânus e é realizado uma colostomia definitiva de cólon descendente. Realiza ligadura de artéria e veia mesentérica inferior com linfadenectomia. Para paliativo, mesma cirurgia sem preocupações oncológicas.

Question 17

Tratamento complementar na neoplasia colorretal

Answer 17

• Radioterapia e quimioterapia neoadjuvante (antes de operar para diminuir o tumor, facilitar o procedimento cirúrgico, melhorar o prognóstico) – A radioterapia vai ser feita em tumores de reto, principalmente nos tumores de reto inferior.
• Radioterapia e quimioterapia adjuvante (pós-cirúrgico) – no tumor de reto, se apresentar linfadenectomia inadequada, linfonodo positivo (metastático), margens comprometidas positivas na biópsia. Lembrando que radioterapia é só em reto (se for cólon, quimioterapia).

OBS.: Radioterapia não faz no cólon.

Question 18

Rastreamento da neoplasia colorretal em pacientes assintomáticos

Answer 18

• Universal. Detectar lesões predisponentes no assintomático, quebrar evolução de doença benigna-maligna. Procurar lesões que a cura ainda é possível (benignas ou malignas iniciais).
• Sequência adenoma-adenocarcinoma no CA de reto (demora de 5 a 10 anos): displasia, adenoma I, adenoma II, adenoma III, câncer (principal motivo do rastreamento em assintomáticos).
• Exames:

1. Teste de sangue oculto nas fezes (anual ou de dois em dois anos). Se negativo repete em um ou dois anos, se positivo faz colonoscopia.
2. Retossigmoidoscopia (a cada 5 anos) – quase não faz mais;
3. Colonoscopia (a cada 10 anos) – o melhor.

Question 19

Quando faz o rastreamento da neoplasia colorretal ?

Answer 19

• Baixo risco: abaixo de 45 anos, sem doenças predisponentes e sem familiar de primeiro grau → Não precisa de rastreio.
• Moderado risco: acima de 45 anos, sem doenças predisponentes.
• Alto risco: colonoscopia (não faz só sangue oculto)

1. História familiar positiva (1º grau) - início aos 40 anos ou 10 anos antes do caso familiar, sempre a menor idade.
2. HNPCC: início aos 20 anos ou 10 anos antes do caso familiar, sempre a menor idade.
3. PAF: início aos 10-12 anos → se positivo, o tratamento cirúrgico já é precoce.
4. RCUI: fazer a cada 2 anos.

Além do rastreamento, a profilaxia primária é promover hábitos saudáveis (diminuir tabagismo, estimular atividade física, alimentação balanceada, ingesta de fibra, ingesta de água)